医院请示报告制度

医院请示报告制度为进一步规范医院内部行政管理、医疗业务管理及重大事项决策流程，明确各层级管理权限与责任边界，保障医院各项工作依法依规、高效有序推进，结合《党政机关公文处理工作条例》《医疗机构管理条例》《公立医院章程》及医院实际运营需求，制定本制度。一、制度适用范围与基本定义本制度适用于医院各临床医技科室、行政后勤职能部门、各院区管理机构、下属全资/控股分支机构及全体在岗工作人员，包括在编职工、合同制职工、劳务派遣人员、外包服务人员、进修实习人员及外聘专家等所有在院开展相关工作的人员。本制度所指请示，是指下级部门或个人就自身职权范围内无法决定、超出权限范畴或需要上级协调资源、给予政策指导的事项，按规定程序向上级管理层提出请求指示、批准的上行文书或口头报备行为，所有请示事项需获得明确批复后方可推进实施；所指报告，是指下级部门或个人按照规定要求，向上级管理层汇报工作、反映情况、提出意见建议、答复上级询问的上行文书或口头报备行为，报告事项无需上级批复，但需上级掌握相关情况并可根据报告内容作出工作部署。本制度是医院内部管理的核心基础性制度，所有部门及个人必须严格执行，不得以任何理由规避请示报告程序。二、请示报告基本原则（一）权责清晰原则各部门及个人需严格按照医院《各部门岗位职责说明书》《财务审批权限管理办法》《医疗技术管理办法》等制度明确的权限开展工作，属于自身职权范围内的事项不得推诿、不得上交矛盾，超出职权范围的事项必须按规定履行请示程序，严禁越权决策、严禁“先斩后奏”。（二）实事求是原则请示报告的内容必须客观真实、数据准确，不得隐瞒问题、夸大成绩、虚构情况，所有涉及的数据需注明来源，涉及的问题需说明具体原因，涉及的方案需列明可行性分析，不得提交内容空洞、信息不全的请示报告。（三）流程规范原则严格按照层级、时限、格式要求提交请示报告，正常情况下不得越级报送，不得迟报、漏报、瞒报；特殊紧急情况可先口头请示，事后需在规定时限内补报书面材料，完善审批流程。（四）保密合规原则涉及医疗安全、患者隐私、医院商业秘密、重大决策未公开事项、纪检监察线索的请示报告，严格按照医院《保密管理制度》执行，所有接触人员不得擅自扩散相关内容，涉密文件需按照涉密公文管理要求传递、保存、销毁。三、需请示的事项范畴（一）重大决策类1.涉及医院发展战略、中长期规划、年度工作计划、重大改革方案的制定或调整，超出部门职权范围需要院级层面审议的事项；涉及医院章程、核心管理制度、重要业务流程的制定、修订或废止，需要提交院党委会、院办公会审议的事项。2.涉及医院重大投资、大额资产购置、大额资金使用事项，具体包括：单笔支出超过10万元的设备购置、超过20万元的基建或装修项目、超过5万元的对外捐赠、超过50万元的对外投资、单笔超过3万元的预算外支出、所有资产处置（包括报废、转让、出租等）事项，无论金额大小均需履行请示程序。3.涉及医院机构设置、人员编制调整、中层及以上干部任免、重要岗位（财务、采购、基建、医保、设备管理等岗位）人员调动、年度人员招录计划、薪酬福利体系调整、职称评审方案制定、员工奖惩（单次奖励超过5000元或记过及以上处分）等人事管理重大事项。4.涉及医院与其他医疗机构、企业、事业单位、社会组织开展合作的事项，包括但不限于医联体建设、技术合作、科研合作、共建实验室、冠名合作、场地租赁、医保第三方合作、商业保险合作等所有对外合作事项。5.涉及医院收费项目新增或调整、医保支付政策落地调整、医疗服务价格变动等涉及民生利益的事项，需向上级物价、医保部门报批的，必须先履行院内请示程序。（二）医疗业务类1.拟开展的新技术、新项目、新疗法，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求属于限制类医疗技术的，或超出科室诊疗科目范围、需要调整科室业务权限的事项，需提交院医疗技术管理委员会审议的，必须履行事前请示程序。2.涉及重大公共卫生事件应急处置、突发3人及以上群体伤救治、甲类或按甲类管理的传染病疫情防控的资源调配、方案调整事项，超出科室处置权限的，需第一时间请示。3.涉及特殊患者救治，包括但不限于英烈、劳动模范、知名人士、涉外患者、涉恐涉暴涉稳患者、无主欠费且预计救治费用超过5万元的患者，需要院级层面协调资源或给予费用减免政策支持的，必须履行请示程序。4.拟邀请外院专家来院开展会诊、手术、讲学等活动，涉及费用支出、人员资质审核、医疗风险防控的，需经医务部门及分管院长审批；拟派遣本院专家外出参加非学术性诊疗活动的，必须提前向医务部门及分管院长请示。5.发生二级及以上医疗不良事件、医疗纠纷可能引发群体性事件或诉讼风险的，科室层面无法协调解决的，需第一时间向医务部门、医患沟通办公室及分管院长请示处置方案。（三）行政后勤类1.涉及医院院区改造、装修、基础设施建设、核心信息化系统升级改造等项目，超出部门审批权限的；涉及医院重大活动举办，包括但不限于国家级/省级学术会议、院庆活动、大型义诊活动、上级重要检查接待活动，需要协调3个及以上部门资源、涉及经费支出超过2万元的，必须履行请示程序。2.涉及医院安全生产隐患排查中发现的重大风险，包括消防隐患、危化品管理隐患、特种设备安全隐患、网络安全隐患等，需要院级层面协调资金、资源整改的，必须及时请示。3.涉及媒体采访、舆情应对事项，所有涉及医院的媒体采访需求、负面舆情线索均需第一时间向宣传部门及分管院长请示，严禁部门或个人擅自接受采访、发布相关言论；涉及信访举报事项的处置方案，需向纪检监察部门及分管院长请示。4.工作人员因公出国（境）、因公外出参加超过3天的省外培训或学术会议、请假超过7天的，需按规定履行层级请示程序。5.其他超出部门、个人职权范围，需要上级给予指示、批准的事项。四、需报告的事项范畴（一）常规工作报告1.各科室、各部门月度、季度、年度工作总结及下一期工作计划，按照医院规定的时限统一提交至院办公室；各业务条线的专项工作进展报告，包括医疗质量安全报告、财务运行分析报告、科研教学工作进展报告、医保基金使用情况报告、安全生产工作情况报告等，按照各职能部门规定的报送周期提交。2.党委会、院办公会、专题工作会议布置的工作任务，承办部门需按照会议要求的时限定期报告工作进展及完成情况，无明确时限要求的需每10天报送一次进展，直至工作完成。3.各临床科室核心医疗指标（床位使用率、平均住院日、三四级手术占比、病死率、患者满意度等）出现异常波动，超出正常阈值20%以上的，需在24小时内向医务部门及分管院长报告。（二）专项情况报告1.发生的所有医疗不良事件、医疗纠纷、患者投诉，无论等级均需按照《医疗不良事件上报制度》要求报告，一级医疗不良事件（造成患者死亡或重度伤残）需1小时内上报，二级医疗不良事件（造成患者中度伤残或器官组织严重损伤）需2小时内上报，三、四级医疗不良事件需24小时内上报，不得迟报瞒报。2.发生的所有安全生产事件，包括消防事故、特种设备故障、核心信息系统宕机超过1小时、危化品泄露、人员工伤事件等，需第一时间向后勤管理部门、保卫部门及分管院长报告；发生重大网络安全事件、数据泄露事件的，需同时向信息管理部门及上级网信部门报告。3.发现的重大公共卫生事件线索、甲类/按甲类管理的传染病疫情线索、3例及以上聚集性食源性疾病发病线索，需第一时间向公共卫生部门及分管院长报告，经核实后按要求上报属地疾控部门。4.发现科室或个人存在套取医保基金、收受红包回扣、违规收费等违法违规线索的，需第一时间向医保部门、纪检监察部门报告；涉及医院的舆情线索、信访举报线索，需第一时间向宣传部门、纪检监察部门报告。5.上级部门、监管单位来院检查、督导、调研的情况，以及上级部门下发的重要政策文件、工作要求、通报批评等，承办部门需在24小时内将相关情况报告分管院长及主要领导。（三）个人事项报告1.医院中层及以上干部、重要岗位工作人员需按照《事业单位工作人员个人有关事项报告规定》及医院要求，每年1月集中报告个人财产、家属从业情况、兼职情况、出入境情况等有关事项，发生重大变动的需在15天内即时报告。2.全体工作人员若发生可能影响正常履职的情况，包括但不限于重大疾病、违法违规被调查、涉诉涉访、受到重大行政处罚等，需第一时间向部门负责人及人事部门报告。3.工作人员在工作中获得的省部级及以上荣誉、取得的重大科研成果（发表SCI影响因子10分以上论文、获得国家级科研项目立项、获得发明专利授权等），需及时向部门负责人及科教部门、人事部门报告。五、层级管理与权限划分1.普通工作人员向所在科室/部门负责人请示报告；科室/部门负责人向分管院长请示报告；分管院长向院长、党委书记请示报告；医院整体向上级主管部门（卫生健康委、医保局、财政局等）的请示报告，由院办公室统一牵头办理，经院党委会或院办公会审议通过后，由主要负责人签发后报送。2.正常情况下严禁越级请示报告，仅在发生以下特殊紧急情况时可越级请示，事后需第一时间向直接上级补报情况：发生重大突发公共卫生事件、重大医疗安全事件、重大安全生产事件，直接上级无法取得联系的；发现直接上级存在严重违法违规、失职渎职行为，可能给医院造成重大损失的；其他特殊紧急情况，不越级请示可能造成严重后果的。3.请示报告实行“谁主管谁负责、谁办理谁负责”的原则，事项承办部门主要负责人为请示报告的第一责任人，对请示报告内容的真实性、准确性、及时性负责；个人事项报告的报告人为第一责任人，对报告内容的真实性负责。六、办理流程与格式规范（一）书面请示办理流程1.提交申请：承办部门需填写医院统一制式的《请示报告单》，明确请示事项的背景、具体内容、可行性分析、预期效果、涉及的资金或资源需求、备选方案等内容，由部门负责人签字确认后，提交至对应职能管理部门初审；若涉及多个部门职责的，需先征求相关部门意见，相关部门负责人签字确认后再提交。涉及科研项目的请示先报科教处初审，涉及医保事项的请示先报医保办初审，涉及人事事项的请示先报人事处初审，涉及财务支出的请示先报财务处初审。2.初审：职能管理部门收到请示后，需在3个工作日内完成初审，重点核查请示事项是否符合国家相关法律法规、医院规章制度，是否符合医院发展规划，是否在预算范围内，提出明确的初审意见，对不符合要求的请示需退回承办部门并说明理由。3.层级审批：初审通过的请示，按照审批权限提交至分管院长、院长、党委书记审批，或提交院办公会、党委会集体审议；审批人需在2个工作日内给出明确的审批意见，对需要补充材料的，一次性告知承办部门补充相关内容。通过医院OA系统提交的电子请示，各审批节点超时未办理的，系统自动发送提醒，超过3个工作日未办理的视为默认同意，由此产生的责任由审批人承担。4.反馈办理结果：院办公室或相关职能部门需在审批完成后1个工作日内，将审批结果反馈至承办部门，承办部门按照审批意见推进相关工作；若审批未通过，需将未通过的理由明确告知承办部门。（二）口头请示办理流程1.对于简单事项、紧急事项可先行口头请示，口头请示需明确说明请示事项的具体内容、紧急程度、需要上级协调的需求等，做好相关记录。2.上级接到口头请示后，需当场给出明确的答复意见，若无法当场答复的，需明确答复时限，原则上不超过24小时。3.口头请示完成后，承办部门需在2个工作日内补报书面请示材料，完善审批流程，留存档案。（三）报告办理流程1.常规报告按照医院规定的时限、格式要求提交至对应职能部门，职能部门需在收到报告后3个工作日内完成梳理汇总，提交至分管院领导；需向院领导班子集体通报的，在最近一次院办公会上通报。2.紧急专项报告需第一时间提交，相关院领导接到报告后需立即给出处置指示，相关部门按照指示推进处置工作，处置过程中每2小时报送一次进展，直至事件处置完成。3.个人事项报告按照人事部门、纪检监察部门规定的流程提交，相关部门按照规定做好保密及核查工作，核查发现报告不实的，按规定予以处理。（四）格式规范要求书面请示需一事一请，不得在同一份请示中提交多个互不关联的事项；报告内容需条理清晰、数据准确、表述客观，不得夹带请示事项；所有书面请示报告需加盖部门公章或由负责人签字，电子版本需按照医院电子公文管理要求提交，确保全程可追溯。七、督办与考核机制1.院办公室为全院请示报告制度落实的牵头督办部门，各职能部门负责本条线请示报告事项的督办工作；对已审批的请示事项，督办部门需建立工作台账，定期跟踪工作进展，督促承办部门按照时限完成相关工作，对推进滞后的及时发出预警，重大事项实行销号管理，完成一项销号一项。2.请示报告制度落实情况纳入各部门年度绩效考核指标体系，占绩效考核权重的10%，与部门绩效奖金分配、部门负责人评优评先直接挂钩；对个人事项报告落实情况纳入个人年度考核、职称评审、岗位晋升的考核内容，存在瞒报漏报情况的，当年年度考核不得评为优秀等次，3年内不得参与职称评审与岗位晋升。3.院办公室每季度对全院请示报告办理情况进行梳理汇总，对办理及时、流程规范、成效显著的部门予以通报表扬，对迟报、漏报、瞒报的部门予以通报批评，通报结果直接计入部门绩效考核。八、责任追究细则有下列情形之一的，视情节轻重给予通报批评、扣罚1-12个月绩效奖金、岗位调整、党纪政务处分等处理，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理：1.应当请示的事项未履行请示程序，擅自作出决策，给医院造成1万元以上经济损失、名誉损失或不良社会影响的；2.迟报、漏报、瞒报重要事项，包括医疗不良事件、安全生产事件、舆情事件、公共卫生事件线索等，导致事态扩大、造成严重后果的；3.请示报告内容弄虚作假、隐瞒真实情况，误导上级决策，给医院造成损失的；4.违反保密规定，