医院关于开展违规收费自查自纠的报告总结

医院关于开展违规收费自查自纠的报告总结为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及XX省卫生健康委、省医保局《关于开展全省医疗机构违规收费专项整治工作的通知》要求，我院于202X年X月X日至X月X日，组织医保科、财务科、医务科、护理部、审计科、纪检监察室等多部门联动，在全院27个临床医技科室、3个收费窗口、2个对外合作诊疗项目范围内开展拉网式违规收费自查自纠工作，累计排查202X年1月至X月门诊就诊病例12469份、住院病例3897份，梳理收费条目42.73万条，涉及收费总金额1.27亿元，经逐笔核实，累计排查出违规收费问题12类47项，涉及违规金额128.76万元，目前已完成立行立改39项，清退全部违规资金，剩余8项长期性整改事项已明确责任主体和整改时限，现将具体情况总结如下：一、自查自纠工作组织实施情况（一）强化组织保障我院第一时间成立以院长为组长，分管医疗、医保、财务工作的副院长为副组长，各职能科室负责人、临床科室主任为成员的专项工作领导小组，下设办公室在医保科，负责自查自纠工作的统筹协调、问题梳理、整改跟踪等工作。结合我院实际制定《XX医院违规收费自查自纠工作实施方案》，明确自查范围覆盖所有临床诊疗、收费结算、外包合作环节，自查内容包含医疗服务项目收费、耗材收费、检验检查收费、医保结算、明码标价等全维度，细化各阶段时间节点、责任分工，确保工作不留死角、责任落实到人。（二）细化阶段安排本次自查自纠共分为三个阶段推进：第一阶段为动员部署阶段（X月X日至X月X日），组织召开全院职工动员大会，传达上级部门专项整治工作要求，解读医疗服务收费标准、医保目录报销规则、违规收费惩处条例等内容，发放《医疗服务收费政策汇编》260份，覆盖所有临床医护人员、收费人员、行政管理人员，与各科室签订《合规收费承诺书》27份，明确科室主任为科室收费合规第一责任人，要求所有科室提高思想认识，主动排查自身存在的收费问题。第二阶段为全面自查阶段（X月X日至X月X日），采取“科室自查+交叉互查+专项抽查”三级排查模式，首先由各科室对近6个月的所有收费条目进行逐笔核对，重点排查是否存在重复收费、分解收费、超标准收费、串换项目收费等问题，形成科室自查报告上报专项工作办公室；随后组织内科系统、外科系统、医技系统开展交叉互查，各系统抽调2名熟悉收费政策的人员组成交叉检查组，对其他系统的收费情况进行抽查，抽查比例不低于30%；最后由专项工作办公室组织医保、财务、审计人员开展专项抽查，重点排查高值耗材、检验检查、康复理疗、口腔诊疗、外包合作项目等违规收费高发领域，抽查比例不低于50%，同时畅通患者投诉举报渠道，在门诊大厅、住院部、各科室护士站公示举报电话、邮箱、意见箱，鼓励患者反映收费问题，累计收到患者反馈收费相关问题12条，全部纳入自查范围逐一核实。第三阶段为问题梳理核实阶段（X月X日至X月X日），专项工作办公室对所有排查出的问题进行分类整理，建立问题台账，安排专人对每一条问题进行逐笔核实，调取患者病例、收费凭证、耗材使用记录等资料，与收费标准、医保目录进行比对，排除因系统操作失误、工作人员疏忽导致的误判问题，最终确定真实存在的违规收费问题47项，涉及患者1246人、医保基金56.42万元，所有问题均明确了责任科室、责任人、违规金额、问题性质。二、自查发现的主要违规收费问题（一）医疗服务项目收费不规范此类问题共19项，涉及违规金额42.38万元，占总违规金额的32.92%。具体包括：一是重复收费，部分科室对收费项目包含的服务内容不熟悉，对同时开展的互斥项目重复收费，如重症监护病房患者已收取包含基础护理内容的“重症监护费”，又额外收取“普通护理费”，涉及此类问题的患者共48人，违规金额3.42万元；静脉采血项目已包含一次性采血针、注射器等耗材费用，部分科室额外单独收取注射器费用，涉及患者726人，违规金额1.27万元；手术项目已包含术中常规监护、消毒等内容，部分科室额外收取“心电监护费”“皮肤消毒费”，涉及患者124人，违规金额8.63万元。二是分解收费，部分科室将同一医疗服务项目拆分为多个独立项目分别收费，提高收费总额，如“腹腔镜胆囊切除术”项目已包含腹腔镜使用、腹腔探查、胆囊切除等全部操作内容，某外科科室将该项目拆分为“腹腔镜使用费”“腹腔探查术”“胆囊切除术”3个项目分别收费，涉及患者32人，违规金额18.24万元；“全身麻醉”项目已包含气管插管、麻醉监护等内容，某麻醉科将其拆分为“气管插管费”“麻醉监护费”“全身麻醉费”3个项目收费，涉及患者68人，违规金额10.82万元。三是超标准收费，部分科室未严格按照物价部门核定的收费标准收费，擅自提高收费标准，如普通三人间床位费核定标准为35元/天，部分科室按照双人间50元/天的标准收取，涉及患者126人，违规金额2.37万元；中医“艾灸疗法”项目核定最多可收取3个部位的费用，部分科室对同一患者最多收取5个部位的费用，涉及患者89人，违规金额1.79万元。（二）医用耗材收费不规范此类问题共12项，涉及违规金额48.65万元，占总违规金额的37.78%。具体包括：一是串换耗材收费，部分科室高值耗材使用与收费不匹配，存在串换国产、进口耗材收费的问题，如某骨科科室为患者使用国产钢板，收费时按照进口钢板的标准申报，涉及患者12人，违规金额27.42万元；某口腔科为患者使用国产烤瓷牙，收费时按照进口烤瓷牙的标准收取，涉及患者34人，违规金额12.63万元。二是耗材加价不符合规定，按照物价部门要求，公立医院医用耗材加价率不得超过8%，部分低值耗材如一次性输液器、留置针等加价率达到15%，涉及患者1247人，违规金额4.26万元。三是耗材重复收费，部分耗材已包含在医疗服务项目成本中，科室额外单独收取耗材费用，如一次性输液器已包含在“静脉输液费”中，部分科室额外收取输液器费用，涉及患者826人，违规金额2.17万元；一次性口腔器械盒已包含在“口腔检查费”中，部分科室额外收取器械盒费用，涉及患者423人，违规金额2.17万元。四是耗材溯源管理不规范，部分高值耗材未按照要求扫码入库、溯源管理，存在耗材使用记录与收费记录不匹配的问题，涉及耗材12批次，违规金额2.13万元。（三）检验检查项目收费不规范此类问题共9项，涉及违规金额22.47万元，占总违规金额的17.45%。具体包括：一是搭车检查收费，部分科室在患者不知情的情况下，额外增加检验检查项目并收费，如某体检中心为进行常规入职体检的患者，私自增加肿瘤标志物检查项目并收费，涉及患者126人，违规金额6.34万元；某内科为上呼吸道感染患者额外开展免疫功能检查并收费，涉及患者87人，违规金额3.26万元。二是重复检查收费，未落实同级医疗机构检查结果互认规定，对患者近期内在本院或其他同级医疗机构已做过的检验检查项目，重复开具并收费，如某外科对患者3天内在本院已做过的胸部CT检查，入院时再次开具相同检查并收费，涉及患者42人，违规金额2.17万元；某妇产科对患者一周内在外院已做过的血常规、肝功能检查，再次开具并收费，涉及患者68人，违规金额1.24万元。三是组合项目拆分收费，将检验检查组合项目拆分为多个单项分别收费，提高收费总额，如“肝功能五项”组合收费标准为85元，部分科室拆分为5个单项分别收费，总金额达到95元，涉及患者326人，违规金额3.26万元；“血常规五分类”组合收费标准为18元，部分科室拆分为多个单项收费，总金额达到22元，涉及患者724人，违规金额2.89万元。（四）医保结算及窗口收费不规范此类问题共5项，涉及违规金额12.16万元，占总违规金额的9.45%。具体包括：一是医保项目匹配错误，部分收费人员将医保甲类项目串换为乙类项目申报，提高患者自付比例，如将“血常规”“胸部CT”等甲类项目匹配为乙类项目，涉及患者426人，导致患者多承担自付金额3.24万元；将部分医保不予报销的自费项目串换为医保报销项目申报，涉及金额5.26万元，已全部退还给医保基金。二是押金收取不规范，住院押金收取标准为预估住院费用的30%，部分收费窗口擅自提高押金收取比例，最高达到预估费用的50%，涉及患者124人，多收押金金额32.47万元，已全部退还给患者。三是退费流程不规范，部分退费操作未经过患者签字确认、科室主任审核、医保科复核，存在违规退费的风险，涉及退费12笔，金额1.66万元，已全部补全审核流程。（五）外包合作项目收费不规范此类问题共2项，涉及违规金额3.1万元，占总违规金额的2.4%。具体包括：一是与第三方合作的医学检验项目收费标准高于本院同类型项目20%，涉及患者86人，多收金额1.7万元，已全部退还给患者；二是合作的医疗美容项目未明码标价，收费前未告知患者具体收费标准，涉及患者24人，多收金额1.4万元，已全部退还给患者。三、问题产生的根源性原因分析（一）思想认识存在偏差部分科室主任及医护人员存在“重诊疗、轻收费”的错误观念，认为只要医疗质量达标，收费方面的小问题无关紧要，对收费政策、医保规则学习不主动、不深入，部分科室甚至存在“以费养科”的错误导向，将科室收入与医护人员绩效直接挂钩，导致部分医护人员为了提高科室收入，故意多收费、乱收费。（二）制度流程存在漏洞未建立完善的收费项目准入审核机制，部分新开展的医疗服务项目未经过医保科、财务科的收费标准审核就直接上线收费；未建立高值耗材全流程溯源管理机制，耗材入库、使用、收费各环节未实现数据互联互通，容易出现串换耗材、账实不符的问题；未建立收费日常复核机制，每天的收费条目仅由收费人员自行核对，没有专人进行二次复核，难以及时发现违规收费问题。（三）培训考核力度不足近一年来我院仅组织过2次收费政策相关培训，且培训内容针对性不强、覆盖范围不全，部分新入职医护人员、收费人员未接受过系统的收费政策培训，对收费项目包含的服务内容、耗材范围、医保报销规则不熟悉，容易出现操作失误导致的违规收费问题；绩效考核体系中收费合规性占比仅为1%，难以对科室和医护人员形成有效约束，违规收费的成本远低于违规获取的收益，导致部分科室屡查屡犯。（四）监督检查存在短板日常收费监督仅采取季度抽查的方式，抽查比例仅为5%，难以覆盖所有收费条目，对高值耗材、检验检查、外包项目等重点领域的专项监督频次不足，发现问题之后的惩处力度较弱，此前发现的违规收费问题仅要求科室退还有关费用，未对责任科室和责任人进行追责问责，导致部分科室存在侥幸心理。四、已完成整改工作举措及成效针对自查发现的问题，我院坚持立行立改、边查边改，目前已完成39项短期可整改问题的整改工作，具体举措如下：（一）全额清退违规资金对核实的128.76万元违规收费金额，按照“应退尽退”的原则，逐一联系涉及的1246名患者，将多收的72.34万元全部退还给患者本人，所有退费均有患者签字确认的凭证；将涉及套取的医保基金56.42万元全部退还给医保经办机构，主动向医保部门报备违规问题及整改情况，争取从轻处理。（二）堵塞收费系统漏洞对收费系统进行全面优化升级，设置互斥项目收费提醒功能，对“重症监护费”与“普通护理费”、“手术费”与“术中监护费”等互斥项目，只要开具其中一项，系统自动锁定另一项，无法重复收费；设置检验检查结果互认提醒功能，对患者30天内在本院或同级医疗机构已做过的检验检查项目，医生开具时系统自动弹出提醒，确需复查的必须填写复查理由才能开具收费；设置收费标准上限提醒功能，所有收费项目均按照物价部门核定的标准录入系统，无法擅自提高收费标准。（三）规范耗材收费管理对所有高值耗材全部实现扫码溯源管理，入库时录入耗材的生产厂家、规格型号、价格、溯源码等信息，使用时必须在病例中记录耗材使用情况，收费时必须录入对应耗材的溯源码，没有溯源码的耗材无法完成收费操作，确保耗材使用与收费一一对应；对所有医用耗材的加价率进行全面调整，严格控制在8%以内，对已包含在医疗服务项目中的耗材，全部从收费系统中删除，不允许单独收费。（四）规范窗口及外包项目收费对所有收费项目的医保目录匹配情况进行全面梳理，逐一核对甲类、乙类、自费项目的匹配情况，目前所有项目的匹配准确率达到100%；对住院押金收取标准进行统一规范，严格按照预估费用的30%收取，多收的押金已全部退还给患者；对外包合作的检验项目收费标准进行调整，与本院同类型项目保持一致，所有外包项目的收费标准全部在门诊大厅公示，收费前必须征得患者同意并签字确认。（五）严肃追责问责对存在违规收费问题的6个责任科室、12名责任人进行全院通报批评，扣除责任科室当月绩效的10%，扣除责任人当月绩效的20%，对问题较为严重的2名科室主任进行诫勉谈话，要求所有责任科室提交书面整改报告，深刻剖析问题原因，作出合规收费承诺。五、长效机制建设及下一步工作安排为巩固整改成效，避免问题反弹，我院制定了8项长效整改措施，明确了整改时限和责任主体，确保收费管理规范化、常态化。（一）完善责任体系明确院长为全院收费合规第一责任人，分管副院长为直接责任人，各科室主任为科室收费合规第一责任人，每个科室设置1名专职收费合规管理员，负责科室日常收费的核对、政策宣传、问题上报等工作，与各科室、各岗位人员逐级签订《合规收费责任书》，将收费合规责任落实到具体人。（二）健全管理制度制定《医疗服务项目收费审核管理办法》，所有新开展的医疗服务项目必须经过医务科审核诊疗合规性、医保科审核医保准入资格、财务科审核收费标准，三个部门共同签字确认后才能上线收费；制定《高值耗材溯源管理办法》，明确耗材入库、使用、收费各环节的管理要求，实现全流程可追溯；制定《收费复核及退费管理办法》，每天的收费条目由科室收费管理员核对后，再由医保科安排专人进行二次复核，退费必须经过患者签字、科室主任审核、医保科复核三个流程才能办理，堵塞流程漏洞。（三）强化培训考核每月组织1次收费政策专题培训，覆盖所有医护人员、收费人员、行政管理人员，培训内容包括医保政策、收费标准、违规案例警示等，每次培训后组织闭卷考试，考试不合格的人员暂停上岗，补考合格后才能重新上岗；新入职人员必须经过收费政策培训考试合格后才能办理入职手续。优化绩效考核体系，将收费合规性的占比提高到20%，一旦出现违规收费问题，扣除科室和相关责任人的相应绩效，情节严重的暂停执业资格，移交纪检监察或相关部门处理。（四）加强日常监督医保科、审计科每月开展1次收费专项检查，抽查比例不低于20%的门诊病例和住院病例，每季度开展1次全覆盖检查，重点检查高值耗材、检验检查、康复理疗、外包项目等重点领域，建立问题台账，实行“销号管理”，发现一个整改一个，整改不到位的不放过；每年引入第三方审计机构对全