企业ESG管理体系 不符合、纠正与预防措施控制程序

第6.19节PRO-019不符合、纠正与预防措施控制程序使用说明：本文件整理了企业不符合项管理与纠正预防措施的通用程序参考，包含管理流程、分析工具、实施提示及配套表单模板，供相关人员参考使用。第1条目的

规范ESG管理体系运行中出现的不符合项的识别、处置、原因分析及纠正与预防措施的制定、实施和验证过程，消除不符合项产生的原因，防止再次发生或潜在发生，确保体系持续改进。第2条范围

适用于ESG管理体系运行中出现的所有不符合项，包括来自内部审核、外部审核、合规性评价、绩效监测、日常反馈、现场检查、管理评审等渠道发现的不符合项。第3条职责参考

第3.1款责任部门：对不符合项进行处置，分析根本原因，制定并实施纠正与预防措施，提交相关记录。

第3.2款ESG推进组：不符合项的登记、分类、跟踪、验证，汇总处理情况，建立《不符合项台账》。

第3.3款管理者代表：批准重大不符合项的纠正与预防措施，审批不符合项关闭。

第3.4款发现部门：不符合项的初步识别、报告，提供相关证据，配合原因分析。第4条工作程序第4.1款不符合项识别与处置第4.1.1项发现部门应在发现不符合项后及时向ESG推进组报告，提交《不符合项报告》，说明不符合项的具体事实、发生地点、涉及的体系条款、证据来源及严重程度初步判定。报告内容应客观描述事实，避免主观判断。第4.1.2项ESG推进组在收到报告后应及时进行登记和分类。不符合项按严重程度分为以下两类：（1）严重不符合项：指体系运行存在系统性缺陷、严重违反法律法规或企业ESG方针目标、可能导致重大环境影响或安全事故、或多次重复发生的不符合项。例如：同一类型问题在半年内发生3次以上、污染物排放超过许可限值、特种设备超期未检仍在使用、关键安全装置失效等。（2）一般不符合项：指个别流程执行不到位、记录填写不规范、偶然发生的不符合项，对体系运行影响较小，未造成严重后果。例如：个别巡检记录漏填、培训签到表未归档、标识牌脱落等。第4.1.3项对严重不符合项，ESG推进组应立即向管理者代表及总经理报告。责任部门应采取紧急处置措施（停止违规行为、控制事态扩大、减轻影响），防止造成进一步损失或风险扩散。例如：立即停用存在安全隐患的设备并挂牌警示、对泄漏区域进行隔离和清理等。第4.1.4项ESG推进组应对《不符合项报告》进行审核，确认不符合项的真实性和准确性。审核通过后，明确责任部门（如涉及多个部门，应明确主责部门和配合部门），下达《不符合项处理通知单》。第4.2款根本原因分析第4.2.1项责任部门在接到《不符合项处理通知单》后，应在5个工作日内组织相关岗位进行分析。分析方法可根据实际情况选用以下工具：（1）5Why分析法：通过连续追问“为什么”，从表面现象逐步深入，直至找到问题的根本原因。一般追问3至5个“为什么”即可触及根本。示例：“为什么巡检记录漏填？→因为巡检人员忘记带记录表。→为什么忘记带？→因为记录表存放在办公室而非现场。→为什么存放在办公室？→因为没有设置现场存放点。→根本原因：缺乏现场记录存放管理要求。”（2）鱼骨图（因果分析图）：从人员、设备、材料、方法、环境、检测六个维度系统分析可能导致问题的原因，适用于复杂问题的全面分析。分析时可采用头脑风暴方式，由参与分析的人员从各自专业角度提出可能的原因，再逐一筛选和验证。（3）头脑风暴法：组织相关岗位集中讨论，鼓励自由提出各种可能原因，不做即时评判，待收集所有意见后再进行归类、筛选和验证，找出最可能的根本原因。第4.2.2项根本原因分析应全面考虑以下因素，避免将问题简单归因于“操作失误”或“意识不足”：（1）岗位能力因素：是否因培训不足或不充分导致技能欠缺？是否因岗位变动导致经验不足？是否存在操作标准不明确导致的理解偏差？（2）设备因素：设备是否存在老化、维护不当或精度不足？是否缺乏必要的安全设施或检测装置？设备选型是否与工艺要求匹配？（3）材料因素：材料质量是否合格？规格型号是否匹配？环保性能是否达标？是否存在因供应商变更导致的材料差异？（4）方法因素：制度是否完善可操作？流程是否合理无冲突？标准是否明确无歧义？作业指导书是否存在缺失或不清晰的情况？（5）环境因素：作业环境是否存在影响操作的恶劣条件（如照明不足、通风不良、高温潮湿）？外部环境变化（如法规更新）是否未及时响应？（6）检测因素：检测方法是否科学适用？计量器具是否按期校准且在有效期内？是否按要求开展了必要的检测？第4.2.3项责任部门应填写《根本原因分析报告》，明确根本原因及分析过程，报ESG推进组审核。ESG推进组应对分析结果的逻辑合理性进行审核，如发现原因分析停留在表面而未触及根本，应退回责任部门重新分析。第4.3款纠正与预防措施制定第4.3.1项责任部门应针对根本原因制定《纠正与预防措施计划》，包含两类措施：（1）纠正措施：针对已发生的不符合项，制定消除其原因的措施，防止同类问题再次发生。例如：针对“危化品储存区未设置防爆照明”，纠正措施为“10日内完成防爆照明设施采购安装，组织相关岗位开展危化品储存安全培训”。（2）预防措施：针对潜在的不符合项（即尚未发生但通过趋势分析、风险评估识别出的可能发生的问题），制定消除其原因的措施，防止问题发生。例如：在纠正危化品储存区的防爆照明问题后，对其他危化品储存区域开展排查，如发现同类隐患一并整改，此即为预防措施。第4.3.2项纠正与预防措施应满足以下要求：（1）针对性：每项措施应针对已确认的根本原因，而非仅处理表面现象。例如：根本原因为“培训不到位”，措施应包含具体的培训内容、培训对象、培训方式及考核要求，而非仅写“加强培训”。（2）可操作性：每项措施应明确具体做法，避免笼统表述。例如：不应写“完善制度”，而应写“修订《XX管理办法》，在第X条中增加XX内容”。（3）可验证性：每项措施应设定明确的完成标准和验证方法，确保措施完成后能客观判断是否达到预期效果。例如：“安装3盏防爆灯，经安全管理部验收合格”比“完成防爆照明改造”更具可验证性。（4）时限明确：每项措施应设定合理的完成时限。严重不符合项的纠正措施原则上应在30天内完成，一般不符合项原则上应在15天内完成。如需延长时限，应说明原因并经管理者代表批准。第4.3.3项《纠正与预防措施计划》经部门负责人审核后报ESG推进组。重大不符合项的纠正与预防措施需经管理者代表批准后方可实施。第4.4款纠正与预防措施实施第4.4.1项责任部门应按《纠正与预防措施计划》的要求组织实施，确保各项措施在规定时限内完成。实施过程中如发现原计划存在不完善之处，可补充和调整措施，但调整内容应报ESG推进组备案。第4.4.2项实施过程中应及时记录措施的落实情况，收集并保存相关证据，包括但不限于：培训记录（签到表、培训课件、考核试卷）、设备采购合同及验收报告、制度修订文件（修订前后对比）、现场整改前后照片、检测或检验报告等。上述证据应作为后续验证的依据。第4.4.3项如实施过程中遇到困难或需调整措施，如因设备采购周期较长导致无法在计划时限内完成，责任部门应及时向ESG推进组报告，说明原因并提出调整建议，经管理者代表批准后可调整计划。第4.5款措施验证与效果评价第4.5.1项纠正与预防措施完成后，责任部门应填写《纠正与预防措施实施报告》，连同相关证据一并提交ESG推进组。第4.5.2项ESG推进组应在收到报告后5个工作日内组织验证。验证内容应包括以下三个方面：（1）完成性验证：核实各项措施是否按计划全部完成。对照措施清单逐项核对，确认每项措施都有对应的完成证据。（2）有效性验证：评估措施是否有效消除了不符合项的根本原因。验证方法可包括：现场复查整改效果、查阅修订后的制度文件、抽查相关岗位对整改后要求的掌握情况、观察一段时间内同类问题是否再次发生等。（3）预防性验证：排查同类问题是否在其他部门或区域存在。如有，应一并纳入整改范围，防止“头痛医头、脚痛医脚”。此项验证对预防措施尤为重要。第4.5.3项验证结果处理：（1）验证合格：不符合项正式关闭。ESG推进组填写《纠正与预防措施验证记录》，更新《不符合项台账》，并将有效的纠正与预防措施纳入ESG管理体系文件（如修订制度、优化流程、更新作业指导书），实现体系持续改进。（2）验证不合格：不符合项不予关闭。ESG推进组将验证结果反馈责任部门，说明验证不合格的原因。责任部门应重新进行根本原因分析，重新制定措施并实施，直至验证合格。若同一不符合项连续两次验证不合格，应升级至管理者代表协调解决。第4.5.4项ESG推进组应每季度汇总不符合项处理情况，编制《不符合项汇总分析报告》。报告应分析不符合项的分布趋势（如集中在哪个部门、哪个过程或哪个类型）、根本原因分布规律（如人员培训不足占比最高、设备老化占比次之），为管理评审提供数据支撑。第5条相关文件

5.1《风险与机遇识别、评价和控制程序》

5.2《内部审核控制程序》

5.3《管理评审控制程序》

5.4《文件与记录控制程序》第6条配套记录参考

6.1《不符合项报告》

6.2《不符合项处理通知单》

6.3《根本原因分析报告》

6.4《纠正与预防措施计划》

6.5《纠正与预防措施实施报告》

6.6《纠正与预防措施验证记录》

6.7《不符合项台账》

6.8《不符合项汇总分析报告》

6.9《重大不符合项紧急处置记录》第7条实施提示7.1根本原因分析的深度决定了纠正措施的有效性。建议避免浅尝辄止，当第一个“为什么”的答案出现时，应继续追问，直到触及制度层面或管理层面的原因，而非停留在“人为失误”层面。一般而言，根本原因应是制度、流程、工具或培训等管理因素，而非单纯的个人原因。7.25Why分析法示例模板：问题→为什么？（第一层）→为什么？（第二层）→为什么？（第三层）→为什么？（第四层）→为什么？（第五层）→确认根本原因→制定纠正措施。使用此模板可帮助分析人员按步骤深入，避免遗漏关键环节。7.3纠正措施与预防措施的区别：纠正措施针对“已发生”的问题，目的是“不再发生”；预防措施针对“潜在”的问题，目的是“防止发生”。在实际工作中，一份完整的纠正与预防措施计划通常以纠正措施为主，在排查同类问题时延伸出预防措施。7.4建议ESG推进组建立不符合项的“回头看”机制：在不符合项关闭后3至6个月内，对已关闭的严重不符合项进行抽查复查，验证纠正措施的持续有效性，防止问题反弹。7.5对重复发生的不符合项（同一类型问题在一年内发生3次以上），应启动专项改进项目，由ESG推进组组织跨部门分析，深入查找系统性原因，制定综合性改进方案。第8条附：核心表单模板PRO-019-01不符合项报告不符合项编号__________发现日期____年____月____日发现渠道__________发生地点__________涉及条款__________严重程度□严重□一般不符合项描述__________证据来源__________发现岗位：__________审核岗位：__________日期：__________PRO-019-02纠正与预防措施计划及验证记录不符合项编号__________责任部门__________责任岗位__________根本原因__________措施类型序号具体措施计划完成时限实际完成日期实施证据纠正措施1____________________