中国高血压防治指南2024

中国高血压防治指南2024修订版核心解读基于最新循证医学证据的分级分期分型防治策略2024年7月·指南解读全文核心板块概览诊断评估血压测量规范、定义分级,心血管风险分层流行现状我国患病率27.5%,知晓率/治疗率/控制率现状联合用药联合策略、单片复方制剂、新型降压药物治疗策略降压目标、生活方式干预六大类降压药物长期管理基层管理流程、急症处理、互联网+管理特殊人群合并糖尿病/冠心病/CKD、老年高血压管理20年四版迭代:持续进化的防治体系1999年·首版发布我国首部高血压防治指南发布,建立基本诊疗框架2005年·首次更新2010/2018年·持续完善2024年·修订版补充流行病学数据,完善诊断评估标准强调分级分期分型原则,新增ARNI等新型药物,更新器械治疗证据引入心血管风险分层概念,更新治疗策略和药物推荐20余年指南在临床实践、基层防治、医保政策等方面发挥重要指导作用2024修订版六大更新亮点新型降压药物保留3级高血压分级分期分型补充ARN为新一类常用降压药,获得降压适应证推荐我国8%以上患者为3级高血压,需特别关注和积极治疗强调基于高血压的分级、分期和分期和分型原则进行个体化防治器械治疗进展肾动脉去神经化术(RDN)证据日趋增加,纳入指南推荐强化降压目标互联网+管理多项研究确证强化降压获益,利用互联网技术加强高血压管理,远程血压监测新模式心血管风险高危者目标<130/80<130/80<130/80每4人中约1人患高血压:27.5%的警示1991年:13.6%(≥15岁粗率)2002年:18.8%(粗率)27.5%2012-2015年:23.2%(加权率27.9%)2018年:27.5%(加权率)2018年≥18岁成人高血压加权患病率患病率总体呈持续增高趋势,高血压防控形势严峻中青年与农村:高血压增长更快的两大特征年龄分布变化城乡分布转变20-39岁人群:患病率升高144.4%农村地区粗率28.8%首次超越城市26.9%农村标化率23.4%超过城市23.1%40-59岁人群:患病率升高87.4%60-79岁人群:患病率升高25.1%北方高南方低现象仍存在中青年增速远超老年人东部、中部和东北部发病率高于西部男性、中青年、农村和少数民族人群应为防控重点知晓率51.6%、治疗率45.8%、控制率16.8%:三率仍处低位知晓率治疗率控制率51.6%45.8%16.8%较1991年27.0%明显提高女性高于男性,城市高于农村较2002年24.7%明显改善中青年人群治疗率显著较低较2002年6.1%有所提升距离发达国家防控水平仍有差距女性三率高于男性,城市高于农村,中青年人群三率均显著较低高钠低钾:我国高血压的首要膳食危险因素钠摄入与血压正相关钾摄入同样影响血压24h尿钠排泄量每增1g收缩压增加2.11mmHg24h尿钠钾比值每增1个单位,收缩压升高0.46mmHg我国居民盐摄入超标钾摄入同样影响血压烹调盐摄入量9.3g/日,仅23.3%人群达标(<5g/d)中国约1/3成年人对钠敏感限盐补钾是高血压防治的基础策略BMI每增5kg/m25\mathrm{kg}/\mathrm{m}^25kg/m2，高血压风险增加49%腹部肥胖患病率高达29.1%,各省差异显著49%成人体重指数均值24.5k5kg/m2kg/m^2kg/m2,较1991年增加3kg/m2kg/m^2kg/m22BMI每增加5kg/m25\mathrm{kg/m}^25kg/m2发生高血压的风险增幅3体重每变化10%,收缩压增加4.94mmHg肥胖组LVH风险是正常体重组的2.51倍控制体重是高血压防治的关键环节增龄·吸烟·心理:多重危险因素并行增龄效应吸烟危害心理因素高血压患者精神心理问题为非高血压者的2.69倍焦虑障碍患者高血压风险为正常人1.40倍应激与高血压显著相关每年100多万人因烟草失去生命吸烟量越大、时间越长风险越高预计2030年烟草致死增至200万/年二手烟同样增加心血管风险≥65岁老年人高血压患病率超55%我国65岁以上老年人口约1.76亿预计2050年老年人占总人口30%主要表现为收缩压升高危险因素叠加:多重聚集效应倍增心血管风险聚集效应规律危险因素数目越多、严重程度越高血压水平越高,患病风险越大高血压+糖代谢异常+腹型肥胖+血脂异常心血管疾病发病风险是单纯高血压的2.2倍保持4项及以上心血管健康指标高血压合并CKD心血管疾病发病风险较≤1项正常者下降35%隐蔽性未控制高血压LVH和肾脏结局风险显著增加综合管理多重危险因素是降低心血管风险的核心策略≥140/90mmHg为高血压:三级分层精准定位高血压定义诊室血压≥140/90mmHg家庭血压≥135/85mmHg24h动态血压≥130/80mmHg正常高值120-139/80-89mmHg140-159/90-99mmHg1级高血压160-175/100-169mHg≥180/>110mnHg2级高血压3级高血压保留3级高血压分类,我国超2000万3级高血压患者需特别关注诊室血压测量:六步规范确保数据准确2正确体位1安静休息上臂置于心脏水平,使用标准规格袖带坐位安静休息至少5分钟3首诊双测首诊测量两侧上臂,以较高一侧为准4重复测量相隔30-60秒重复测量,取2次平均值5特殊人群6同步测脉率推荐使用经过验证的上臂式电子血压计,不建议使用水银血压计老年人、糖尿病患者加测站立位血压测量血压同时测定脉率诊室外血压监测:发现隐蔽性高血压的关键手段动态血压监测(ABPM)家庭血压监测(HBPM)评估日常生活状态下血压水平有效减少测量者偏倚和白大衣效应诊断白大衣性高血压和隐蔽性高血压评估血压昼夜节律诊断单纯夜间高血压评估血压变异性和大动脉弹性在熟悉家庭环境中测量可长期持续监测建议5-7天,早晚各2-3个读数早上:起床后服药前早饭前晚上:晚饭后洗漱后睡觉前不少于3天12个测量值取平均诊室外血压与靶器官损害关系更显著,预测心血管风险优于诊室血压分级·分期·分型:高血压精准防治的三大维度分期分型分级针对高血压病因进行鉴别诊断;区分原发性与继发性高血压;基于血压水平分为1级2级、3级;决定降压治疗的基本强度和紧迫程度;8%以上患者为3级高血压需积极干预针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症;进行综合评估和治疗;包括心血管危险分层四个层次识别特殊类型:白大衣性/隐蔽性/夜间高血压三维度综合评估指导个体化精准治疗四层危险分层:精准定位治疗策略起点无危险因素收缩压130-139临床并发症/CKD>4期/糖尿病低危(<15%)中危(15-20%)1-2个危险因素≥3个危险因素/靶器官损害高危(20-30%)收缩压140-179临床并发症/CKD≥4期收缩压≥180很高危(>30%)危险分层决定启动治疗时机和降压目标TheseiefeeoneweToeadofocnteagningcondicunsstatsationdestidocatingLitaccharsanefoilMaicaccioneofkartywithpeFreaing五大靶器官损害检测:早期发现可逆转LVH是心血管事件独立危险因素超声心动图诊断优于心电图LVMI为强预测因子降压治疗可能逆转LVHLVH是心血管事件独立危险因素心脏UACR是量化尿白蛋白首选方法简易精神状态量表评估认知eGFR和尿白蛋白增加是风险预测因子肾脏眼底白质病变、无症状脑梗死、微出血检测视网膜病变和血管重构cfPWV≥10m/s\geq10m/s≥10m/s为动脉僵硬度金标准大血管ABI筛查外周动脉疾病不可忽视的继发性高血压:明确病因才能精准治疗23原发性醛固酮增多症1肾实质性疾病肾动脉狭窄最常见的继发性原因需检测尿常规和肾功能动脉粥样硬化或纤维肌性发育不良所致高血压伴低血钾时需筛查,AVS确诊分型54嗜铬细胞瘤/副神经节瘤6药物性高血压阻塞性睡眠呼吸暂停长期应用NSAIDs.糖皮质激素等可致血压升高打鼾伴呼吸暂停,与难治性高血压密切相关阵发性头痛、心悸、多汗为典型线索约10%高血压可找到继发性因素,及时纠正可根治降压目标个体化:强化与适度之间精准把握心血管高危/很高危患者目标<130/80mmHg在可耐受条件下推荐强化降压般高血压患者目标<140/90mmHg如能耐受进一步降至<130/80mmHg65-79岁老年人目标<140/90mmHg如耐受可降至<130/80mmHg80岁以上高龄老人目标<150/90mmHg如耐受可降至<140/90mmHg家庭血压目标<135/85mmHg,24h动态血压目标<130/80mmHg何时启动药物:取决于心血管风险而非仅血压水平立即启动药物治疗血压≥160/100mmHg的所有高血压患者;血压140-159/90-99mmHg且中危及以上;正常高值130-139/85-89mmHg且高危/很高危先生活方式干预后评估血压140-159/90-99mmHg且低危者;改善生活方式4-12周,血压不达标则启动药物持续生活方式干预正常高值130-139/85-89mmHg且低危/中危;目前证据不支持药物治疗获益生活方式干预:所有高血压患者的治疗基石合理膳食限盐补钾钠<2g/d(盐<5g/d),推荐低钠富钾替代盐DASH/CHH饮食,富含蔬果蛋白,低脂低糖控制体重戒烟BMI目标18.5-23.9,减重5%-15%戒烟获益与降压治疗获益相当限制饮酒运动干预有氧为主每天30min,抗阻为辅每周2-3次男性<25g/d,女性<15g/d健康睡眠减轻压力认知行为疗法、正念冥想、瑜伽每晚7-9h,筛查睡眠障碍六大类降压药:各有适应证,联合使用效果更佳ACEI血管紧张素转换酶抑制剂ARB血管紧张素受体阻滞剂CCB钙通道阻滞剂阻断钙离子通道扩张血管,东亚应用最广泛,降压效果突出,适用于老年高血压、单纯收缩期高血压阻断AT1受体,良好耐受性,ACEI不耐受时替代抑制Angll生成,适应证最广泛,伴LVH、心衰、CKD首选ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂3受体阻滞剂港嗪类利尿剂抑制交感神经活性,合并冠心病/心衰首选,伴快速心律失常适用利钠排尿降低容量负荷盐敏感性高血压首选,老年和ISH适用2024新增推荐,额外降压5-7mmHg,合并心衰/LVH优势明显CCB:东亚应用最广的降压药,降压效果突出二氢吡啶类CCB非二氢啶类CCB·降压效果包括降低夜间收缩压适用于合并冠心病心绞痛·心率增快、室上性快速心律失常·CKD及原发性醛固酮增多症筛查·长效制剂有效控制24h血压改善血压变异性我国多项大型临床试验证实其降低脑卒中风险适用于老年高血压、ISH、稳定性心绞痛颈动脉/冠状动脉粥样硬化患者可与二氢呦啶类CCB合用治疗难治性高血压心力衰竭和高度房室传导阻滞禁用无绝对禁忌证,心动过速与心衰患者慎用二氢呦啶类ACEI/ARB:靶器官保护最广泛的RAS抑制剂ACEI核心要点ARB核心要点作用机制:抑制ACE阻断Angll生成促进ACE2活性,扩张血管抗增生适应证最广泛:LVH、心衰、冠心病、CKD、蛋白尿最常见不良反应:干咳,不耐受改ARB禁忌证:双侧肾动脉重度狭窄、高钾血症、妊娠作用机制:阻断AT1受体良好耐受性,使用广泛可减少蛋白尿,延缓糖尿病肾病进展适用于伴LVH、HFpEF、冠心病、代谢综合征不应与ACEI或直接肾素抑制剂联合CKD患者需定期监测血钾和血肌醋两者均可预防新发糖尿病和心房颤动利尿剂:小剂量联合用药的高血压基础治疗分类适应证21嗪型:氢氯嗦;嗪样:更达帕胺、氯嗒酮;袢利尿剂：呋塞米(eGFR<45eGFR<45eGFR<45);心力衰竭、老年高血压;单纯收缩期高血压;盐敏感性高血压;难治性高血压的基础用药保钾利尿剂:阿米洛利注意事项3联合优势代谢不良反应与剂量相关,应采用小剂量;长期应用监测血钾;痛风者禁用,高尿酸血症者慎用优先推荐与ACEI或ARB联合;降压效果可达甚至超过倍增剂量;ACEI/ARB拮抗低血钾不良反应3受体阻滞剂:交感神经活性增高患者的优选注意事项三类亚型：非选择性、高选择性β1\beta_1β1​、α/β阻滞剂适应证合并冠心病、心肌梗死后常见不良反应:疲乏、肢体冷感、胃肠不适可能影响糖脂代谢慢性心力衰竭合并糖脂代谢异常可选高选择性β1\beta_1β1​阻滞剂主动脉夹层高选择性β1\beta_1β1​阻滞剂对COPD安全伴快速性心律失常交感神经活性增高(静息心率≥80次/min)CKD、围手术期降压二/三度房室传导阻滞、哮喘禁用长期应用不可突然停药dARNI与新型药物:高血压治疗的创新力量32沙库巴曲维沙坦(ARN)沙库巴曲阿利沙坦(新型ARN)内皮素双受体拮抗剂2021年获批高血压适应证,额外降低诊室收缩压5-7mmHg,24h动态收缩压进一步降低3.7mmHg,合并心衰、LVH、肾脏疾病、老年患者有优势,不能与ACEI/ARB/阿利吉仑联用已完成I期临床试验,明显剂量依赖性降压效果,52周长期应用耐受性良好阿普昔腾坦用于难治性高血压,每日1次服药,半衰期41-47h,最常见不良事件:轻中度水肿新型药物为难治性高血压和特殊人群提供新选择联合用药:两大机制互补,降压效果倍增优化联合方案(主要推荐)二氢呦啶类CCB+ARB二氢呦啶类CCB+ACEI二氢呦啶类CCB+ARNIARB+嗪类利尿剂ACEI+嗪类利尿剂ARNI+港嗪类利尿剂推荐二氢呦啶类CCB+ACEI/ARB+嗪类利尿剂三药联合方案四药联合方案三药联合基础上加用第4种药物如受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等二氢呦啶类CCB+ACEI/ARB+嗪类利尿剂为最常用的三药联合主要适用于难治性高血压联合原则:机制互补、相加降压、抵消或减轻不良反应单片复方制剂:一片搞定联合用药,依从性大增SPC核心优势使用方便,每天1次优先推荐的联合治疗实现方式改善治疗依从性提高血压控制率新型SPC分类ACEI+嗪类利尿剂ARB+嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB+ACEI二氢吡啶类CCB+B受体阻滞剂我国传统SPC复方利血平氨苯蝶啶片珍菊降压片复方利血平片注意各组分禁忌证和不良反应高血压合并糖尿病:降压调糖双管齐下降压策略目标血压<130/80mmHg<130/80mmHg<130/80mmHg血糖管理HbA1c目标<7%空腹血糖4.4-7.0mmol/L餐后血糖<10.0mmol/L首选ACEI或ARB可联合CCB、利尿剂合并蛋白尿更应强化RAS抑制注意监测肾功能和血钾首选二甲双腿合并ASCVD用SGLT2i或GLP-1RA合并CKD/心衰用SGLT2i降压联合调脂治疗是降低心血管风险的综合策略高血压合并冠心病:降压降负,保护心肌降压目标降压目标推荐<140/90mmHg<140/90mmHg<140/90mmHg如能耐受可降至<130/80mmHg<130/80mmHg<130/80mmHgCCB降低心肌氧窄者不宜过低高龄、冠脉严重狭窄者不宜过低稳定性冠心病用药RAS抑制剂充分证据CCB降低心肌氧耗减少心绞痛B受体阻滞剂可用ARNI新证据ARNI新证据心肌梗死后用药合并LVH和射血分数降低时考虑沙库巴曲经沙坦替代治疗需监测低血压不良反应C受体阻滞剂和RAS抑制剂长期服用显著改善远期预后无禁忌证者应早期使用高血压合并CKD:降压护肾,延缓进展降压目标分层药物选择要点有蛋白尿患者初始治疗应包含ACEI或ARB(无论是否合并糖尿病)无蛋白尿CKD:启动标准≥140/90mmHg,\geq140/90mmHg,≥140/90mmHg,目标<140/<140/<140/如耐受可降至<130/80mmHg<130/80mmHg<130/80mmHgeGFR≥20者建议使用SGLT2iSGLT2iSGLT2ieGFR<45使用袢利尿剂替代噻嗪类有蛋白尿CKD:启动标准≥130/80mmHg,\geq130/80mmHg,≥130/80mmHg,目标<130/80mmHg<130/80mmHg<130/80mmHg定期监测血钾和血肌酷重视诊室外血压和动态血压监测高血压与CKD互为病因,综合管理至关重要老年高血压:综合评估后个体化降压老年高血压特点常合并多种疾病血压变异性大体位性低血压多见≥65岁患病率超55%·以收缩压升高为主1145%130%降压策略115%9.0%·65-79岁目标<140/90mmHg97%65%如耐受可降至<130/80mmHg80岁以上目标<150/90mmHg如耐受可降至<140/90mmHg用药原则联合首选单片长效复方制剂需进行衰弱评估(FRAIL量表)优先使用长效降压药推荐利尿剂、CCB、ACEI/ARB小剂量开始,缓慢调整RDN与器械治疗:难治性高血压的新选择RDN原理经肾动脉去肾交感神经,破坏肾脏交感传入和传出神经,减弱肾脏和全身交感神经活性技术类型射频消融:假手术对照试验证实有效安全;超声消融:近期安全有效,中远期疗效随访中;酒精去神经术:有效性待进一步研究适应证排除继发性高血压,药物难以控制或依从性差的患者,可作为辅助治疗手段适应型注意事项经肾难以控制试治疗手段治疗需在有丰富高血压诊治经验的科室开展,降压幅度有限,需尊重患者意愿,其他他器械方法仍在研究中互联网+高血压管理:远程监测开创新模式数据管理平台远程血压监测基层支撑建立高血压慢病管理信息系统基于互联网的远程实时家庭血压监测远程动态血压数据分析与报告社区卫生服务中心血压亭远程传输电子血压计数据远程会诊和远程数据传输系统患者足不出户获得医生指导医联体内信息平台可穿戴腕式电子血压计实现血压动态管理有效提升管理质量和达标率突破传统测量环境限制技术赋能让更多患者获得持续、便捷的高血压管理服务基层高血压管理:筛查-评估-随访三级体系筛查发现135岁以上常住居民每年免费测血压;首诊测血压制度;机会性筛查:体检、健康咨询;易患人群每半年至少测1次综合评估2建立个人及家庭健康档案;判断靶器官损害程度;排除继发性