医院超标准收费自查报告及整改措施

医院超标准收费自查报告及整改措施我院严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》以及省市医保部门、卫生健康委员会、市场监督管理局关于开展医疗服务收费专项整治的工作部署，完成了全院2021年1月1日至2024年6月30日期间所有收费项目的超标准收费专项自查，自查覆盖临床所有科室、所有收费项目、所有在院及出院患者收费数据，累计抽取出院病历1260份、门诊收费票据2100张、住院结算清单1180份，梳理近三年来12345政务服务热线、医院投诉受理中心收到的收费相关投诉32件，全部完成逐一核查，做到了全面覆盖、不留死角。本次自查工作启动之初，我院即成立了由院长任组长，分管财务、医保、医疗的副院长任副组长，财务科、医保办、医务科、护理部、信息科、纪检监察室、物价管理办公室为成员的专项自查工作领导小组，明确“谁主管谁负责、谁经办谁核查”的工作责任，制定专项自查实施方案，细化自查范围、内容、步骤及工作要求，明确对隐瞒问题、瞒报漏报的科室和个人，将从重追责问责，确保自查工作不走过场、不打折扣。自查分为三个阶段推进：第一阶段为科室自主自查，要求各科室对本科室2021年以来的所有收费数据逐一梳理，对照最新核定的医疗服务价格标准，排查超标准收费、错收漏收问题，建立问题台账；第二阶段为职能部门复核抽查，由医保办、物价管理办公室牵头，对各科室上报的问题台账进行审核，同时按照不低于10%的比例抽取各科室病历及收费清单进行复核，核查是否存在瞒报问题；第三阶段为问题梳理汇总，对自查及复核发现的所有问题逐一登记，明确问题类型、涉及金额、责任主体，形成最终自查问题清单。经全面自查，我院整体收费行为符合国家及省市相关规定，绝大多数收费项目能够严格按照核定标准执行，未发现大规模、系统性超标准收费问题，但也排查出部分零星、分散的超标准收费问题，累计涉及金额22217.8元，主要分为以下几类：一是一次性医用耗材未及时执行中选价格导致超标准收费。随着国家及省市医用耗材集中带量采购工作持续推进，中选耗材价格大幅低于原采购价格，本次自查发现，2023年8月至10月期间，我院更换一次性输液器带针中选供应商后，因物价管理岗位人员交接疏漏，未及时在HIS系统更新价格，原中标价1.8元/支，实际医保规定的中选最高限价为1.2元/支，期间共收费1248支，累计多收费用748.8元；另外，一次性伤口换药包原执行价格3.5元/个，2022年价格核定调整为3元/个，因未及时更新系统价格，累计120次收费多收60元。二是未按计价规则收费导致超标准收费。部分临床科室医护人员对医疗服务项目计价规则掌握不牢，存在违规加价问题：比如“大换药”项目规定按次收费，单次价格25元，多个部位同时换药仅可加收50%，部分外科科室对多个部位换药拆解为多次收费，每部位按一次大换药计费，本次排查共发现112例此类问题，累计多收费用1400元；“静脉输液”项目规定第一瓶收费8元，后续每瓶加收3元，部分急诊科、内科年轻护士未按规则计费，全部按每瓶8元收取，共发现87例，累计多收1263元；床位费方面，部分科室因病房紧张临时增设床位，未按对应床位等级计费，将四人间增设床位按三人间标准收费，共涉及28个床日，多收280元，另有12个床日患者转普通床位后未及时调整收费，仍按特需床位120元/天计费，累计多收1080元。三是分解收费、重复收费变相超标准收费。部分医技科室存在拆分项目收费问题：超声检查项目中，腹部超声已包含肝胆脾胰等脏器检查，收费标准为80元/次，部分超声医师拆分项目，按两个部位收费，合计收取160元，本次共排查出36例，累计多收2880元；检验项目中，血常规已包含白细胞、红细胞、血小板等多个细分项目，个别科室违规拆分细分项目单独收费，共发现18例，多收246元；手术收费方面，手术过程中的止血、冲洗、缝合等操作已包含在手术项目价格内，部分手术科室违规单独收费，共发现8例，多收1200元。四是错串收费编码导致超标准收费。近年来国家医保局持续推进医保疾病诊断和手术操作编码、医疗服务项目编码更新，部分医护人员对新编码不熟悉，存在将低价格项目串为高价格项目收费的问题：比如将“普通针刺”（20元/次）串为“电针”（30元/次）收费，共42次，多收420元；将“二级护理”（25元/天）串为“一级护理”（40元/天）收费，共16个床日，多收240元。五是自费项目未落实知情同意导致违规收费。部分进口自费医用耗材、特需服务价格高于医保支付标准，个别医师未提前告知患者及家属项目价格及替代方案，直接使用并收费，共排查出7例，涉及金额12400元，此类项目收费标准符合规定，但未落实知情同意要求，属于违规收费范畴。针对上述问题，我院深入分析问题产生的根源，主要体现在五个方面：一是价格政策培训不到位，医护人员合规收费意识薄弱。近年来医疗服务价格项目调整、医用耗材集中带量采购降价、收费编码更新频率较高，我院未建立常态化的价格政策培训机制，对新政策、新规则的宣贯不及时，尤其是新入职医护人员岗前培训未将收费规则作为重点内容，导致部分人员对收费标准、计价规则掌握不牢，错收超收问题频发。二是物价管理力量薄弱，日常监管缺位。我院原物价管理岗位为兼职配置，仅1名工作人员同时承担医保经办、物价管理两项工作，日常工作任务繁重，无法做到常态化的收费巡查、价格更新核查，对价格调整、编码更新后的系统更新跟进不及时，也无法对临床收费行为进行动态监管，导致小问题长期积累未被发现。三是收费系统控费功能不完善，技术防控缺失。我院现有HIS收费系统未建立完善的逻辑控费规则，对超标准收费、分解收费、错串编码等问题没有自动拦截、自动提醒功能，全部依赖人工核对，出错概率较高，也无法实现价格的自动比对校准，出现价格更新不及时问题无法及时预警。四是知情同意制度落实不严，流程约束缺失。部分科室负责人对自费项目知情同意制度重视程度不够，认为小金额项目不需要提前告知，也未建立相应的流程约束机制，导致个别医师随意使用自费项目，引发收费争议。五是监督考核问责力度不足，约束力不强。此前我院对超标准收费问题仅要求清退多收费用，未将收费合规与科室绩效、个人考核挂钩，也没有明确的问责机制，违规成本较低，导致部分科室和个人对收费合规问题不够重视，同类问题反复出现。针对自查发现的问题及问题产生的根源，我院制定了以下整改措施，明确整改责任、整改时限，确保所有问题整改到位：一是立行立改，全额清退违规费用，严肃追责问责。我院已完成所有问题涉及患者信息的梳理，对能够联系到的168名患者，逐一通过电话、短信等方式告知多收费情况，全额退还违规多收费用共计21862元；对3名因预留联系方式变更无法联系到的患者，已通过参保地医保部门协助联系仍无结果后，将剩余355.8元多收费用全额上缴至当地医保部门违规收费退缴专户，并进行公示，确保所有违规费用全部清退到位。对涉及违规收费的12个科室、21名直接责任人，已按医院规定进行处理：对责任科室扣除绩效共计12000元，对直接责任人扣除个人绩效共计3200元，对5名科室负责人进行约谈，在全院范围内通报问题整改情况，要求各科室举一反三开展对照自查，各科室后续排查新增问题2项，涉及金额120元，已完成清退，做到了问题排查无遗漏。二是建立常态化价格政策培训机制，提升全员收费合规意识。我院计划从2024年7月开始，利用1个月时间组织全院所有医护人员、收费人员、信息管理人员开展两轮全覆盖的价格政策培训，第一轮培训由医保办、物价管理办公室牵头，重点讲解最新《全国医疗服务价格项目规范》、医保编码规则、省市核定的医疗服务价格标准、收费禁止性规定，针对本次自查发现的高频错收项目，如换药计价、输液收费、床位费管理等内容进行重点讲解，结合具体案例分析违规收费对患者权益、医院发展的不良影响，强化全员合规意识；培训结束后组织闭卷考试，考试不合格的暂停上岗，补考合格后方可返岗。对所有新入职医护人员、收费人员，将价格收费知识作为岗前培训的必考内容，考试不合格不予入职。要求各科室每周开展1次科内收费合规学习，每月开展1次科内收费自查，形成一级抓一级、层层抓落实的管理氛围，从源头减少违规收费问题。三是健全物价管理体系，充实专职管理力量。我院已调整岗位设置，增设2名专职物价管理人员，专门负责日常收费审核、价格政策落实、价格问题核查、收费编码更新，明确物价管理办公室的核心职责：每周开展不少于1次的全院收费现场巡查，每月抽查不少于100份病历及收费清单，对新发布的价格调整、编码更新要求，在3个工作日内完成HIS系统价格更新并组织全院培训，建立完整的物价管理台账，对每一次价格调整、每一次问题核查都做好登记，做到所有收费行为可追溯、可核查，确保日常监管到位，解决此前因人员不足导致的监管缺位问题。四是优化升级收费信息系统，完善技术防控机制。我院已对接HIS系统开发商，计划在2024年8月底前完成收费系统的升级改造，新增多重逻辑控费功能：一是设置价格自动比对功能，每日自动比对系统内所有收费项目价格与医保部门核定标准，一旦发现不一致立即触发预警，提醒物价管理人员及时调整，避免出现价格更新不及时的问题；二是增加违规收费拦截功能，根据医疗服务项目计价规则设置系统逻辑，如静脉输液自动按规则计算价格、多个部位换药自动按标准加价，不允许拆分收费，床位费自动匹配床位等级，错收立即拦截，从技术层面杜绝超标准收费问题；三是上线自费项目知情同意线上签署模块，要求所有自费项目、特需项目必须由患者或家属线上签署知情同意书，明确项目内容、价格、替代方案，未签署的无法开具收费项目，从流程上刚性落实知情同意要求。五是完善监督考核问责机制，强化收费合规约束力。我院建立了“科室自查-职能部门抽查-纪检监察督查”的三级监督体系，明确各科室负责人为本科室收费合规第一责任人，每月开展科室自查，上报问题台账；物价管理部门每月抽查，每半年开展一次全院全覆盖自查；纪检监察部门每季度对收费管理情况进行督查，对履职不到位的管理人员进行问责。将收费合规纳入科室及个人绩效考核，对发现的超标准收费问题，除全额清退多收费用外，按照多收金额的3倍扣除科室绩效，对直接责任人扣除当月10%的绩效；当年发生2次以上超标准收费问题的，取消个人当年评优评先资格，约谈科室负责人；发生3次以上的，对科室负责人进行岗位调整，大幅提高违规成本，强化约束力度。同时，畅通患者监督渠道，在医院门诊大厅、所有住院病房公示收费投诉电话，设置投诉意见箱，在官方公众号开通收费投诉专栏，对患者反映的收费问题，24小时内予以答复，7个工作日内处理完毕，对投诉属实的，给予投诉人50元话费奖励，鼓励患者参与监督，形成内外结合的监督格局。六是推行阳光收费，持续优化收费服务。我院严格落实医疗服务价格公示制度，在门诊大厅、住院部大厅显著位置设置电子显示屏，公示所有医疗服务项目价格、医用耗材价格，在官方公众号开通价格查询通道，方便患者随时查询；严格落实住院费用一日清单制度，每日为住院患者打印当日费