ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症分会

ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会·临床实践要点解读Contents目录ICU中血液净化的应用指南——涵盖基本概念、处方要素、抗凝策略与临床实践要点。01血液净化基本概念与模式02CRRT处方核心要素03抗凝策略与管理04治疗时机与剂量决策05临床场景应用要点06并发症防治与护理规范Chapter01血液净化基本概念与模式从RRT定义到HD/HF/HDF三大模式的原理辨析DEFINITION&SCOPE肾脏替代治疗（RRT）定义与内涵RRT是利用血液净化技术清除溶质、替代受损肾功能并对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，其临床价值已超越单纯的肾脏替代，成为危重症综合救治的核心技术之一。01RRT通过体外循环方式清除血液中的代谢废物、多余水分及炎症介质，实现内环境稳态重建内环境稳态重建02本指南聚焦ICU中应用最多的RRT技术，涵盖血液透析、血液滤过、血液透析滤过等核心模式HD·HF·HDF03RRT的临床价值已从单纯肾功能替代扩展到脏器功能支持、炎症调控和免疫调节等多维度多维度扩展ICU床旁血液净化治疗设备ADAPTATIONSRRT适应症：从肾脏替代到多脏器支持RRT适应症已突破单纯肾衰竭范畴，涵盖严重创伤、重症胰腺炎、脓毒症、中毒、多脏器功能衰竭及严重电解质紊乱、过高热等多种危重症，体现其在ICU综合救治中的核心地位。重症急性肾衰竭RRT的经典适应症，尤其在合并容量过负荷、高钾血症或尿毒症症状时需紧急启动紧急启动全身过度炎症反应严重创伤、重症急性胰腺炎等，RRT可通过清除炎症介质发挥免疫调节作用免疫调节脓毒症与多脏器衰竭脓毒血症、急性中毒和多脏器功能衰竭等危重症，RRT可改善血流动力学稳定性血流动力学特殊急症情况严重电解质紊乱（难治性高钾、高钠）、过高热等，RRT能快速纠正内环境失衡内环境纠正MechanismComparison三大基本模式：HD、HF与HDF的机制对比血液净化通过弥散、对流和吸附三种机制清除溶质，HD侧重小分子清除，HF擅长中分子和炎症介质清除，HDF兼具双重优势，临床选择需根据患者病理生理状态个体化决策。Diffusion血液透析（HD）主要通过弥散机制清除物质，小分子物质如尿素、肌酐清除效率较高适用于以氮质血症为主要表现、血流动力学相对稳定的患者小分子清除Convection血液滤过（HF）主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质清除效率优于透析适用于脓毒症、SIRS等需要清除中分子炎症介质的危重患者中分子清除Diffusion+Convection血液透析滤过（HDF）可通过弥散和对流两种机制清除溶质，兼具小分子和中分子清除优势滤过膜的吸附作用是第三种溶质清除机制，可清除部分炎症介质、内毒素和药物双重清除优势TreatmentModalitiesIRRT与CRRT：间断性与连续性治疗的分野IRRT单次治疗<24h，适用于血流动力学相对稳定患者；CRRT持续≥24h，血流动力学影响小，更适合血流动力学不稳定的危重患者间断性肾脏替代治疗（IRRT）Duration单次治疗持续时间<24h，治疗间歇患者可脱离机器进行其他诊疗操作MainModes包括间断血液透析（IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）Extended还包括脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过（SVVH）等模式连续性肾脏替代治疗（CRRT）Duration治疗持续时间≥24h的RRT，缓慢持续清除溶质和水分，血流动力学影响小MainModes包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）SCUF缓慢连续超滤以清除水分为主，适用于容量过负荷但溶质清除需求较低的患者Definition&Quantification治疗剂量的定义与量化指标治疗剂量是衡量RRT充分性的核心参数，IHD以Kt/V表示，CRRT以mL/(kg·h)表示，两者可通过换算关系进行等效比较，为临床处方制定提供量化依据。01核心概念治疗剂量指RRT过程中净化血液的总量，是评估治疗充分性和调整处方方案的核心指标。RRTDose02IHD量化指标IHD治疗剂量用尿素清除率（Kt/V）表示：K为尿素清除率，t为治疗时间，V为分布容积。Kt/V03CRRT量化指标CRRT治疗剂量以mL/(kg·h)表示，反映单位体重单位时间内的超滤量。mL/(kg·h)04剂量换算参考CRRT35mL/(kg·h)相当于IHD1.4Kt/(V·d)，为两种模式间的等效剂量提供依据。35≈1.4CHAPTER02CRRT处方核心要素血管通路、置换液、滤器与管路管理的规范化选择GUIDELINE·VASCULARACCESS血管通路建立：首选股静脉置管指南推荐意见1（B级）明确重症患者RRT首选股静脉置管，因其压迫止血效果好、血肿和CRBI发生率低、穿刺技术要求低，且可为其他血流动力学监测让出锁骨下和颈内静脉通路。股静脉（首选）股静脉中心静脉导管置入01压迫止血效果好，血肿发生率低，穿刺方便且技术要求相对较低02导管相关感染（CRBI）发生率低，安全性较高03可为ICU患者血流动力学监测让出锁骨下静脉、颈内静脉等重要通路其他部位（备选）颈内静脉置管操作01锁骨下静脉：气胸风险较高，且可能影响后续中心静脉压监测和肺动脉导管置入02颈内静脉：可作为备选通路，但需保留用于紧急气管插管、CVP监测等其他ICU操作需求指南推荐意见2·B级置换液配方选择：碳酸氢盐为首选指南推荐意见2（B级）指出重症患者RRT置换液首选碳酸氢盐配方，因其更符合生理状态、可直接纠正酸中毒，而乳酸盐配方依赖肝脏代谢、枸橼酸盐需严密监测钙离子，各有其特定适用场景。碳酸氢盐配方（首选）01直接补充碳酸氢根离子，更符合生理状态，纠正代谢性酸中毒效果确切02无需经肝脏代谢转化，适用于肝功能不全或乳酸酸中毒患者血液净化置换液其他配方（特定场景）01乳酸盐配方：需在肝脏代谢为碳酸氢根，肝功能不全患者可能无法有效转化02枸橼酸盐溶液：主要用于局部抗凝的置换液，需密切监测离子钙水平以防低钙血症ICU液体管理场景FILTERSELECTION滤器选择：高通透性合成膜的优势指南推荐意见3（C级）推荐高通透性合成膜滤器，因其孔径更大、截留分子量更高，能通过对流和吸附机制有效清除TNF-α、IL-6等中分子炎症介质，尤其适用于脓毒症和SIRS患者。血液滤过器与高通透性合成膜滤膜01滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜三大类型，合成膜生物相容性最佳02高通透性滤器孔径更大、截留分子量更高，利于通过对流机制清除中分子炎症介质03合成膜的吸附作用可进一步清除部分炎症介质、内毒素、药物和毒物04脓毒症、重症胰腺炎等需清除炎症介质的患者，高通透性合成膜滤器是首选CRRTProtocol管路预冲与维护规范CRRT管路预冲采用5000～10000IU/L肝素生理盐水形成抗凝涂层，而指南推荐意见4（C级）指出应用抗凝剂的CRRT不建议常规生理盐水间断冲洗管路，以避免不必要的感染风险和中断治疗。CRRT管路预冲操作ICU管路维护场景01管路预冲CRRT前采用5000～10000IU/L肝素生理盐水进行预冲洗预冲目的是在管路和滤器表面形成肝素涂层，降低体外循环凝血风险5000～10000IU/L02管路维护应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路（推荐意见4，C级）有效抗凝下间断冲洗无必要，反而增加感染风险和治疗中断可能推荐意见4·C级CHAPTER03抗凝策略与管理从肝素到枸橼酸：不同抗凝方案的适应证与监测要点GUIDELINE·ANTICOAGULATIONCRRT抗凝的核心目标与选择原则CRRT抗凝需在维持体外循环通畅与最小化出血风险之间寻找平衡，选择方案时应综合评估患者凝血功能、出血风险、肝肾功能及是否合并HIT等因素，实施个体化抗凝策略。核心目标维持滤器和管路通畅，延长体外循环使用寿命，同时避免患者出血并发症通畅·安全选择依据综合评估凝血功能状态（PT/APTT/血小板）、出血风险、肝肾功能及HIT病史多维评估常用方案普通肝素全身抗凝、低分子肝素、局部枸橼酸抗凝、无抗凝等多种选择四类方案高风险策略高出血风险优先局部枸橼酸或无抗凝；合并HIT者禁用肝素类药物个体化Anticoagulation主要抗凝方案的对比与适应证普通肝素使用简便但有出血和HIT风险，低分子肝素HIT风险较低，局部枸橼酸抗凝出血风险最低且为指南推荐首选，无抗凝适用于极高出血风险但滤器寿命受限，需根据患者风险分层选择。肝素注射抗凝治疗肝素类抗凝普通肝素：使用简便、监测成熟（APTT），但存在出血风险和肝素诱导血小板减少症（HIT）风险低分子肝素：HIT风险较低，抗凝效果可预测，但肾功能不全时需调整剂量且监测较复杂枸橼酸钠抗凝液输液枸橼酸与无抗凝局部枸橼酸抗凝：体外螯合钙离子实现抗凝，体内补充钙离子中和，出血风险最低，需监测iCa和酸碱无抗凝方案：适用于极高出血风险或活动性出血患者，但滤器凝血风险高、使用寿命受限Anticoagulation局部枸橼酸抗凝：机制、操作与监测局部枸橼酸抗凝通过体外螯合钙离子实现抗凝、体内补充钙离子中和，出血风险显著低于肝素，但需密切监测滤器后离子钙（目标0.25-0.35mmol/L）、外周血离子钙及酸碱平衡，肝功能严重障碍者慎用。MECHANISM体外抗凝、体内中和：枸橼酸在体外螯合钙离子阻断凝血，体内补充钙离子恢复凝血功能MONITORING双通道钙离子监测：滤器后离子钙反映抗凝效果，外周血离子钙反映体内钙平衡BLOODGAS酸碱平衡追踪：定期血气分析，警惕枸橼酸蓄积导致的代谢性碱中毒或酸中毒CONTRAINDICATIONS三类慎用人群：严重肝功能障碍、严重低氧血症、未纠正的低钙血症血气分析仪检测·离子钙与酸碱状态实时监测Chapter04治疗时机与剂量决策早期vs延迟启动、剂量充分性与个体化调整的循证依据CRITICALCARE·RRTGUIDELINERRT启动时机：传统指征与早期启动的权衡RRT启动时机需平衡传统紧急指征（难治性高钾、严重酸中毒、肺水肿等）与早期启动的潜在获益，综合考虑AKI分期、容量状态、炎症标志物及器官功能趋势，避免过晚导致不可逆损伤或过早增加不必要风险。紧急指征难治性高钾血症（>6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH<7.15）、肺水肿利尿剂无效、尿毒症脑病>6.5mmol/L早期启动考量AKI2-3期合并容量过负荷趋势、炎症标志物持续升高、血流动力学不稳定加重AKI2-3期延迟风险可能导致不可逆器官损伤、容量过负荷加重、电解质紊乱恶化不可逆损伤过早风险增加导管相关并发症、医疗资源消耗，部分患者可能自发恢复肾功能自发恢复CRRTDosingStrategyCRRT剂量充分性：推荐范围与个体化调整指南推荐CRRT治疗剂量为20-35mL/(kg·h)，大型RCT证实更高剂量未显著改善生存且增加低磷血症等不良反应，起始剂量建议20-25mL/(kg·h)，并根据代谢状态、容量需求和实际交付剂量动态调整。推荐剂量范围CRRT治疗剂量推荐为20-35mL/(kg·h)，起始剂量建议20-25mL/(kg·h)，根据患者状态个体化调整。该范围基于国际指南共识，平衡溶质清除效率与治疗安全性。20-25mL/(kg·h)RCT循证依据大型RCT（RENAL、ATN研究）证实：高剂量（>35mL/kg/h）未显著改善生存率，反而增加不良反应风险。两项研究共纳入近3000例重症AKI患者，为剂量设定提供高级别证据。RENAL·ATN高剂量风险高剂量CRRT可导致低磷血症、氨基酸和微量元素丢失增加，同时加大营养支持难度，影响患者预后。临床需密切监测电解质水平，及时补充缺失营养素。低磷血症实际交付剂量实际交付剂量常低于设定剂量（因滤器凝血、治疗中断等），需预留余量以确保治疗充分性。建议设定剂量高于目标剂量10-15%，补偿治疗中的非计划中断。+10-15%VOLUMEMANAGEMENT容量管理：精准超滤与液体平衡控制容量过负荷与ICU患者死亡率升高密切相关，CRRT通过缓慢持续超滤精确控制液体平衡，建议每日净超滤量控制在体重1-2%以内，需结合CVP、PICCO、超声IVC变异度等多维度监测实现精准容量管理。01容量过负荷是ICU患者不良预后的独立危险因素，CRRT可缓慢持续超滤逐步纠正02每日净超滤量建议控制在体重的1-2%以内，过快脱水可能导致血流动力学不稳定03容量监测手段：体重变化、CVP、PICCO参数、超声下腔静脉变异度、生物电阻抗分析04需平衡容量清除与器官灌注，避免过度超滤导致肾灌注不足和急性肾损伤加重ICU患者液体管理·持续肾脏替代治疗场景CHAPTER05临床场景应用要点脓毒症、重症胰腺炎、中毒及MODS的RRT策略ICU·BloodPurification脓毒症：RRT的肾脏替代与免疫调节双重价值脓毒症患者常合并AKI、血流动力学不稳定和全身炎症反应，RRT不仅能替代肾功能，还可通过高通透性合成膜清除TNF-α、IL-6等炎症介质发挥免疫调节作用，CRRT因血流动力学稳定性更优而成为首选模式。01脓毒症是ICU中RRT应用最广泛的非肾脏适应症，常合并AKI、SIRS和血流动力学不稳定02推荐使用高通透性合成膜滤器，增强对TNF-α、IL-6等中分子炎症介质的清除效率03CRRT因血流动力学影响小、可持续清除炎症介质，较IRRT更适合脓毒症患者04脓毒症凝血功能异常常见，局部枸橼酸抗凝可降低出血风险，是较优的抗凝选择ICU脓毒症患者的连续性肾脏替代治疗场景ICU血液净化指南·RRTSTRATEGY重症急性胰腺炎：早期高容量血液滤过的价值重症急性胰腺炎患者早期（72h内）启动RRT可阻断炎症级联反应，推荐高容量血液滤过（HVHF，50-70mL/kg/h）充分清除炎症介质，同时维持液体平衡、纠正电解质紊乱，为营养支持创造条件。01多系统受累SAP常伴SIRS、腹腔高压、AKI等多系统受累，RRT可清除炎症介质、维持内环境稳定。早期干预有助于阻断病情进展，降低多器官功能障碍风险。0272h黄金窗口早期启动（发病72h内）可能阻断炎症级联反应，改善器官功能和预后。及时血液净化可有效降低炎症因子峰值，减轻全身炎症反应综合征。0350-70mL/(kg·h)推荐高容量血液滤过（HVHF），剂量50-70mL/(kg·h)，以充分清除中分子炎症介质。该剂量范围较常规CRRT显著提升对细胞因子的清除效率。04肠内营养条件RRT还可减轻腹腔高压、改善呼吸功能，为肠内营养支持创造有利条件。通过精准容量管理，有助于早期实施肠内喂养策略。PHARMACOKINETICS·RRT急性中毒：毒物清除的药代动力学考量RRT清除毒物的效率取决于分子量、蛋白结合率和分布容积，小分子、低蛋白结合率、小分布容积的毒物最适合血液净化。DIALYZABILITY毒物可透析性取决于三大药代动力学参数：分子量、蛋白结合率和分布容积，三者共同决定血液净化的清除效率。<500Da<80%<1L/kgTARGETTOXINS适合RRT清除的毒物包括小分子、低蛋白结合率物质，覆盖醇类、金属离子及常见药物过量。甲醇·乙二醇·锂盐·水杨酸盐·茶碱HEMODIALYSIS血液透析（HD）对小分子毒物清除效率高，起效迅速，通常是急性中毒的首选血液净化模式。首选模式COMBINATION蛋白结合率高的毒物可考虑血液灌流或血浆置换，必要时联合应用多种血液净化技术以提高清除率。血液灌流+血浆置换MODS·RRTStrategy多脏器功能衰竭（MODS）：综合支持策略MODS患者多系统受累，RRT处方需综合考虑各器官功能状态，CRRT因血流动力学稳定性好、可持续清除溶质和调控容量成为首选，剂量需充分但避免过度营养丢失，抗凝方案根据凝血状态个体化调整。多系统评估MODS患者常合并AKI、肝功能不全、心功能受损、凝血障碍，RRT处方需多系统综合考量，建立动态监测体系AKI·肝·心·凝血CRRT首选CRRT因血流动力学影响小、可持续调控内环境，是MODS患者的首选治疗模式，尤其适用于血流动力学不稳定者首选模式剂量把控剂量需充分但避免过度，防止加重氨基酸和微量元素丢失，根据临床反应动态调整20–35mL/kg/h抗凝个体化凝血功能障碍常见，需动态调整抗凝方案，必要时采用无抗凝或低剂量枸橼酸，密切监测出血风险PT/APTT/PLTICU·血液净化应用指南严重电解质紊乱：RRT的紧急纠正策略难治性高钾血症（>6.5mmol/L）是RRT最紧急适应症，HD可快速降钾；严重高钠血症（>160mmol/L）需缓慢纠正（每小时≤0.5-1mmol/L）避免脑水肿；药物无效的严重酸中毒（pH<7.15）也是RRT指征。高钾血症难治性高钾（>6.5mmol/L或伴ECG改变）需紧急RRT，HD因小分子清除效率高常为首选可在数小时内将血钾降至安全范围，同时纠正伴随的酸中毒>6.5mmol/L高钠血症与酸中毒严重高钠（>160mmol/L）可通过RRT缓慢纠正，血钠下降速度每小时不超过0.5-1mmol/L药物无效的严重代谢性酸中毒（pH<7.15），RRT可快速补充碳酸氢根、纠正酸碱失衡pH<7.15CHAPTER06并发症防治与护理规范凝血、感染、出血、低血压等并发症的预防与处理RRTComplicationsRRT常见并发症及防治策略RRT并发症涵盖体外循环凝血、出血、血流动力学不稳定和感染四大类，需通过优化抗凝、监测跨膜压、调整超滤速率、严格无菌操作等多维度措施预防和及时处理，保障治疗安全。CRRT滤器体外循环与出血并发症滤器/管路凝血优化抗凝方案、监测跨膜压变化趋势，及时更换凝血滤器出血（穿刺部位、消化道、颅内）评估抗凝剂量，必要时减量或切换无抗凝方案血流动力学与感染并发症低血压调整超滤速率、补充胶体液或生理盐水，必要时使用血管活性药物支持导管相关血流感染（CRBSI）严格无菌操作、每日评估导管必要性、疑似感染时及时拔管送检ICU无菌操作RRTNursingProtocolRRT护理关键要点与监测规范RRT护理需持续监测体外循环压力、准确记录出入量、定期检测电解质血气凝血指标、观察生命体征变化并做好导管护理，护理团队与医师的密切协作是保障治疗质量和患者安全的关键。ICU护士正在进行