膝骨关节炎临床诊疗指南（2025版）

膝骨关节炎临床诊疗指南（2025版）膝骨关节炎（KneeOsteoarthritis,KOA）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，临床表现为关节疼痛、僵硬、肿胀及活动受限。随着人口老龄化进程加剧，KOA的发病率逐年上升，已成为导致老年人致残的主要原因之一。为了规范临床诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者生活质量，特制定本指南。本指南基于循证医学证据，结合近年来的国内外研究进展及临床实践经验，旨在为各级医疗机构医师提供科学、规范的诊疗建议。一、病理生理与发病机制膝骨关节炎的病理改变不仅局限于关节软骨，而是涉及全关节组织的复杂病变，包括软骨退化、软骨下骨硬化、骨赘形成、滑膜炎症以及半月板和韧带结构的改变。在发病初期，关节软骨表面的超微结构发生破坏，胶原纤维排列紊乱，蛋白多糖流失，导致软骨弹性下降，抵抗机械应力的能力减弱。随着病程进展，软骨出现裂纹、糜烂，最终直至软骨下骨裸露。软骨下骨在失去软骨保护后，承受的机械应力增加，发生代偿性硬化，同时骨髓内出现水肿和囊性变。滑膜炎症在KOA的疼痛和疾病进展中扮演关键角色。受损的软骨及骨基质碎片刺激滑膜细胞产生促炎因子，如白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α），这些因子不仅加剧炎症反应，还通过上调基质金属蛋白酶的表达，进一步加速软骨基质的降解。此外，关节周围肌肉无力、本体感觉下降以及神经支配改变，共同导致了关节不稳定和生物力学改变，形成“损伤-炎症-不稳定”的恶性循环。二、临床表现与评估1.症状特征KOA的主要症状为关节疼痛，初期表现为轻中度间歇性疼痛，休息后可缓解。随着病情加重，疼痛转为持续性，且与活动量呈正相关。典型的疼痛特点包括：启动痛（晨起或静止后开始活动时明显，活动片刻减轻）、负重痛（上下楼梯、下蹲时加重）和夜间痛（晚期严重病例）。关节僵硬是另一常见症状，通常持续时间较短，一般不超过30分钟，即“晨僵”，这与类风湿关节炎的长时间僵硬相鉴别。此外，患者常主诉关节无力、打软腿，提示可能伴有半月板损伤或股四头肌萎缩。2.体格检查体格检查应包括视、触、动、量四个方面。视诊：观察膝关节有无肿胀、畸形（如内翻或外翻畸形）、肌肉萎缩（特别是股四头肌）以及步态异常。触诊：检查关节皮温是否升高（提示炎症活动）、有无压痛部位（常见于关节线、髌骨边缘、鹅足滑囊区）、关节积液征（浮髌试验阳性）以及骨赘形成的骨性隆起。动诊：评估关节活动范围（ROM），记录屈伸活动的受限程度。检查关节稳定性，如Lachman试验、前后抽屉试验评估韧带功能，麦氏征评估半月板损伤。量诊：测量大腿周径，评估肌肉萎缩程度；测量Q角，评估髌股关节对位情况。3.影像学评估X线检查是诊断KOA的“金标准”，应常规拍摄负重位正侧位及髌骨轴位片。影像学评估需结合Kellgren-Lawrence（K-L）分级系统进行分期。K-L分级影像学表现临床意义0级正常无关节间隙变窄，无骨赘。I级可疑的关节间隙狭窄及可能的骨赘极早期，影像学表现不明显，多依临床症状。II级明确的骨赘，关节间隙可能正常或轻度狭窄早期，关节间隙基本保留。III级多个骨赘，关节间隙中度狭窄，软骨下骨硬化，可有骨质磨损进展期，关节结构破坏明显。IV级大量骨赘，关节间隙严重狭窄，软骨下骨明显硬化及畸形晚期，关节功能严重受损。对于早期诊断或评估软骨、滑膜、半月板及韧带损伤，磁共振成像（MRI）具有重要价值。MRI能清晰显示骨髓水肿（BMLs）、滑膜炎厚度及软骨缺损程度，有助于识别疼痛来源及预测病情进展。超声检查则常用于引导关节腔穿刺及评估滑膜炎和积液情况。三、诊断标准与鉴别诊断1.诊断标准根据美国风湿病学会（ACR）制定的膝骨关节炎分类标准，具备以下临床及放射学特征即可诊断：临床表现：近一个月大多数时间有膝痛；关节活动时有骨响声；晨僵≤30分钟；年龄≥40岁；膝关节检查有骨性膨大。影像学依据：X线片显示骨赘形成。综合判定：满足上述临床表现加影像学依据，或满足多项临床表现（如膝痛+骨膨大+晨僵）且排除其他疾病，即可确立诊断。2.鉴别诊断KOA需与以下疾病进行鉴别：类风湿关节炎（RA）：多为对称性小关节受累，伴有明显的晨僵（>1小时），类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性，X线表现为骨质疏松和关节侵蚀。痛风性关节炎：发作急骤，疼痛剧烈，多见于第一跖趾关节，也可累及膝关节，血尿酸水平升高，关节滑液可发现尿酸盐结晶。化脓性关节炎：起病急骤，伴有高热、寒战等全身中毒症状，关节红肿热痛明显，活动受限，血象及炎症指标显著升高，关节穿刺可抽出脓性液体。假性痛风（二水焦磷酸钙沉积症）：类似痛风发作，但血尿酸正常，影像学可见软骨钙质沉着症。四、基础治疗与预防基础治疗是KOA治疗的首选和基石，适用于所有阶段的KOA患者，其核心在于健康教育、运动治疗和物理治疗。1.患者教育医生应向患者详细解释KOA的病理性质，强调这是一种慢性退行性疾病，治疗目标是缓解疼痛、改善功能、延缓进展，而非“治愈”。纠正“越痛越动”或“绝对不动”的错误观念，指导患者进行科学合理的关节保护，如避免长时间跪坐、深蹲、爬山及过度负重，建议使用手杖或助行器减轻受累关节负荷。2.运动治疗运动疗法被公认为治疗KOA最有效的方法之一。适当的运动可增强肌肉力量，改善关节稳定性和本体感觉，促进关节液循环。有氧运动：推荐低冲击力的运动，如游泳、骑自行车、步行等，建议每周3-5次，每次30-40分钟。应避免剧烈跑跳等高强度运动。肌力训练：重点强化股四头肌，股四头肌力量减弱与KOA疼痛和功能丧失密切相关。推荐直腿抬高训练、静蹲训练（角度视疼痛情况调整，避免超过90度）及抗阻训练。每日2-3组，每组10-15次。关节活动度训练：进行膝关节的屈伸练习，维持关节活动范围，防止挛缩。神经肌肉训练：通过平衡板等工具训练本体感觉和平衡能力，减少跌倒风险。3.物理治疗物理治疗可缓解疼痛、减轻炎症、改善血液循环。热疗：包括热敷、蜡疗等，适用于慢性期，可缓解肌肉痉挛，改善软组织延展性。冷疗：适用于急性疼痛发作期或运动后，可减轻局部肿胀和疼痛。电疗：经皮神经电刺激（TENS）常用于止痛；干扰电疗也可缓解疼痛。牵引与按摩：主要用于放松周围肌肉，改善局部血液循环，但不能直接作用于骨关节退变。4.体重管理肥胖是KOA发生和发展的明确危险因素。减轻体重可显著降低膝关节的负荷，减轻疼痛，改善功能。建议将体重指数（BMI）控制在18.5-24.9kg/m²范围内。对于超重患者，应制定个性化的饮食和运动减重计划，目标是在6个月内减重5%-10%。五、药物治疗药物治疗主要用于缓解疼痛和改善炎症反应，应根据患者疼痛程度、合并症及风险分层个体化用药。遵循阶梯化用药原则：首选外用药，无效者加用口服药，最后考虑注射治疗。1.外用药物由于外用药物全身吸收少，不良反应小，是轻中度疼痛患者的首选一线治疗。非甾体抗炎药：如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬钠贴剂等，可直接作用于局部，缓解疼痛和炎症。中药外用：膏药、贴剂等，具有活血化瘀、消肿止痛的作用。2.口服药物口服镇痛药：对乙酰氨基酚是治疗轻中度疼痛的一线药物，每日剂量不超过4g。需注意肝毒性风险，长期大量使用或饮酒者应慎用。口服非甾体抗炎药：对于外用药物无效或疼痛中重度者，可使用口服NSAIDs。包括选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔）和非选择性NSAIDs（如布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸钠）。选择性COX-2抑制剂胃肠道安全性较高，但有心血管血栓风险；非选择性NSAIDs胃肠道风险较大，建议与质子泵抑制剂（PPI）联用。使用期间应定期评估胃肠道、心血管及肾脏风险。阿片类药物：如曲马多、可待因等。仅适用于上述治疗无效或疼痛剧烈影响睡眠的重度患者，且使用时间应尽量缩短（一般不超过3个月），需密切监测成瘾性、便秘、呼吸抑制等不良反应。3.关节腔注射药物透明质酸钠：具有润滑关节、保护软骨、镇痛及抗炎作用。适用于对NSAIDs治疗无效或不能耐受者。通常每周注射1次，3-5次为一疗程。对于晚期关节间隙显著消失者疗效较差。糖皮质激素：具有强大的抗炎作用，可迅速缓解急性炎症和疼痛。适用于关节肿胀明显、伴有积液的急性期患者。一般建议每年注射次数不超过3-4次，频繁注射可能加速软骨退变。生物制剂与生长因子：如富血小板血浆（PRP），近年来在临床应用增多。PRP含高浓度血小板，可释放多种生长因子，促进组织修复。目前证据显示其对缓解早中期KOA疼痛有一定疗效，但远期效果及安全性仍需更多高质量研究证实。4.缓解症状的慢作用药物这类药物起效慢（需数周至数月），但作用持久，具有一定软骨保护作用。氨基葡萄糖：常用盐酸氨基葡萄糖或硫酸氨基葡萄糖。部分研究显示其可缓解疼痛，改善关节功能，延缓关节间隙狭窄，但疗效存在争议。对于早期患者可尝试使用，疗程通常为3-6个月。双醋瑞因：可抑制IL-1等促炎因子，促进软骨合成。具有镇痛和结构改善作用，适用于早中期患者。六、中医治疗中医将KOA归属于“骨痹”范畴，病机多为肝肾亏虚、气血瘀滞、风寒湿邪侵袭。治疗强调辨证论治，内外兼治。1.中药内治肝肾亏虚型：症见关节隐隐作痛，腰膝酸软无力。治以补益肝肾，强筋壮骨，方选独活寄生汤加减。气滞血瘀型：症见痛如针刺，痛有定处，夜间加重。治以活血化瘀，通络止痛，方选身痛逐瘀汤加减。寒湿痹阻型：症见关节冷痛重着，遇寒痛增，得热则减。治以温经散寒，祛湿通络，方选乌头汤加减。2.中医外治针灸：取血海、梁丘、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉等穴位，具有疏通经络、止痛消肿之效。推拿按摩：手法治疗可放松肌肉，改善关节活动度，缓解疼痛。但需注意手法轻柔，禁止粗暴重手法，以免加重软骨损伤。熏洗：利用中药煎汤熏洗患处，通过热力和药力共同作用，改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛。七、手术治疗对于保守治疗无效、疼痛剧烈、关节功能严重受限、生活质量明显下降的患者，应考虑手术治疗。手术方案应根据患者年龄、职业、活动需求、病变部位及范围综合制定。1.关节镜手术关节镜清理术曾经是KOA的常用术式，但目前循证医学证据不支持其用于单纯骨性关节炎的治疗。其适应证已严格缩窄，仅适用于伴有机械症状（如半月板撕裂交锁、游离体）的早中期患者，且关节间隙无明显狭窄者。对于单纯的“冲洗清理”，并不能改变疾病进程。2.膝关节截骨术适用于相对年轻、活动量大、单间室病变（多见于胫股关节内侧间室）且伴有明显内翻或外翻畸形的患者。通过改变骨的力线，将受力点从磨损的间室转移到相对正常的间室，从而缓解疼痛，保留自身关节。常用的术式包括胫骨高位截骨术（HTO）和股骨远端截骨术（DFO）。此手术可有效延缓关节置换时间，是“保膝”手术的重要组成部分。3.膝关节单髁置换术适用于病变局限于单侧间室（内侧或外侧），髌股关节和另一间室基本正常，且交叉韧带功能完整的患者。UKA仅置换磨损的关节面，保留骨量多，创伤小，恢复快，术后本体感觉更接近正常膝关节。随着假体设计和手术技术的进步，UKA的适应证逐渐扩大，已成为治疗局限性KOA的有效手段。4.全膝关节置换术适用于多间室病变、严重的关节畸形（内翻>15°或外翻>10°）、关节僵硬以及伴有严重骨质缺损的患者。TKA是目前治疗终末期KOA最成熟、最有效的手术方法，能有效解除疼痛，矫正畸形，恢复关节功能。手术成功的关键在于精确的假体力线安放、软组织平衡以及术后规范的康复锻炼。八、康复与随访1.术后康复手术只是治疗的一部分，术后康复至关重要。早期（术后0-3天）：进行股四头肌等长收缩、踝泵运动，预防深静脉血栓（DVT）。使用持续被动运动（CPM）机，逐步增加关节活动度。中期（术后4天-2周）：加强肌力训练，进行直腿抬高、侧抬腿等练习，尝试助行器辅助下部分负重行走。后期（术后2周以后）：强化平衡能力和本体感觉训练，逐步过渡到完全负重，恢复正常步态。术后6周、3个月、6个月、1年需定期复查评估。2.慢病管理随访KOA作为一种慢性病，需要长期管理。建议建立随访档案，定期评估疼痛评分（VAS或NRS）、关节功能评分（如WOMAC评分、KOOS评分）及影像学变化。初期治疗患者：每2-4周随访一次，评估药物疗效及副作用。稳定期患者：每3-6个月随访一次。术后患者：按上述时间节点进行康复评估。随访内容应包括治疗方案依从性、生活方式干预效果、药物不良反应监测及心理状态评估。九、特殊人群诊疗建议1.老年患者老年患者常合并多种慢性疾病（高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松等），用药需特别注意药物间相互作用及不良反应风险。应优先选择局部外用药或物理治疗。如需口服NSAIDs，应首选选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合PPI，并使用最低有效剂量和最短疗程。手术风险相对较高，术前需进行全面的器官功能评估和麻醉风险评估。2.运动员及体力劳动者此类人群对关节功能要求较高，治疗决策需更加激进，旨在尽快恢复运动能力。早期诊断尤为重要，应优先考虑保膝手术（如截骨术、单髁置换），尽量避免全关节置换，以保留较高活动水平。同时应重视生物力学调整，如佩戴矫正支具、改良运动姿势等。3.合并糖尿病的患者糖尿病患者感染风险高，伤口愈合能力差。在进行关节穿刺或手术治疗时，必须严格控制血糖（空腹血糖控制在8-10mmol/L以下）。术后需密切监测切口情况，预防深部感染。十、总结与展望膝骨关节炎的临床诊疗应遵循阶梯化、个体化的综合治疗原则。从基础的健康教