下咽癌靶区勾画和计划设计指南（2025版）

下咽癌靶区勾画和计划设计指南（2025版）【摘要】下咽癌是头颈部常见恶性肿瘤，具有强侵袭性、易发生双侧颈部淋巴结转移及第二原发肿瘤等特点。放射治疗是下咽癌保留器官功能的重要治疗手段，但由于靶区范围大、形态不规则、周围危及器官多，且治疗模式涵盖根治性放疗、诱导后放疗及术后放疗等多种方式，不同中心之间在靶区勾画和计划设计方面仍存在较大差异。因此，下咽癌靶区的准确勾画和优良的计划设计是保证放射治疗疗效、降低不良反应及提高患者生活质量的重要基础。本指南内容涵盖下咽癌放疗诊疗常规、综合治疗原则、靶区定义与勾画方法、危及器官勾画与剂量限制以及治疗计划设计规范等，旨在为开展下咽癌调强放射治疗的医疗机构提供规范化指导和参考。【关键词】放射疗法；下咽恶性肿瘤；靶区勾画；计划设计本指南按照GB/T1.1‐2020给出的规则起草。本指南由国家肿瘤性疾病医疗质量控制中心提出。本指南由国家肿瘤性疾病医疗质量控制中心归口。引言随着放射治疗技术的发展，中国已进入精准放疗时代。调强放射治疗技术成为了肿瘤放射治疗的主流技术。下咽癌的解剖结构特点，肿瘤的生长、浸润、转移特征，以及肿瘤与周围重要的正常组织、器官的关系，决定了下咽癌的靶区范围大、周围危及器官（organatrisk，OAR）众多。调强放射治疗技术的应用能给予肿瘤高剂量的同时，给予周围正常组织和器官较好的保护。下咽癌调强放射治疗在全国大的肿瘤中心开展近20年，疗效得到明显提高，同时，常规放射治疗引起的口干、吞咽困难等晚期损伤发生率和严重程度明显下降，明显改善了患者的生活质量。下咽癌靶区的准确定义和优良的计划设计是保证下咽癌调强放疗疗效的基础，是治疗成功的关键保障。本指南以已发布的国内外相关标准为制订依据，为医疗机构制订本单位的下咽癌调强放疗方案提供指导，范围涵盖下咽癌诊疗常规、靶区定义方法、治疗计划设计方法等，旨在提高各单位下咽癌调强放射治疗的一致性。下咽癌靶区勾画和计划设计指南（2025版）1范围本指南规定了适合开展下咽癌调强放射治疗的单位。本指南规定了下咽癌诊疗常规、综合治疗原则，调强放射治疗靶区的名称、定义、确定手段、OAR定义、处方剂量、OAR限制剂量、调强放疗实施方法、计划设计方案、流程、评价方法。本指南适用于能够开展下咽癌调强放疗的医疗机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T17857‐1999医用放射学术语（放射治疗、核医学和辐射剂量学设备）国际放射单位与测量委员会（InternationalCommissiononRadiationUnitsandMeasurement，ICRU）第83号报告中国临床肿瘤学会（ChineseSocietyofClinicalOncology，CSCO）指南美国国家综合癌症网（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南3术语和定义GB/T17857‐1999、ICRU第83号报告、NCCN指南界定的术语和定义适用于本文件。4质控人员要求开展下咽癌调强放射治疗的医疗单位必须依法取得放射治疗诊疗许可。开展下咽癌调强放射治疗的医疗单位必须具备合格的能够执行调强放射治疗的放疗设备和质量保证、质量控制设备，确保设备满足治疗要求。开展下咽癌调强放射治疗的医疗单位必须具备副高级职称及以上的放射治疗专业医师，配备合格的医学物理师和放射治疗技师。所有参与下咽癌调强放射治疗的人员须持证上岗并经过完善培训。所有治疗相关医疗记录需要按照规定保存备查。5下咽癌诊疗概况5.1流行病学和病因下咽位于喉的后面及两侧，舌骨上缘至环状软骨下缘之间，临床上分为梨状窝区、环后区及咽后壁区三部分。下咽癌约占头颈部恶性肿瘤的3%，男性多见，平均发病年龄在60~65岁，最常发生于梨状窝区（约60%~70%），其次为咽后壁区，环后区最少。绝大多数下咽癌（95%）为鳞状细胞癌，且分化程度较低，具有强侵袭性，较易出现周围组织器官（如喉、甲状软骨、颈段食管）侵犯，早期即可出现淋巴结转移，多为双侧颈部淋巴结转移。烟草和酒精是下咽癌发病的主要原因，且下咽癌患者发生上消化/呼吸道第二原发癌的风险较高，多与烟酒过量有关。下咽癌早期症状缺乏特异性，可表现为咽部异物感、吞咽痛等，晚期可有声音嘶哑、吞咽困难、痰中带血、呼吸困难、颈部淋巴结肿大等症状，临床上约70%患者就诊时已为局部晚期，预后较差，5年总生存为25%~35%［1-4］。5.2下咽癌诊断依据病史和临床表现，通过体格检查、纤维鼻咽喉镜、头颈部（平扫和增强）MRI和CT、颈部超声、胸腹部CT，或者腹部超声、全身骨扫描等影像学检查明确局部病灶侵犯范围、淋巴结转移状态以及有无远处转移，准确获得肿瘤的TNM分期证据。下咽肿瘤侵犯范围要依据颈部软组织CT和/或MRI检查确定，除非有禁忌证，否则均建议使用增强成像。MRI具有较高的软组织分辨率，对明确侵犯程度、评估肿瘤对放化疗疗效以及肿瘤复发有一定优势。为准确评估原发灶和颈部淋巴结，扫描范围应从颅底到胸廓入口，对于某些情况，如下颈部淋巴结转移，影像应扩展至隆突水平。此外，需行胸部CT、腹部超声/CT或正电子发射计算机体层成像（positronemissioncomputedtomography，PET‐CT）检查除外其他脏器、淋巴结转移。病理学诊断：治疗应尽可能获得下咽原发灶病理。第二原发肿瘤排除：下咽癌发生第二原发肿瘤的概率高达30%以上，对于下咽癌患者，常规要求全上消化道内镜检查排除第二原发肿瘤。除与原发肿瘤相关的影像学、病理学、第二原发肿瘤外，还需要对患者年龄、性别、一般情况、营养状态、重要脏器功能、血常规、血生化、乳酸脱氢酶、甲状腺功能、口腔卫生状态、言语、吞咽功能进行相应检查与评估，为治疗方案的选择和预后判断提供依据。5.3下咽癌分期下咽癌分期采用第8版美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）分期［5］：T（原发肿瘤）分期Tx：原发肿瘤无法评价。Tis：原位癌。T1：肿瘤局限于下咽的某一解剖亚区且最大径≤2cm。T2：肿瘤侵犯≥1个下咽解剖亚区或临近解剖区，2cm<最大径≤4cm，且无半喉固定。T3：肿瘤最大径>4cm，或有半喉固定，或侵犯食管黏膜。T4：中晚期或极晚期局部疾病。T4a：中晚期局部疾病，肿瘤侵犯甲状/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管肌或中央区软组织（包括喉前带状肌和皮下脂肪）。T4b：极晚期局部疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉，或累及纵隔结构。N（区域淋巴结）分期cN（临床N）分期Nx：区域淋巴结无法评价。N0：无区域淋巴结转移。N1：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，无淋巴结包膜外侵犯［extranodalextensionnegative，ENE（-）］。N2：N2a：同侧单个淋巴结转移，3cm<最大径≤6cm，ENE（-）。N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE（-）。N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE（-）。N3：N3a：单个淋巴结转移，最大径>6cm，ENE（-）。N3b：任何淋巴结转移，并且临床明显ENE（+）。pN（病理N）分期Nx：区域淋巴结无法评价。N0：无区域淋巴结转移。N1：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，ENE（-）。N2：N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，ENE（+）；或同侧单个淋巴结转移，3cm<最大径≤6cm，ENE（-）。N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE（-）。N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE（-）。N3：N3a：单个淋巴结转移，最大径>6cm，ENE（-）。N3b：同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，ENE（+）；或多个同侧、对侧或双侧淋巴结转移，任意一个ENE（+）；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，ENE（+）。M（远处转移）分期M0：无远处转移。M1：有远处转移。临床预后分期0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0M0Ⅲ期：T3N0M0，T1‐3N1M0ⅣA期：T1‐3N2M0，T4aN0‐2M0ⅣB期：T4bN任何M0，T任何N3M0ⅣC期：T任何N任何M15.4下咽癌治疗原则下咽癌治疗原则遵循NCCN指南［6］，结合中国实际，依据临床分组进行分层治疗。5.4.1临床Ⅰ~Ⅱ期（T1‐2N0M0期）手术/单纯放疗。a）适宜手术：手术/单纯放疗。b）不适宜手术：单纯放疗。5.4.2临床Ⅲ期、部分临床ⅣA~ⅣB期（T3N0M0、T1‐3N1‐2M0、T4aN0‐3M0期）诱导化疗+单纯放疗/同步放化疗/手术+术后放疗诱导化疗后：a）原发部位完全缓解，颈部疾病稳定或好转：单纯放疗/同步放化疗。b）原发部位部分缓解，颈部疾病稳定或好转：同步放化疗/手术±术后放疗/同步放化疗。c）原发部位未部分缓解：手术±术后放疗/同步放化疗；同步放化疗；参加临床试验。5.4.3部分临床ⅣB期（T4bN0‐3M0期）a）临床试验。b）同步放化疗。c）诱导化疗+单纯放疗/同步放化疗。d）单纯放疗。e）单药全身治疗。f）最佳支持治疗。5.4.4临床ⅣC期（M1期）a）临床试验。b）单药/联合全身治疗。c）对于局限转移的特定患者进行手术/单纯放疗/同步放化疗。d）最佳支持治疗。5.4.5复发性/转移性下咽癌a）局部区域复发（既往未接受过放疗）：手术/同步放化疗。b）局部区域复发或第二原发肿瘤（既往接受过放疗）：手术±再程放疗/同步放化疗；再程放疗±全身治疗；全身治疗；最佳支持治疗。c）远处转移：单药/联合全身治疗；对于局限转移的特定患者进行手术/单纯放疗/同步放化疗；最佳支持治疗。d）临床试验。6下咽癌调强放疗规范下咽癌放射治疗是一个非常复杂和系统的工程，需要制订标准操作流程，以确保放射治疗质量和疗效，下咽癌放疗流程参见国家癌症中心的《鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南》［7］。6.1治疗前准备治疗前准备包括完善的病史收集和体格检查、诊断和分期相关检查、营养评估、合并症评估、口腔状况评估和处理。6.2治疗决策下咽癌在接受治疗前，需要经过多学科团队讨论，根据治疗原则，结合患者的年龄、一般情况、合并症、治疗意愿以及所在医院治疗条件和水平，制订具体的治疗方案。当多学科团队决定患者先接受诱导化疗时，需要先行诱导化疗前的放疗定位，诱导化疗后需要重新定位，将两次定位图像进行融合，目的是帮助评估诱导化疗后肿瘤大小和位置改变对后续放疗的靶区确定的影响。放射治疗需要在诱导化疗后3~4周内开始。当多学科团队决定患者先接受根治手术时，有术后放疗指征者在手术后3~4周进行影像学复查，对术前与术后影像资料进行对比，明确手术切除范围、切除程度，评估术后恢复情况，以及是否存在术后残留或者快速进展。予以行放疗定位，并尽量与术前影像资料进行融合。放射治疗通常需在手术后4~6周内开始。6.3模拟定位6.3.1体位选择通常采用仰卧，头过伸位。利用外置三维激光进行初步摆位，要求人体正中矢状线与激光Y轴平行，患者头部及身体不产生偏侧、旋转等。6.3.2体位固定选择合适的头枕，有条件的单位可制作个体化头枕，增加体位重复性。采用热塑面膜固定。在面罩固定前取下患者带有金属的义齿及其他配饰。6.3.3扫描范围根据肿瘤的范围，确定定位CT扫描范围，上界为至少颅底线上3cm，下界为锁骨头下缘下2~3cm，建议从头顶一直扫描到双肺底。扫描视野需要足够大，两侧需要显示锁骨上下区和腋窝。6.3.4对比增强静脉注射对比增强剂，有利于帮助区分血管、淋巴结和肿瘤范围。扫描层厚一般建议2~3mm。如同时行磁共振定位，选择和磁共振模拟定位相同的层厚。建议有条件的单位在定位CT的体位下，行磁共振定位扫描。6.4图像传输扫描后的图像经电脑自动重建处理后，将患者的图像资料传到CT模拟治疗计划工作站才能做治疗计划。如同时有磁共振定位，传输磁共振图像，进行图像融合。6.5靶区定义6.5.1靶区名称及命名的原则根据ICRU第83号报告［8］的推荐，下咽癌的放射治疗的靶区应定义大体肿瘤区（grosstumorvolume，GTV）、临床靶区（clinicaltargetvolume，CTV）、计划靶区（planningtargetvolume，PTV）、OAR和危及器官计划靶区（planningorganatriskvolume，PRV）。6.5.2GTV指一般检查手段（临床查体、纤维鼻咽喉镜和影像学诊断方法包括CT、MRI、PET等）能诊断出可见的具有一定形状和大小的大体肿瘤区。GTV包括原发灶（GTVp）、术后原发灶瘤床（GTVtb）和转移的区域淋巴结（GTVnd）。可根据工作需要对上述靶区增加后缀以进一步明确性质和位置，如咽后淋巴结可命名为GTVrpn，切除的有包膜外受侵的淋巴结区域可命名为GTVndtb等。颈部有多个肿大淋巴结，大小不一、需给予不同的处方剂量时，可以按照剂量等级分别命名。左、右侧则以下划线后缀英文大写字母“L”或“R”，如GTVnd1_L、GTVnd2_R等，具体名称见表1。下咽癌原发灶范围的确定以MRI为基准，参考CT，鼻咽内镜检查和/或PET‐CT确定。6.5.3CTV指肿瘤可能侵犯的范围，即亚临床病灶。对下咽癌而言，包括下咽原发肿瘤的CTV和阳性淋巴结的CTV以及淋巴引流区。原发肿瘤的CTV需要考虑下咽癌黏膜下浸润的特点，建议在GTVp基础上外扩1.5~2cm，根据解剖屏障（如骨性结构、空腔、肌肉筋膜等）修回。根据危险度可以分为CTV1和CTV2等（表1）；不同期别下咽癌CTV的推荐范围见表2［9］；颈部淋巴结分区范围遵从2013年美国肿瘤放射治疗协作组推荐［10］，颈部淋巴结分区范围和示意图可参见国家癌症中心的《鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南》［7］。6.5.4PTV包括摆位误差及治疗间/治疗中靶区的移动范围。PTV是一个几何概念，是为了确保CTV内的每一点都能真正得到处方剂量的照射。在设定PTV‐CTV边界时，需要考虑CTV的位置、形状、大小等内部因素，以及患者摆位、布野、技术等外部因素。最终的剂量报告应以原始的PTV为准。PTV通常和各家单位所使用的加速器、治疗操作规程相关，各中心需根据实测值制订各自的限定标准。如无条件实测，PTV外扩需考虑下咽原发灶靶区移动度大的特点，GTVp建议外扩3~8mm，其中向前及向上方向往往较向后方向可以适度扩大（除原发咽后壁肿瘤），GTVnd和CTV外扩3mm。放疗前验证推荐锥形线束CT引导。6.5.5OAR根据下咽癌原发灶及颈部淋巴结转移规律，建议上述靶区上下5cm周围的正常组织都是OAR。美国肿瘤放射治疗协作组（RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG）对治疗计划系统中OAR的命名：建议2个单词之间不留空格，词首字母大写，如SpinalCord；双侧器官以下划线加“L”或“R”的后缀，如Parotid_R或Parotid_L，如果双侧合为一个器官则用复数，如Parotids。根据这些正常组织的功能以及损伤后产生的后果将下咽癌OAR分为3个等级。OAR的优先级别见表3，各OAR的解剖结构定义见表4。6.5.6PRV摆位误差及治疗间/治疗中危及器官的移动范围。一般认为对串联器官应扩边生成PRV，尤其是下咽癌相关的脊髓；也有人认为体积较小的咽缩肌等受到勾画误差和摆位误差等不确定因素的影响容易被放大，也应该生成PRV。和PTV一样，应该实测每个单位的PRV，如无条件实测，下咽癌调强放疗的PRV建议采用5mm。当PTV与PRV重叠时，应该根据PTV和PRV的优先等级决定重叠区的处方剂量定义和评估方式。6.6处方剂量推荐处方剂量推荐见表5。6.7OAR限量推荐OAR名称及剂量限制见表6［11-13］。7靶区图谱GTV分为原发灶GTVp、瘤床GTVtb和淋巴结，淋巴结可以分颈部淋巴结GTVnd和咽后淋巴结GTVrpn。CTV分为高危临床靶区（CTV1）和预防区CTV2，根据靶区定义确定CTV1和CTV2的范围。7.1病历资料7.1.1早期下咽癌根治放疗患者男，51岁，因咽喉部疼痛1个月就诊。鼻咽喉镜检查发现右侧披裂（杓状软骨）和杓会厌皱襞可见溃疡型肿物，活检病理：高分化鳞状细胞癌。MRI示：右侧梨状窝狭窄，右侧披裂皱襞增厚、局部形成不规则肿物，大小约2.6cm×1.2cm，双侧咽后组，双侧颈深链散在小淋巴结。食管镜排除第二原发食管癌。其余影像学检查未发现远处转移证据。经过多学科诊疗讨论，建议行根治性放化疗。诊断：下咽高分化鳞癌，第8版国际抗癌联盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）分期T2N0M0期，Ⅱ期，给予根治性同步放化疗。7.1.2局部晚期下咽癌根治放疗患者男，60岁，因吞咽不适2个月余就诊。鼻咽喉镜检查发现下咽部右侧梨状窝可见溃疡型肿物，向下未侵及食管入口，环后区受侵，向前侵及右侧喉部，右侧声带活动受限。病理提示：右侧梨状窝中分化鳞癌。MRI示：右侧梨状窝不均匀增厚，最厚处1.6cm，可见强化，累及环后区、右侧杓会厌皱襞、右侧披裂、右侧声门旁间隙、右侧会厌咽皱襞；右颈Ⅱ区多发淋巴结，大者短径1.3cm。食管镜排除第二原发食管癌。其余影像学检查未发现远处转移证据。因该患者肝移植术后，经过多学科诊疗讨论，建议放疗。诊断：右侧梨状窝中分化鳞癌，第8版UICC分期T3N2bM0期，ⅣA期，给予放疗联合尼妥珠单抗治疗。7.1.3局部晚期下咽癌诱导化疗联合根治放疗患者男，54岁，因下咽癌3个周期诱导化疗后9d就诊。患者半年前因咽喉不适就诊于当地医院，喉镜检查提示下咽肿物，活检病理提示低分化鳞癌。此次就诊鼻咽喉镜示：左侧梨状窝菜花样肿物，侵及左侧咽会厌皱襞、杓会厌皱襞、左侧披裂、左侧室带、左侧会厌喉面、左侧扁桃体下极。MRI示：左侧梨状窝、会厌、左侧会厌披裂皱襞、左侧喉旁间隙、舌根、口咽左侧壁可见肿物，侵犯前联合及甲状软骨，大小约2.7cm×3.7cm，增强不均匀强化；双侧咽后组、双颈Ⅱ区、左颈Ⅲ区多发肿大淋巴结，大者短径1.8cm。食管镜排除第二原发食管癌。其余影像学检查未发现远处转移证据。经过多学科诊疗讨论，建议先行新辅助化疗，后行紫杉醇脂质体+顺铂方案化疗3个周期，疗效评价为部分缓解，现为行根治性放疗就诊。诊断：左侧梨状窝低分化鳞癌，第8版UICC分期T4aN2cM0期，ⅣA期，给予根治性同步放化疗。7.1.4局部晚期下咽癌根治术后放疗患者男，57岁，因下咽癌全喉部分下咽切除术后1个月，声音嘶哑伴痰中带血就诊。鼻咽喉镜示：右侧梨状窝内侧壁和右侧喉部明显增厚，环后区明显肿胀，考虑侵及，右侧声带固定。MRI示：下咽部肿物，约3.5cm×2.2cm，主要位于右侧梨状窝，累及环后区、环状软骨、杓状软骨、双侧披裂、右侧杓会厌皱襞、右侧喉旁间隙。双侧颈深链多发淋巴结，短径1cm。后行全喉部分下咽切除+甲状腺右侧切除+双颈清扫（左Ⅱ~Ⅳ区，右Ⅱ~Ⅳ+Ⅵ区）+气管造瘘术，术后病理：右侧梨状窝至环后区低分化鳞癌，肿瘤大小3cm×2cm×1.5cm，可见脉管癌栓和神经侵犯，切缘未见癌。淋巴结可见转移性癌（3/84），阳性淋巴结位于左颈Ⅲ区和右颈Ⅱ区，淋巴结有包膜受累。为行术后放疗就诊。诊断：右侧梨状窝低分化鳞状细胞癌，第8版UICC分期T4aN3bM0期，ⅣB期，给予术后同步放化疗。7.2靶区勾画流程及图谱（基于7.1病例）有条件的单位，行MRI模拟和CT模拟同时定位，或者通过变形配准将诊断MRI和CT模拟定位图像融合，帮助准确判断肿瘤侵犯范围。对于拟行诱导化疗的患者，诱导化疗前尽量做到CT定位，待放疗前将诱导化疗前的定位图像融合进来，指导诱导化疗后的靶区勾画。术后患者，可将术前CT融合进靶区系统指导勾画。7.2.1CT、MRI图像融合配准在物理师的协助下，在横断面、冠状面和矢状面都需要确认配准的准确性。CT/MRI图像融合主要目的是帮助准确判断大体肿瘤区（GTV）和阳性淋巴结/咽后淋巴结（GTVnd/rpn）。CT/MRI图像融合即使是MR模拟机定位图像，也存在配准和图像变形和辨识的差异，不能用CT、MRI图像互相排除肿瘤侵犯范围，因治疗计划在CT图像上行进行，一定要参考CT图像上肿瘤的位置。7.2.2靶区勾画图谱图1~4分别为基于7.1病例的CT图像上各层靶区勾画示例。7.3OAR图谱放射治疗计划系统勾画OAR的名称及图谱参见国家癌症中心的《鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南》［7］鼻咽癌部分。8计划设计规范下咽癌以调强放疗计划设计为主，一般步骤包括计划的前期准备、确定治疗等中心、定义剂量成形结构、给定处方剂量、设置照射野、设置优化参数、设置优化条件、逆向优化过程、治疗计划的评估、生成治疗计划报告，参见国家癌症中心的《鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南》［7］。此外，还包含计划设计技巧和经验、常见问题计划等。本指南截图以Pinnacle治疗计划系统作为范例，细致阐述下咽癌的调强放疗计划设计规范［14-15］。8.1计划的前期准备8.1.1CT模拟定位床的处理在治疗计划系统中，CT定位图像通常包含了CT模拟定位床，这一组件由于其与加速器治疗床在结构和密度上的差异，可能会对剂量计算产生影响［16］。为了降低这一影响，建议采取以下措施：a）当计划系统能够模拟或添加加速器治疗床模型时，应考虑将CT模拟定位床替换为加速器治疗床。这一过程可以通过以下方法实现：首先，通过扫描加速器治疗床并将其图像与计划用CT图像进行配准融合；其次，勾画加速器治疗床及其组件的轮廓，并相应调整其物理或电子密度。b）若计划系统无法直接模拟加速器治疗床的模型，首要任务是消除CT模拟定位床对剂量计算的影响。这可以通过以下措施实现：一是测定加速器治疗床对射线衰减的影响；二是在计划设计阶段尽量避免选择穿过床结构的射野，特别是具有较高密度的床结构。将CT模拟定位床替换为加速器治疗床以及去除CT模拟定位床的示意图参见国家癌症中心的《鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南》［7］。这些措施旨在优化放疗计划设计，确保剂量计算的准确性。8.1.2选取合适CT值‐密度表不同模拟定位设备和不同扫描部位情况下，测量物质或电子密度与CT值的对应关系，将其导入治疗计划系统，计划设计时根据模拟定位设备和扫描部位，选择合适的CT值‐密度表，确定物质或电子密度与CT值之间的对应关系，用于剂量计算。以西门子模拟定位设备为例，是下咽癌计划设计时选取的物质密度与CT值的对应关系。在使用不同的模拟定位设备和扫描不同部位时，必须测定并导入物理或电子密度与CT值的相关性到治疗计划系统中。设计治疗计划时，应根据所用模拟定位设备及扫描部位选择相应的CT值‐密度转换表，以确保物质或电子密度与CT值间的准确对应，进而精确计算剂量。以西门子模拟定位设备为例，下咽癌治疗计划设计中使用的物质密度与CT值的对应关系可参见国家癌症中心的《鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南》［7］。8.1.3金属伪影与体表标记点处理可参见国家癌症中心的《鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南》［7］。a）金属伪影的处理：确定金属材料的物理密度并选取适当的CT值‐密度转换表，以确保CT值与物理密度之间的正确对应；勾画出放射状金属伪影区域，调整其密度至1g/cm3。b）体表标记点的处理：在实际治疗过程中，体表标记点处所用标记物质并不真实存在，因此需要在计划系统中将其勾画出来，并将它们的密度设定为0g/cm3。8.2确定治疗等中心位置在CT定位图像上设定体位参考点是放疗计划设计的初始步骤。首先，根据体表定位标记设立体位参考点，并将其命名为Ref，颜色标记为绿色。接下来，评估参考中心（Ref）是否位于下咽癌靶区内部。如果参考中心确实位于靶区内，并且从任何方向的照射都能完全覆盖靶区，则此参考中心同时被视为治疗中心。此时，将其重命名为Iso_Ref，并将颜色设置为红色，表明无需定义额外的治疗中心。图5展示了此种情况。然而，如果参考中心偏离了下咽癌靶区，导致照射野无法全面覆盖靶区，则必须重新定义治疗中心。在这种情况下，治疗中心一般选在下咽癌靶区的几何中心，这个新的治疗中心被命名为Iso，并同样设置为红色。在确定治疗中心的过程中，特别注意避免将中心点设置在颈部斜坡或气管插管处，以确保后续的位置校正能够顺利进行。此外，如果某个方向上的调整距离<0.5cm，可以考虑不在该方向进行校正，以避免校位不便。8.3定义剂量成形结构剂量成形结构（doseshapingstructures，DSS）的设计关键是精确控制剂量分布，在靶区受照足够的情况下，尽可能保护周围正常组织。这些结构主要包括靶区周围的环状区域、靶区附近的正常组织、靶区凹处的扇形区域等。表7细致列出了这些结构的名称、绘制目的、绘制方法及示例。其中，绘制方法中的“（0.6-0.3）cm”表示靶区外放0.6cm减去靶区外放0.3cm，形成一个特定厚度的剂量约束环状结构。类似方法适用于其他环状结构的绘制。8.4给定处方剂量根据治疗计划申请单给定处方剂量Prescription1，一般处方剂量应该至少包括95%体积的靶区。图6是根据申请单给定的下咽癌诱导后根治性放疗的处方剂量示例，包括单次剂量220cGy、归一化到靶区PGTVp的平均剂量，以及照射次数设置为30次。8.5设置照射野及优化参数8.5.1射野基本参数在固定野调强放疗计划中，采用9野均分的方式布置射野（图7），起始角度设定为200°，每隔40°设置一个射野，依次为200°、240°、280°、320°、0°、40°、80°、120°、160°。对于能量选择，可以使用6MV或6MV无均整块（flatteningfilterfree，FFF）；对于投照方式，可以选择Step‐and‐ShootMLC或SlidingWindowMLC。对于容积弧形调强放疗计划，通常采用2个共轭全弧，角度范围从180.1°至180°，每隔4°设置一个控制点，能量同样可以选择6MV或6MVFFF。8.6计划技巧与经验8.6.1合钨门技术在设计固定野调强放疗计划时，考虑瓦里安加速器在X方向的钨门宽度超过14cm将会自动分野，为了提高效率，推荐采用手动合并钨门的技术。合并钨门的核心原则是最大限度减少漏照靶区体积，通过调整X1和X2方向上钨门的位置及小机头Collimator的角度来实现，图8展示了手动合并钨门后的效果示意图。与瓦里安加速器自动分野功能相比，手动合钨门的方法可以节约优化时间和治疗时间，同时能保持计划质量高度接近。因此，建议在设计下咽癌的固定野调强放疗计划时，临床上可以采用手动合并部分射野钨门的策略。8.6.2锁钨门技术在设计固定野调强放疗计划过程中，当观察到某些层面上的靶区明显偏向一侧（图9左侧），为了避免受到来自对侧较远照射野的不必要照射，考虑采用锁钨门技术，通过锁定240°和200°照射野在Y方向的照射范围，限制240°和200°射野在这些特定层面上照射靶区（图10右侧）。8.6.3合理设置遮挡区域（Block）当某些层面的靶区偏向身体一侧时，可以通过合理设置遮挡区域，遮挡或尽可能减少该入射方向的射野贡献（图9）。8.6.4明确计划调整方向当靶区与OAR存在冲突时，首先应明确靶区与OAR的优先级，从而确定计划调整的方向。如图11所示，靶区与喉部及下颌骨存在部分重叠区域。在这种情况下，若靶区的优先级较高，应依据靶区优先的设计原则进行计划调整；反之，若OAR的优先级较高，应遵循OAR优先的设计原则。此时，必须明确临床可接受的OAR的最大耐受剂量，确保在不超过该剂量的前提下，尽量将靶区的剂量提高到最佳水平。8.6.5二程计划设计在进行下咽癌的二程计划设计时，如靶区PTV2不予照射，需要考虑2个方面的调整：相应调整剂量成形结构，以适应这一变化；根据新靶区的位置，决定是否重新布置照射野。具体而言，需按照表8中的要求，重新勾画剂量成形结构以替代原有结构，具体包括使用Ring1_P2替换Ring1、Ring2_P2代替Ring2、NT_P2代替NT，以及使用FanUp_P2和FanDown_P2分别替代FanUp和FanDown。如果新靶区位于一侧（图12），则需根据照射野布置原则，重新调整照射野的照射范围。图13展示了调整后的照射野范围。如果靶区仍为居中型，则无需调整照射野，但可根据靶区的位置，结合合钨门和锁钨门技术控制照射范围。完成二程计划设计后，需要将其与一程计划进行剂量合成，便于医生对治疗计划进行评估。8.7设置优化条件根据治疗计划申请单中靶区的处方剂量和OAR的剂量限值要求，需精确设置优化条件。优化条件应包括靶区、OAR和剂量成形结构的相关设定，其中靶区的优化条件通常赋予较高权重，主要包括最大剂量、最小剂量以及处方剂量的约束。对于OAR，优化条件根据其类型分为串行、并行和其他类型，分别给予中/低权重［17-18］。a）串行OAR（如脑干、脊髓）的优化条件通常包括最大剂量和平均剂量等约束。b）并行OAR（如腮腺）的优化条件则通常包括最大剂量体积和平均剂量的约束。c）其他OAR（如视神经、颞叶）的优化条件一般包括最大剂量、最大剂量体积和平均剂量的约束。对于剂量成形结构，优化条件一般赋予中/低权重，通常包括最大剂量和平均剂量的约束。在设置优化条件时，如果治疗计划申请单中存在靶区与OAR剂量限值冲突的情况，应参考“明确计划调整方法”。同时，需要根据靶区与OAR的空间位置关系，合理设置初始优化条件参数。8.8评价治疗计划治疗计划质量评估依赖于多维度的数据分析，包括横断面、矢状面和冠状面的剂量分布，剂量体积直方图（dosevolumehistogram，DVH），射野方向观的子野形状，以及射野的机器跳数等指标。图13和图14展示了一个典型下咽癌治疗计划的剂量分布和DVH曲线。考虑从以下几个方面进行评价：a）是否满足靶区处方剂量的要求，靶区均匀性和适合度是否合适，靶区外是否存在剂量热点，靶区内是否存在剂量冷点。b）OAR是否完整勾画，其受照剂量是否在临床允许范围内。c）计划是否可以实施，比如判断射野方向上加速器机头是否会和患者发生碰撞、计划是否满足加速器执行限制，以及患者拍摄摆位验证片时是否可以覆盖靶区等。d）计划实施效率如何，充分考虑计划实施的难易程度，不宜布置过多的射野或设置过多的子野/投照时间，参见表8和表9。e）治疗计划是否已无改进的余地，可以通过高年资物理师根据临床经验判断或借助计划预测软件判断。8.9生成治疗计划报告经物理师和医生审核通过的治疗计划，将生成治疗计划报告，该报告用于进一步的物理师核查。为规范打印治疗计划报告，应注意以下几点：a）治疗计划命名：对于下咽癌固定野调强放疗计划，建议命名为“9F_IMRT_App”，而容积弧形调强放疗计划则命名为“2A_VMAT_App”。这里的命名规则从左到右分别代表射野或弧的数量、采用的治疗技术、临床应用的标识符。相应的Trial名称应与Plan名称保持一致。b）射野和射野ID命名：在下咽癌固定野调强放疗计划中，以200°固定野为例，射野可命名为“B1_G200”，而射野ID则按角度顺序命名为1、2……9。对于容积弧形调强放疗计划，以第1个弧为例，射野命名为“A1_G180.1‐180”，射野ID依次为“A1”“A2”。射野名称中的元素依次代表角度或弧度符号、具体角度或弧度数值。c）打印内容：报告应包括射野参数列表，等中心CT图像的横断面、矢状面和冠状面视图，并在横断面视图上标注等中心点至前、后、左、右体表的垂直距离。同时，应包含横断面、矢状面和冠状面的剂量分布图，以及靶区和OAR的DVH。8.10计划常见问题a）靶区适形度差、均匀性差：靶区的适形度可以从两个方面进行评估，一是处方剂量线未能很好地贴合所有靶区，二是靶区外部整体的适形度控制不足。靶区的最大剂量通常要求小于处方剂量的107%。若未达到这一要求，则均匀性仍需进一步优化。b）低剂量范围过大：当靶区偏向一侧时，若未考虑照射野的照射范围或未控制对侧的剂量，就可能导致对侧的低剂量范围过大。c）未能逐层评价计划：尽管整体评价显示靶区和OAR的剂量满足临床要求，但若逐层检查剂量分布，可能会发现某些层面CTV的剂量不足，或整体适形度不符合要求。因此，避免出现这种不理想的剂量分布非常重要。8.11局限性下咽癌放疗技术多样，包括常规放疗、三维适形放疗，以及各种调强放疗技术。在调强放疗技术中，包括了固定野调强放疗技术、容积弧形调强放疗技术、螺旋断层调强放疗技术和质子调强放疗技术等。本指南主要聚焦于目前临床上应用较广泛的固定野调强放疗和容积弧形调强放疗技术，提供了详细的说明。而对于常规放疗、三维适形放疗、螺旋断层调强放疗技术以及质子调强放疗技术等，则未在本指南中详细展开论述。此外，虽然本指南采用Pinnacle治疗计划系统作为示例，来阐述计划设计流程，但并未包括Monaco、Eclipse、RayStation等其他治疗计划系统。尽管如此，提出的计划设计流程的基本原理和思路在不同系统中是通用的，旨在为读者提供一个整体的框架和参考，以指导高效和精准的治疗计划设计。参考文献[1]LopesCA,NobukoNI,CalifanoJosephA,etal.TrendsinincidenceandprognosisforheadandneckcancerintheUnitedStates:asite-specificanalysisoftheSEERdatabase[J].IntJCancer,2005,114(5):806-816.DOI:10.1002/ijc.20740.[2]HallSF,GroomePA,IrishJ,etal.Thenaturalhistoryofpatientswithsquamouscellcarcinomaofthehypopharynx[J].Laryngoscope,2008,118(8):1362-1371.DOI:10.1097/MLG.0b013e318173dc4a.[3]LuoX,HuangXD,LiuSY,etal.Evaluationoftheprevalenceofmetachronoussecondprimarymalignanciesinhypopharyngealcarcinomaandtheireffectonoutcomes[J].CancerMed,2022,11(4):1059-1067.DOI:10.1002/cam4.4501.[4]MachielsJ,LeemansCR,GolusinskiW,etal.Squamouscellcarcinomaoftheoralcavity,larynx,oropharynxandhypopharynx:EHNS-ESMO-ESTROclinicalpracticeguidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-up[J].AnnOncol,2020,31(11):1462-1475.DOI:10.1016/j.annonc.2020.07.011.[5]AminMB,GressDM,VegaLRM,etal.AJCCcancerstagingmanual[M].8thed.Cham:SpringerInternationalPublishing,2017.[6]NationalComprehensiveCancerNetwork.Headandneckcancers(vresion1.2023)[EB/OL].(2023-02-11)[2025-12-30]./professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf.[7]国家癌症中心/国家肿瘤质控中心.鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南[J].中华放射肿瘤学杂志,2022,31(11):971-991.DOI:10.3760/113030-20220110-00011.NationalCancerCenter/NationalCancerQualityControlCenter.Guidelineoftargetdelineationandtreatmentplanningfor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