胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识（2026版）

胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识（2026版）【关键词】胃肠间质瘤；疾病管理；手术；靶向治疗；多学科综合治疗协作组胃肠间质瘤（gastrointestinalstromaltumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，其生物学行为可从惰性到高度恶性。绝大多数GIST存在KIT或血小板衍生生长因子受体α（platelet-derivedgrowthfactorreceptoralpha，PDG⁃FRA）基因的功能获得性突变。GIST作为实体肿瘤靶向治疗的典型代表，其预后在精准医疗时代已获显著改善，疾病管理正逐步转向慢性病长期管理模式，以全程化管理为核心的规范化诊疗策略由此日益受到重视。《胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识（2020版）》（以下简称2020版共识）为我国GIST规范化诊疗提供了重要参考［1］。近年来，GIST在围手术期治疗、病理诊断与分子检测、复发转移和不可切除GIST的靶向药物治疗等方面取得了新进展。基于此，中华医学会外科学分会胃肠外科学组、中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专家工作组、中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会、中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会共同组织国内相关领域专家，结合最新循证医学证据及临床实践经验，对2020版共识相关内容进行更新，制定《胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识（2026版）》，以期进一步指导和规范我国GIST全程化管理的临床实践。1诊断1.1概述及临床表现GIST男女发病率相近，中位发病年龄在55~60岁，但某些特殊亚型GIST如琥珀酸脱氢酶（suc‐cinatedehydrogenase，SDH）缺陷型GIST发病年龄较低，女性多见。胃和小肠是GIST最常见的原发部位，结直肠、食管及胃肠道外GIST相对少见。GIST临床表现多样且缺乏特异性，主要取决于肿瘤大小、部位及生长方式，常见的临床表现包括腹痛、腹部不适、腹部包块及消化道出血等，少数病人因体检或因其他疾病偶然发现［2］。1.2常用检查方式对于临床疑诊为GIST的病人，常用的检查方式包括CT或增强CT、内镜及超声内镜（endoscop‐icultrasonography，EUS）检查、MRI及PET-CT。增强CT为GIST首选的影像学检查方法，有助于明确肿瘤位置、大小、生长方式、与周边器官的毗邻关系、血供及远处转移等情况。对于胃、十二指肠或直肠GIST，内镜检查特别是EUS对于判断肿瘤部位、起源及其与周围器官的关系尤为重要。MRI可作为直肠或盆腔和盆底区域GIST的首选检查手段，并在评估GIST肝转移时具有重要参考意义。PETCT主要适用于CT疑诊远处转移时的进一步诊断，并可作为靶向治疗早期疗效评估的敏感手段；但鉴于PET-CT检查费用较高，目前尚不推荐作为GIST病人的常规检查项目［3］。此外，部分研究结果显示，新型造影剂在提高GIST病灶检出效能方面具有一定潜力，但其诊断价值及临床应用前景仍需更多高级别证据验证［4-5］。对术前影像学检查诊断为疑似GIST且评估为局限可完整切除者，一般不建议行术前活检，可直接手术切除以进行病理诊断；而对术前评估考虑为复发转移、原发不可切除或特殊部位需行术前治疗的GIST病人应行术前活检，明确肿瘤性质及基因分型，用于指导术前靶向治疗。常见活检方式包括EUS引导下细针穿刺活检、经皮空心针穿刺活检、经直肠穿刺活检及内镜下黏膜切开活检等，具体活检路径应综合考虑肿瘤部位、肿瘤分期、生长方式及诊疗中心的技术条件进行选择。GIST规范化诊断流程参见图1。2GIST多学科诊疗多学科综合治疗协作组（multidisciplinaryteam，MDT）是实现GIST病人全程化管理的重要模式。MDT模式不仅有助于综合评估病人手术指征，制定安全、可行的手术方案，还可提高术后康复管理、靶向药物治疗决策及随访管理的科学性和规范性，从而使病人充分获益［6］。MDT应包括胃肠外科、肿瘤内科、影像科、病理科、消化内科、肝脏外科、介入科、胸外科、营养科、药学及专科护理团队等相关专业人员。对于诊断存在疑难、瘤体巨大或解剖位置特殊拟行术前治疗、复发转移或不可切除GIST在靶向治疗阶段出现严重不良反应、疾病稳定阶段需评估手术可行性或疾病进展需更换治疗方案，以及某些特殊类型GIST［如SDH缺陷型、1型神经纤维瘤病（neurofibromatosistype1，NF1）相关GIST等］的诊断与治疗，应常规纳入MDT讨论。3GIST处理原则对GIST病人完善相关检查后，临床医生应结合GIST所处部位、大小、生长方式及是否存在远处转移等因素制定最佳治疗策略。3.1小GIST最大径≤2cm的GIST称为小GIST，最大径≤1cm的GIST称为微小GIST。对于胃来源伴有临床症状、瘤体短时间内增大或白光内镜及EUS评估病灶边界不规则、出现溃疡、出血、坏死、囊性变、内部强回声和回声不均一等高危征象的小GIST病人，应积极行手术干预［3］；若无上述高危征象，可选择定期EUS或影像学检查随访观察。对于非胃部位的小GIST，一经发现建议积极行外科手术完整切除。3.2原发可切除GIST对于预期无需联合器官切除且不严重影响器官功能的原发局限性GIST，首选外科手术完整切除病灶，术后根据危险度分级及基因突变类型等决定是否行靶向药物治疗。位于食管胃结合部、十二指肠降部及低位直肠的原发GIST，直接外科手术易损害重要器官功能，以保留器官及其功能为目标，可考虑先行术前治疗［7］。术前治疗推荐时间为6~12个月，期间每2~3个月行影像学检查评估病情变化及治疗效果，对于达到疗效最大化或疾病处于稳定状态者，应尽早手术治疗。3.3复发转移或原发不可切除GIST对于复发转移或不可切除的晚期GIST病人，应首选靶向治疗。在靶向治疗过程中需动态评估治疗效果，必要时组织MDT讨论评估外科手术或局部干预的可能性。对于靶向治疗过程中出现疾病广泛进展者，不建议行外科手术治疗，推荐更换靶向药物或考虑参加相关临床研究。对于孤立性复发或转移GIST，经MDT评估可达到R0切除，且手术风险可控、不严重影响相关脏器功能者，可直接行手术切除，术后根据基因检测结果给予靶向治疗［8-9］。3.4伴急症的GIST对于合并完全性肠梗阻、肿瘤破裂穿孔、出血等急症的GIST病人，可考虑行肿瘤切除术或减瘤手术。对于肿瘤无法切除的肠梗阻病人，可考虑行肠造口或肠道支架置入；对于无法耐受手术者，可考虑行肠梗阻导管置入。对于出血量较少或不适合立即接受手术的GIST病人，可先行内镜下止血或介入栓塞止血，病情稳定后再行二期手术。4GIST术前准备4.1体格检查及术前宣教临床医生应重视GIST病人的术前体格检查。GIST伴消化道出血致严重贫血的病人可有贫血貌；腹腔巨大GIST可在腹部体检时扪及包块；皮肤牛奶咖啡斑及多发性神经纤维瘤是NF1的特征性临床表现，有助于NF1相关性GIST诊断；肛门指检对于部分直肠或盆底区域GIST的早期发现具有重要作用。同时，还应重视术前宣教，推荐术前戒烟、戒酒时间>2周；外科医师需要重视病人术前的心理准备和知情同意，与病人及家属进行深入、坦诚的沟通，详细解释治疗方式、预期获益、潜在风险、术后康复过程及可能的长期影响等。4.2风险筛查及预康复管理4.2.1营养风险筛查及营养状况评估推荐术前采用营养风险评分2002（nutritionalriskscreening2002,NRS2002）对GIST病人进行营养风险筛查，对评分≥3分者进一步评估其营养状况。部分进展期GIST病人可能合并营养障碍。对至少有1项下列情况的GIST病人术前应当给予营养治疗：（1）过去6个月内体重下降>10%。（2）血浆白蛋白5分。（4）BMI<18.5。营养治疗首选肠内营养（enteralnutrition，EN），若EN无法满足能量需求可行补充性肠外营养（supplemen‐talparenteralnutrition，SPN）。4.2.2血栓风险筛查及管理应重视对GIST病人围手术期血栓风险评估，推荐采用Caprini评分。对于低危及以上风险的病人应给予相应的预防措施，包括机械预防、药物预防等。随着我国老龄化及心血管疾病发病率的增高，服用抗凝和（或）抗血小板药物的GIST病人也日益增多，相关药物的围手术期管理可参照相关国内外权威指南和专家共识［10-11］。4.2.3内科合并症管理及功能状态评估对于存在内科基础疾病的病人，应与相关专科协作，优化心脏、肺、肾脏等功能及血糖、血压控制，使病人能以最佳生理状态耐受手术。拟进行大手术的病人，建议进行心肺运动试验等评估，以预测手术耐受性，指导病人进行适度的有氧运动和呼吸训练。4.2.4术前预康复管理预康复是近年来胃肠外科围手术期管理领域的重要理念，旨在通过术前多学科干预优化病人生理和心理储备，以提高手术耐受性、减少术后并发症、加速功能恢复。接受手术治疗的GIST病人常因肿瘤消耗、消化道功能障碍或长期靶向治疗而存在不同程度的营养风险、肌肉减少症及功能状态下降，术前预康复对于改善此类病人预后具有积极意义。预康复核心要素包括运动训练、营养优化及心理支持。国内外多项指南已将术前预康复纳入加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）推荐路径，有条件的中心应参照指南建立标准化预康复流程，实现从术前优化到术后加速康复的全流程管理［12-13］。4.3术前肠道准备与禁食禁饮对于除结直肠来源以外的GIST病人不推荐术前常规进行机械性肠道准备，但对于合并慢性便秘的病人，推荐使用基于等渗缓冲液的机械性肠道准备；对疑似侵犯左半结肠及中上段直肠的小肠GIST病人，术前可选择口服缓泻剂联合少量磷酸钠盐灌肠剂行肠道准备。行机械性肠道准备时推荐联合口服抗生素。按照ERAS的理念，推荐GIST病人术前6h禁食，术前2~3h可服用≤400mL的碳水化合物饮品以降低胰岛素抵抗发生率（糖尿病病人除外）。4.4靶向治疗后择期手术的术前停药对于接受靶向药物治疗后拟进行外科手术的GIST病人（包括新辅助治疗后手术或靶向治疗期间的减瘤手术），需充分评估靶向药物对手术安全性的影响。国内一般推荐术前1周停用伊马替尼，而国外多建议术前1d停药即可。舒尼替尼和瑞戈非尼均属于小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinaseinhibitors,TKIs），通过抑制血管内皮生长因子受体（vascu‐larendothelialgrowthfactorreceptor，VEGFR）发挥抗血管生成作用，术前均建议停药至少1周，以降低手术相关出血风险。瑞派替尼和阿伐替尼术前停药时间尚无共识，临床医生应根据病人药物治疗不良反应情况酌情决定术前停药时间，一般术前停药时间≤1周。5GIST术中管理5.1手术麻醉及护理GIST手术推荐采用全身麻醉，为加速病人术后苏醒、减少麻醉药物残留效应，宜选择短效镇静、镇痛和肌松药物。对于手术创伤范围大、时间长的GIST手术，推荐采用全身麻醉联合腹横肌平面阻滞或硬膜外镇痛，实现多模式镇痛，抑制过度应激反应，促进术后加速康复。内镜手术麻醉可选择咽喉部喷洒表面麻醉剂并给予镇静剂，依据术中情况决定镇静深度。腹腔镜或机器人微创手术适用于相对病灶较小的胃GIST，虽创伤小，但需应对气腹导致的呼吸循环改变，麻醉管理应精细调整呼吸参数，维持适当的呼气末正压，减轻气腹对膈肌上抬和静脉回流的影响。长期接受伊马替尼等TKIs治疗的病人可能存在肝功能异常、水肿及心功能障碍，术前需充分评估并调整麻醉药物。对于术前肿瘤破裂、瘤体巨大或可能联合多器官切除的复杂病例，麻醉前应建立1~2条通畅的外周静脉通道及1条中心静脉通道，采取以目标为导向的限制性补液策略，避免输液不足引起组织低灌注或输液过度引起心肺过负荷和外周组织水肿［14］。术中应密切关注病人的核心体温，避免术中低体温。对于手术时间>1h者，应通过提高手术室温度、加盖保温毯等措施维持术中病人体温；术区冲洗液应预热至38~40℃；输液速度>500mL/h时，应对输液液体进行适当预热。5.2手术原则外科手术是原发局限性GIST和潜在可切除GIST的首选治疗方式，手术目标是获得完整切除，术中遵循原则：（1）术中轻柔操作，保护假包膜完整。腹腔镜手术中肿瘤标本必须置于标本袋中经切口或trocar孔完整取出，严禁与切口直接接触。（2）GIST手术不常规清扫淋巴结，如术前或术中发现淋巴结病理性肿大，应予以切除。（3）应注重器官功能的保护，特别是对于贲门、幽门、十二指肠降部及低位直肠等特殊部位GIST病人。（4）若术后切缘阳性，目前倾向于靶向药物治疗，一般不建议追加手术。5.3手术方式选择及消化道重建GIST常见的手术方式包括开放手术、腹腔镜手术、内镜手术、腹腔镜与内镜联合手术（laparoscopicandendoscopiccooperativesurgery，LECS）及机器人辅助手术。开放手术适应证广泛，是各种微创手术方式的基础，但手术创伤相对较大。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的优点，目前推荐用于肿瘤直径≤5cm且位于胃前壁或大弯侧的GIST。在具有丰富腹腔镜手术经验的中心也可尝试行腹腔镜手术治疗非适宜解剖部位或肿瘤直径>5cm的适宜解剖部位的胃GIST。内镜下切除GIST存在完整切除困难及术中肿瘤破裂风险，应谨慎选择，推荐MDT综合决策。需综合评估病情（肿瘤大小、部位、生长方式和病人治疗意愿）和术者技术（软硬件实力、并发症预防及损伤控制能力）制定个体化策略。术中须严格遵循无瘤治疗原则，保持瘤体包膜的完整性，避免肿瘤破溃播散，导致腹腔种植等［15］。LECS具有精确肿瘤定位、可勾勒安全切缘及实时评估切除效果等优点，对胃后壁、贲门胃底、小弯侧等特殊部位的GIST有独特优势。可在确保病理切缘阴性的前提下获得最小切缘，最大程度保留胃组织、血管和神经，保护胃功能并改善病人术后生活质量。但对术者技术、设备配置及多学科协作要求高，肿瘤大小和位置也限制了其应用。机器人手术系统可提供三维高清术野，机械臂灵活度高，降低镜下消化道重建的难度，尤其适用于需行手工缝合的消化道重建病例，如食管胃结合部GIST和十二指肠GIST。然而，机器人辅助手术的成本较高，在国内尚未广泛应用。目前，机器人辅助手术治疗GIST仍主要限于大型医疗中心，是腹腔镜技术的有益补充和高级延伸，而非替代。GIST手术涉及消化道重建时，应重视器官功能保护，如有条件可通过新辅助治疗缩小肿瘤以实现器官功能保留。对于胃GIST，应重视胃的生理功能对于后续TKIs治疗的意义，尽可能保留胃的容量和排空功能。多数情况下，局部楔形切除术已可达到根治目的，而无需行胃大部切除或全胃切除术。对于贲门附近较大的GIST，如需要行近端胃切除术，应选择抗反流的消化道重建方法，以减少或避免反流性食管炎等并发症；对于十二指肠GIST手术，应考虑尽量保护Vater壶腹和胰腺功能；对于小肠巨大或多发GIST手术，应注意保护残留肠管，避免发生短肠综合征；对于低位直肠GIST，应尽量选择保肛术式，在肿瘤完整切除的基础上最大限度地保护肛门功能。相较于传统经肛手术，如经肛内镜显微外科手术（transanalendoscopicmicro‐surgery，TEM）、经肛微创外科手术（transanalminimallyinva‐sivesurgery，TAMIS）及经肛全直肠系膜切除（transanaltotalmesorectalexcision，taTME）等微创入路手术可获得更佳的视野，实施更为精细和复杂的操作，可在有经验的中心开展［16］。重建吻合时，机械吻合效率较高，应根据组织厚度选择合适的吻合器及钉仓，但不能完全代替手工缝合，手工缝合推荐采用3-0或4-0可吸收缝线，可降低吻合口水肿、异物肉芽肿、感染等并发症发生率，采用螺旋倒刺线可提高腹腔镜下连续缝合的效率。5.4术中肿瘤破裂的处理一旦术中发现或发生肿瘤破裂，应立即用纱布垫压迫破口，吸净溢出的内容物，并更换受污染的器械、纱布和手套，之后进行更彻底的腹腔冲洗［17］。对术中肿瘤破裂的客观、详细的记录有助于指导后续治疗决策。5.5管道留置对胃GIST，可根据术中实际情况选择性留置鼻胃管，术后排除出血等风险后，建议尽早拔除；对十二指肠及空肠起始部GIST，宜置空肠营养管过吻合口以便术后排空障碍发生时予以肠内营养支持；对小肠其他部位及结直肠GIST，术后不推荐放置鼻胃管，若麻醉时有气体进入胃中，术中可通过鼻胃管引出，但应在病人苏醒前拔除。GIST术后腹腔引流管留置应综合考量肿瘤部位、切除范围及消化道重建方式等。术后根据引流物性质及相关检查排除腹腔内活动性出血及吻合口漏后，应及早拔除腹腔引流管。导尿管一般术后24h后予以拔除，对于行低位直肠前切除术GIST病人，导尿管放置时间可适当延长至2d左右。5.6GIST标本处理手术切除的GIST标本应拍照并测量肿瘤最长径，及时固定，标本离体后应在30min内送病理检查或采用足量（≥3倍标本体积）的中性10%福尔马林液完全浸泡固定，若标本最长径≥2cm，应每隔1cm切开，以充分固定，固定时间为12~48h，确保后续免疫组化及分子生物学检测的准确性。有条件的单位应留取新鲜组织标本冻存，以备后期基因检测及科学研究使用。6GIST术后管理6.1疼痛管理术后疼痛管理的目标是在安全和最低副反应的前提下，为病人有效镇痛，加速术后康复。在实施术后疼痛管理时应强调个体化治疗，通过视觉模拟评分法、数字语言等级评定量表等评估病人的静息与运动疼痛强度，镇痛治疗效果和相关不良反应程度，根据综合反应情况及时调整镇痛方案。推荐非甾体抗炎药作为术后镇痛基础用药［17］。6.2营养管理术后早期经口饮水进食可加速胃肠道功能恢复、维护肠黏膜功能、防止菌群易位失调，降低术后感染发生率，有助于病人术后恢复［18］。推荐术后第1天予轻质流食，逐渐过渡为半流质饮食、软食至正常饮食，鼓励补充口服EN辅助制剂。康复期病人需要摄入足量营养以保证良好的合成代谢，应密切关注病人体重、饮食及营养状况的变化。6.3并发症管理GIST术后并发症的管理应兼顾腹部手术的共性问题与GIST特有的风险。以下常见但非特异的并发症，如术后恶心呕吐、出血、手术部位感染、静脉血栓栓塞症、应激性黏膜病变以及呼吸、心脑血管、泌尿系统等，参照一般腹部或消化道手术的处理原则。所有术后并发症应按照Clavien-Dindo分级系统进行评价并详细记录［19］。术前接受TKIs治疗的GIST病人存在发生迟发性吻合口漏风险，须高度重视。预防措施包括：（1）术前积极纠正营养不良、低白蛋白血症、高血糖、心肺功能不良等高危因素。（2）术中保证吻合口血供良好且无张力。（3）合理选择吻合器及钉仓型号。（4）对于吻合不满意者可行预防性造口或留置营养管。治疗原则：（1）充分引流，必要时在超声或CT引导下穿刺引流，建议引流液行细菌培养。（2）抗感染治疗。根据病原学及药敏检测结果，及时调整抗感染药物。（3）营养支持。加强EN或肠外营养（PN）支持治疗。术后胃瘫综合征（postsurgicalgastroparesissyndrome，PGS）是以胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，胃肠手术后均可能发生，尤其多见于十二指肠GIST局限性切除（楔形切除或节段性切除）以及近端空肠GIST术后，多为功能性，需与机械性梗阻鉴别。多发生于术后开始进食的1~2d内或由流食向半流食过渡时。上消化道造影或胃镜检查可发现胃扩张，但吻合口无梗阻表现。治疗措施：禁食、持续胃肠减压、维持电解质平衡、中医中药以及心理疏导等。此外，PGS病人可通过留置鼻饲管或空肠造口行EN治疗，且营养管应置于功能正常的空肠。PGS多为功能性病变，经适当的中西医综合治疗一般均可治愈。6.4术后开始或恢复靶向药物治疗时间术后靶向药物治疗应在病人能够耐受口服药物时酌情开始。辅助治疗一般可在术后4~8周内启动，这一时间窗允许病人从手术创伤中初步恢复，消化道功能基本重建。对于存在显著疾病进展风险的病人（如新辅助治疗后手术、靶向治疗期间接受减瘤手术、合并肿瘤破裂等）应尽早开始或恢复靶向药物治疗，通常建议术后2~4周待消化道功能恢复、能够耐受口服药物时启动靶向药物治疗。如存在术后并发症或伤口愈合不良，应适当延迟靶向药物治疗。7GIST病理检查7.1基本诊断大多数GIST手术标本可通过形态学及免疫组化检查做出明确诊断。规范、完整的病理报告是风险分层、治疗决策及随访管理的重要依据。病理诊断报告应包含以下内容［20］：（1）标本获取方式。（2）肿瘤发生部位。胃GIST则需进一步注明具体部位。（3）生长方式，包括内生型、外生型及混合型等。（4）组织学类型。（5）肿瘤大小。（6）肿瘤数目。多发GIST应逐一报告各病灶具体部位及大小。（7）核分裂象计数。建议采用5mm2标准面积计数，并注明计数方法。（8）肿瘤破裂情况。（9）浸润情况，包括有无肿瘤性浸润及其层次。（10）有无肿瘤性坏死。（11）手术切缘状态。（12）淋巴结转移情况。（13）药物治疗后病理评估。在药物治疗不同节点（伊马替尼新辅助治疗后，伊马替尼辅助治疗停药后复发，伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、瑞派替尼或多线靶向治疗耐药），对靶向治疗疗效和耐药的组织形态进行评估。（14）免疫组织化学标记结果。7.2危险度评估危险度评估仅适用于完全切除的原发GIST。以下几种情形不宜行危险度评估：（1）各类活检标本，包括细针穿刺活检、空心针穿刺活检和内镜活检等。（2）已复发和（或）转移的GIST。（3）接受术前药物治疗的GIST。（4）PDGFRAD842V突变型、NF1相关性及SDH缺陷型等特殊类型GIST。常见的原发GIST预后评估系统有多种类型和提法，包括美国国立卫生研究院（NationalInsti‐tutesofHealth，NIH）2008年改良版分级、WHO2013年版软组织肿瘤分类、美国国防病理学研究所（ArmedForcesInsti‐tuteofPathology，AFIP）标准、美国国家综合癌症网络（Na‐tionalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南等［3,21-23］。此外，部分组织形态学特征对评估GIST的侵袭性具有一定参考价值，包括显著核异型性、古钱币样结构、肿瘤性坏死，以及肌层浸润、黏膜浸润、脉管浸润和神经浸润等［24］。综合考虑实用性与操作便捷性，优先推荐采用2008年改良版NIH分级，同时建议在临床实践中结合多种评估系统综合判断。此外，术前治疗组织学疗效评价及其与预后之间是否存在相关性尚无公认标准，有待进一步研究。8GIST基因检测8.1一代基因测序基因检测对GIST病人明确诊断、判断预后以及指导靶向药物治疗等均具有重要意义。目前，GIST基因检测技术包括一代基因测序、二代基因测序（next-generationsequencing，NGS）和液体活检。其中，一代基因测序常采用Sanger测序法，最低检测要求应涵盖KIT基因外显子9、11、13和17以及PDGFRA基因外显子12和18。对于继发性耐药病人，建议在上述基础上增加KIT基因外显子14和18的检测［25-26］。推荐行一代基因测序的人群包括：病理检查确诊GIST，拟行术前治疗、术后辅助治疗及晚期靶向治疗者；靶向治疗后进展者；常规病理诊断困难者。此外，鉴于GIST的恶性潜能及后续潜在治疗需求，低危或极低危GIST病人亦可考虑行一代基因测序［3,27］。不同基因突变类型对评估肿瘤生物学行为及制订整体治疗策略具有重要参考价值，检测报告中应予以明确描述。各突变类型在靶向药物选择方面的具体指导原则及对预后的影响详见后续章节。8.2NGS及液体活检对一代基因测序结果为KIT/PDG⁃FRA野生型或靶向药物治疗耐药的GIST病人可考虑行NGS。NGS至少检测：（1）核心驱动基因，包括KIT、PDG⁃FRA、SDHA、SDHB、SDHC、SDHD。（2）其他关键基因，包括NF1、BRAF、K/N-RAS和PIK3CA等。（3）基因重排，包括NTRK3和FGFR1等。对SDH缺陷型GIST及携带SDH或NF1相关性突变的病人，建议转至遗传咨询并考虑进行胚系检测。液体活检技术主要包括循环肿瘤细胞检测、循环肿瘤DNA检测、循环肿瘤RNA检测及循环外泌体RNA检测。该技术具有创伤小、可重复取材及克服肿瘤异质性等优势，对难以获取组织标本的GIST病人具有一定应用前景，但目前该技术仍处于探索阶段，尚不推荐作为GIST基因检测的常规手段［28］。9靶向药物治疗9.1辅助治疗基于SSGXVIII/AIO及Z9001研究结果，完整切除术后改良版NIH分级为高危的GIST病人应接受至少3年的伊马替尼辅助治疗，中危病人辅助治疗时间应至少1年，辅助治疗标准剂量为400mg/d［29-30］。2024年，IMADGIST研究结果提示，对于依据NCCN指南危险度分级评估复发风险≥35%的病人，伊马替尼辅助治疗6年较治疗3年可进一步降低复发风险，故对GIST高危病人中复发风险更高者，可酌情推荐伊马替尼辅助治疗时间延长至6年［31］。为病人制定辅助治疗方案时，除依据危险度分级外，还应综合考量肿瘤特征、基因突变具体类型及术中情况等，如KIT外显子11缺失突变或肿瘤破裂的GIST可酌情予延长伊马替尼辅助治疗时间；对于经NGS证实KIT/PDG⁃FRA野生型GIST，术后不推荐伊马替尼辅助治疗。此外，对肿瘤最大径接近5cm或核分裂象计数接近5/5mm2但危险度分级为低危的非胃GIST，是否需要给予辅助治疗，需要与病人充分沟通共同决策。9.2晚期GIST靶向治疗靶向治疗是晚期GIST首选治疗方案，治疗前需行基因检测确定基因具体突变类型，常见基因突变包括KIT、PDGFRA及其他罕见突变。KIT突变或PDGFRA非D842V突变的晚期GIST，推荐伊马替尼作为一线治疗药物，推荐剂量为400mg/d［32］。其中，对于KIT外显子9突变的晚期GIST，研究显示该类型对400mg/d伊马替尼治疗反应欠佳，增量至800mg/d后无进展生存期改善［33］。鉴于国内病人治疗反应及依从性，初始剂量采用600mg/d。如伊马替尼治疗有效，应持续用药直至疾病进展或出现不可耐受的不良反应。PDGFRA外显子18D842V突变的晚期GIST，推荐阿伐替尼作为一线治疗，推荐剂量为300mg/d，对体表面积较小或体力较差的病人，可考虑降低治疗剂量。KIT/PDGFRA野生型病人中，合并NTRK融合的晚期GIST，推荐使用拉罗替尼或恩曲替尼治疗；合并SDH突变或SDHB免疫组化表达缺失的晚期GIST，推荐参加新药临床试验，或鉴于一项Ⅰ期临床研究数据，可使用奥雷巴替尼药物治疗［34］；合并BRAFV600E突变的晚期GIST，推荐参加新药临床试验，也可尝试使用达拉非尼联合曲美替尼治疗；合并NF1突变的晚期GIST，建议参加新药临床试验，或尝试丝裂原活化蛋白激酶1/2（MEK1/2）抑制剂司美替尼。对于一线标准剂量伊马替尼治疗后进展者，建议优先换用舒尼替尼，治疗方案可考虑50mg/d（服药4周，停药2周）或37.5mg/d（连续服用）［35］。在一项随机对照的二线治疗研究中，在KIT外显子11突变病人中，瑞派替尼较舒尼替尼显示出更好的疗效与安全性［36］。因此，对于KIT外显子11突变的晚期GIST，二线治疗可选择瑞派替尼。此外，有回顾性研究结果表明，对于继发KIT外显子17突变的GIST病人直接换用瑞戈非尼，预后较好［37］。对于伊马替尼与舒尼替尼治疗失败的晚期GIST，GRID研究结果表明，使用瑞戈非尼可显著延长病人无进展生存期，因此当前瑞戈非尼被推荐用于伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的三线治疗［38］。对于伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼治疗均失败的GIST病人，推荐接受瑞派替尼四线药物治疗，推荐剂量为150mg/d。瑞派替尼治疗失败后，目前缺乏明确的推荐药物，推荐参加新药临床试验或增加瑞派替尼剂量。也可在医师指导下，尝试使用阿伐替尼、靶向药物联合治疗、伊马替尼再挑战或物理治疗（如放疗、粒子植入、消融）等方法，但整体证据相对有限。9.3药物疗效判定对于接受靶向治疗的病人，应定期进行影像学检查评价疗效。对于荷瘤病人，建议依据增强CT检查结果进行疗效评估，CT扫描范围应包括整个腹盆腔区域；测量肿瘤最大径线、增强静脉期病灶整体CT值（HU）及多个病灶的平均CT值。实体瘤疗效评价标准1.1版（Re‐sponseEvaluationCriteriainSolidTumorsversion1.1，RE‐CIST1.1）是评价GIST靶向治疗效果的首选方法；当治疗后肿瘤体积缩小不明显、强化显著减低，或出现瘤内结节等特殊进展征象，RECIST1.1无法客观判断时，可参照Choi疗效评价标准进一步评估［39］。对于造影剂过敏的病人，可考虑结合MRI等影像学检查综合判断疗效。9.4靶向治疗不良反应管理靶向治疗不良反应的处理已成为GIST病人全程化管理中的重要环节，临床实践中需要提高对TKIs治疗相关不良反应的认识和重视，根据TKIs治疗目的、耐受程度以及不良反应类型和严重程度，进行综合评估并及时、有效干预，提高病人治疗依从性，从而保证TKIs治疗效果，最终改善病人生存质量［40］。TKIs不良反应及处理措施见表1。10治疗药物监测治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM）是实现GIST精准诊疗的重要技术手段，可为药物疗效评估、不良反应早期预警、个体化给药方案制定提供支持，在GIST全程管理中具有不可替代的临床价值。建议对以下病人实施TDM：服用伊马替尼治疗的晚期GIST病人、出现严重伊马替尼相关性不良反应、怀疑服药依从性差的病人，以及正在合并使用与伊马替尼具有潜在相互作用药物的病人［46-50］。推荐采用液相色谱串联质谱（LC-MS/MS）法作为伊马替尼血药浓度的标准检测方法。病人需连续服用相同剂量伊马替尼至少28d，前一次服药后22~26h，采集外周静脉血监测伊马替尼谷浓度［51-52］。伊马替尼剂量调整后，建议再次进行谷浓度监测。对于舒尼替尼、瑞戈非尼、瑞派替尼等后线TKIs，已有TDM研究报道，初步结果提示其血药浓度与临床结局及不良反应发生风险相关［53-55］。然而，鉴于相关研究数量有限、证据尚不充分，后线TKIs的TDM尚不宜作为常规推荐。临床实践中，有条件的机构可在综合评估病人意愿、检测可及性及经济性等因素后，审慎开展探索性应用。目前，伊马替尼血药浓度参考阈值主要来源于国外晚期GIST病人的研究数据。既往研究显示，对于转移性或不可切除GIST，伊马替尼治疗第28天的稳态谷浓度＞1100μg/L可能与较好疗效相关［56］；对于接受伊马替尼治疗时间>3个月的晚期GIST，谷浓度＞760μg/L亦具有一定参考价值［57］。鉴于不同人群间可能存在药代动力学差异，鼓励进一步探索适用于中国晚期GIST病人的伊马替尼血药浓度阈值。此外，目前术后辅助治疗人群中尚无明确的伊马替尼血药浓度有效范围，有条件的机构可开展相关研究加以探索完善。11GIST专病门诊及病人教育11.1专病门诊专病门诊应根据病人具体情况制定个体化治疗方案，涵盖手术时机、方式选择及靶向药物应用等，为病人提供全程规范化治疗，对于晚期转移者，联合靶向治疗与手术可实现长期生存和慢病化管理［58］。专病门诊应优化布局与服务流程，精简就医环节；常备教育手册与宣传海报，及时更新诊治进展以发挥宣教作用，并收集病人意见持续改进服务质量。建议为每例病人建立纸质及电子档案，完善生物信息库，记录联系方式、一般情况、肿瘤特征、治疗经过、不良反应及预后等信息，确保全程信息可追溯。对中高危病人，建议配备专门随访团队，主动跟进复查，提醒按时进行影像学检查和血药浓度监测，密切关注靶向药物相关不良反应。目前国内部分医院已建立GIST专病门诊，具体信息可通过中华慈善总会胃肠间质瘤全国诊疗地图或医院挂号系统查询。11.2病人教育GIST专病医师应从疾病、心理和社会等多维度出发，在提供个体化治疗的同时，开展病人教育与心理社会干预，实现生物-心理-社会的全面健康。在初诊与围手术期，应帮助病人建立正确疾病认知，避免恐慌；在长期治疗期，应协助应对不良反应、强化服药依从性；在随访与康复期，应让病人理解复查重要性并掌握自我监测方法。病人教育应贯穿全程，除传统方式外，还应积极利用社交软件、短视频等新媒体。通过系统性教育，使病人从被动接受者转变为积极的自我管理者，提高疾病认识与依从性，增强医患信任，提升靶向治疗的远期效果。医学人文关怀是病人教育的重要部分。鉴于GIST病人需长期甚至终身服用多种靶向药物，常面临复发转移的恐惧和焦虑等，专病医师需在全程化管理过程中注重心理疏导，增强病人战胜疾病的信心。12病人随访在全程化管理模式下，GIST病人的随访应做到定期、可靠、全面、精准，为个体化治疗决策提供依据。高质量随访数据可呈现GIST诊疗演进、评估疗效、支撑科研转化，最终惠及病人。GIST诊疗中心应构建标准化、个体化且充满人文关怀的随访生态，建立并完善生物信息数据库。数据库建设需遵循数据采集标准化原则，全面收录人口学特征、家族史、诊疗全过程记录（影像学检查、手术操作、病理与基因检测）、靶向治疗用药详情、不良反应处置方案，及长期生存等核心数据。建议各中心使用统一规范化随访模板（表2）。随访频率方面，推荐低危病人术后5年内每6个月随访1次，5年后每年1次；对中、高危病人术后3年内每3个月复查1次，第3~5年每6个月1次，5年后每年1次；晚期病人每3个月1次；接受术前治疗的病人每2~3个月随访评估1次［59］；复查内容包括血常规、肝肾功能及腹盆腔影像学检查，有条件者可监测靶向药物的血药浓度［46］。此外，GIST病人发生肺癌等其他肿瘤风险高于正常人群，随访中应重视第二肿瘤的筛查［60］。在常规全面随访的基础上，应根据病人治疗阶段、肿瘤病理特征、基因突变类型等实施差异化精准随访。对完整切除后病人，重点在于监测复发并及时处理辅助治疗的不良反应；对辅助治疗停止后的病人，因停药后1~2年为复发高峰，该阶段应当格外重视［61］；对术前治疗病人，着重评估疗效、选择合适的手术时机；对晚期病人，警惕耐药可能，同时评估手术切除时机及围手术期条件。若随访期间出现获得性耐药，需根据治疗经过及基因突变类型调整治疗方案。特殊病人的随访需特别关注。手术未完整切除或术中肿瘤破裂者复发转移风险较高，其随访间隔可酌情缩短；KIT外显子9突变对伊马替尼相对不敏感，需警惕获得性耐药；使用阿伐替尼等药物治疗时，需特别防范认知功能障碍等神经系统严重不良反应。对病情复杂的病人，应持续关注，以取得最佳综合治疗效果。在靶向治疗时代，GIST全程化管理举足轻重，应始终贯穿综合诊疗全过程。本共识为国内GIST领域同仁提供理论和实践参考，以期进一步提高我国GIST诊疗水平。参考文献［1］中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会，中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会,等.胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识（2020版）［J］.中国实用外科杂志，2020，40(10):1109-1119.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.10.01.［2］vonMehrenM，JoensuuH.Gastrointestinalstromaltumors［J］.JClinOncol，2018，36(2):136-143.DOI:10.1200/JCO.2017.74.9705.［3］NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology:Gastrointestinalstromaltumors(GISTs)，version1.2025［EB/OL］.［2025-02-07］（2026-05-18）/professionals/physician_gls/pdf/gist.pdf［4］BartelT，PabstKM，BargC，etal.［68Ga］Ga-FAPI-46PET/CTofpatientswithg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