2026年新医保知识考试题库及参考答案

2026年新医保知识考试题库及参考答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.2026年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准统一调整为（）A.380元/年B.420元/年C.460元/年D.500元/年答案：C2.下列哪类人员不属于2026年职工医保参保范围（）A.灵活就业人员以个人身份参保B.退休后按月领取养老金但未缴满医保缴费年限人员C.个体工商户雇佣的未签订劳动合同的临时用工D.事业单位在编职工答案：C3.2026年职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额调整为（）A.2000元B.3000元C.4000元D.5000元答案：D4.参保人员在三级甲等医院住院治疗，2026年起付标准为（）A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：C5.2026年新增纳入医保药品目录的谈判药品中，抗肿瘤靶向药的平均降幅达到（）A.35%B.48%C.62%D.75%答案：B6.参保人办理异地就医直接结算时，需提前完成备案的情形是（）A.异地急诊抢救B.异地长期居住人员C.异地转诊转院D.以上均需备案答案：D7.2026年起，职工医保个人账户可支付的费用不包括（）A.配偶参加城乡居民医保的个人缴费B.本人在定点药店购买的中药饮片C.父母在非定点医疗机构的体检费用D.子女接种的二类疫苗费用答案：C8.下列不属于2026年医保基金不予支付的情形是（）A.交通肇事导致的外伤治疗B.因自杀产生的医疗费用C.符合转诊规定的异地住院费用D.参保人故意自伤的康复治疗答案：C9.2026年医保电子凭证新增的功能是（）A.在线查询缴费记录B.扫码完成医保个账支付C.异地备案“秒批”D.与电子社保卡绑定互认答案：D10.参保人员连续断缴职工医保超过（）个月的，重新缴费后设置3个月等待期A.1B.2C.3D.6答案：C11.2026年DRG付费改革中，三级医院的实际付费比例不得低于统筹基金支出的（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B12.下列哪类药品不属于2026年医保目录“双通道”管理范围（）A.临床必需的高价抗肿瘤药B.需长期使用的高值慢性病用药C.急救抢救类常规药品D.谈判准入的创新药答案：C13.参保人申请门诊慢特病待遇，2026年起需提供的材料不包括（）A.近1年内在二级以上医院的确诊病历B.身份证或医保电子凭证C.单位开具的收入证明D.相关检查检验报告答案：C14.2026年医保基金监管中，对定点医疗机构虚构医疗服务套取基金的行为，最低处（）倍罚款A.1B.2C.3D.5答案：B15.城乡居民医保参保人员在二级医院住院，政策范围内费用报销比例为（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：B16.2026年起，职工医保统筹基金与个人账户的划入比例调整为（）A.单位缴费全部划入统筹基金，个人缴费全部划入个人账户B.单位缴费30%划入个人账户，70%划入统筹基金C.单位缴费不再划入个人账户，个人缴费全部划入个人账户D.单位缴费50%划入个人账户，50%划入统筹基金答案：C17.参保人使用医保电子凭证在定点药店购药时，系统提示“无有效参保信息”，最可能的原因是（）A.医保电子凭证未激活B.当月医保费未缴纳C.参保地与就医地未联网D.个人账户余额不足答案：B18.2026年新增的医保服务事项“一链办理”不包括（）A.参保登记与缴费B.异地备案与结算C.慢特病认定与待遇享受D.生育医疗费用报销与津贴申领答案：A19.定点零售药店被暂停医保服务协议的，整改期限最长不超过（）个月A.1B.3C.6D.12答案：C20.2026年起，医保药品目录中“甲类药品”的报销比例为（）A.80%B.90%C.100%D.按统筹地区政策执行答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分）1.2026年职工医保参保人员可享受的待遇包括（）A.普通门诊统筹报销B.住院费用分段报销C.门诊慢特病专项保障D.大病保险二次补偿答案：ABCD2.下列属于2026年医保基金监管重点打击的行为有（）A.医疗机构虚记多记诊疗项目B.参保人将医保卡转借他人使用C.药店串换药品套取基金D.定点医院过度检查答案：ABCD3.2026年城乡居民医保参保缴费的时间节点包括（）A.集中缴费期（9月1日-12月31日）B.补缴期（次年1月1日-2月28日）C.动态参保期（全年可参保）D.新出生婴儿90天内参保答案：ABD4.参保人员办理异地就医备案时，可通过哪些渠道申请（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.定点医疗机构医保服务站D.支付宝“市民中心”医保模块答案：ABCD5.2026年医保药品目录调整遵循的原则有（）A.临床必需、安全有效B.价格合理、供应充足C.优先支持创新药D.严格控制辅助用药答案：ABCD6.职工医保个人账户的使用范围包括（）A.支付本人在定点医院的自费部分B.缴纳配偶的城乡居民医保费C.购买商业健康保险D.支付父母的体检费用答案：ABCD7.2026年医保支付方式改革的主要内容包括（）A.全面推行DRG/DIP付费B.探索门诊按人头付费C.试点中医优势病种按疗效付费D.规范基层医疗机构按项目付费答案：ABCD8.参保人员申请医保退费的情形包括（）A.重复参加职工医保和居民医保B.参保后死亡C.已参加其他统筹地区医保D.缴费后未享受待遇即转移户籍答案：ABC9.2026年医保电子凭证的应用场景扩展至（）A.医保参保登记B.异地就医备案C.药店购药结算D.医保关系转移答案：ABCD10.定点医疗机构违反医保协议的处理措施包括（）A.约谈负责人B.暂停医保结算C.追回违规费用D.解除服务协议答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.2026年起，灵活就业人员可自主选择参加职工医保或城乡居民医保（）答案：√2.参保人在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付（）答案：×（急诊抢救除外）3.职工医保缴费年限达到25年（男）/20年（女）的，退休后可享受终身医保待遇（）答案：√（具体年限以统筹地区规定为准）4.参保人使用医保卡购买保健品的行为属于欺诈骗保（）答案：√5.2026年城乡居民医保财政补助标准提高至每人每年720元（）答案：√6.异地就医直接结算时，报销比例按就医地政策执行（）答案：×（按参保地政策执行）7.医保基金可用于购买国债等稳健型投资（）答案：×（医保基金严格禁止投资）8.参保人因见义勇为受伤的医疗费用，医保基金应先行支付（）答案：√9.定点药店可以陈列并销售化妆品、日用品（）答案：×（医保定点药店禁止摆放非药品类商品）10.2026年起，医保药品目录内药品全部取消个人先行自付比例（）答案：×（乙类药品仍需个人先行自付部分费用）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2026年职工医保门诊共济保障机制的主要内容。答案：①建立普通门诊统筹制度，覆盖职工医保全体参保人员；②提高门诊报销比例，三级医院起付线800元，报销比例60%，年度限额5000元；③个人账户可用于支付配偶、父母、子女的医疗费用及城乡居民医保缴费；④单位缴费不再划入个人账户，个人账户仅保留个人缴费部分。2.列举2026年医保基金监管“四个最严”要求的具体内容。答案：最严格的监管制度、最严谨的标准规范、最严厉的处罚措施、最严肃的问责机制。重点打击虚构医疗服务、串换药品耗材、伪造票据、诱导虚假住院等行为，对查实的违规机构和个人，依法依规给予罚款、暂停协议、解除合作、纳入失信名单等处理，构成犯罪的移送司法机关。3.说明参保人员异地就医“先备案、选定点、持码卡就医”的具体流程。答案：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办窗口等渠道，选择备案类型（异地安置、异地转诊等），提交相关材料（居住证、转诊单等），完成线上或线下备案；②选定点：在备案地选择开通异地直接结算的定点医疗机构；③就医：持医保电子凭证或实体卡就诊，结算时直接报销政策范围内费用，个人只需支付自付部分。4.2026年医保药品目录调整中，“双通道”管理的实施意义及具体措施。答案：意义：解决谈判药品“进院难”问题，通过定点医院和定点药店两个渠道保障患者用药可及性。措施：①将符合条件的定点药店纳入“双通道”管理，与医院执行相同的医保支付政策；②对“双通道”药品实行单独核算、专项管理；③建立药品供应保障和价格监测机制，确保药品供应稳定、价格合理；④患者可自主选择在医院或药店购药，享受同等报销待遇。五、案例分析题（共20分）案例1：参保人张某（职工医保）2026年5月因冠心病在某市三级医院住院治疗，住院期间发生政策范围内费用8万元，其中乙类药品费用2万元（个人先行自付10%）。已知该市职工医保住院起付线为1200元，报销比例为：起付线-5万元部分75%，5万元-10万元部分85%。问题：计算张某本次住院需个人自付的费用。答案：①乙类药品个人先行自付：20000×10%=2000元②剩余政策范围内费用：80000-2000=78000元③起付线1200元需个人自付④分段报销计算：起付线-5万元部分：50000-1200=48800元，报销48800×75%=36600元，个人自付48800-36600=12200元5万元-7.8万元部分：78000-50000=28000元，报销28000×85%=23800元，个人自付28000-23800=4200元⑤总自付费用：2000（乙类自付）+1200（起付线）+12200+4200=19600元案例2：某定点药店为提升销售额，将非医保目录内的保健品与医保药品捆绑销售，要求参保人购买保健品后才能使用医保卡购买药品。2026年7月，医保部门检查发现该行为，查实涉及违规金额3.2万元。问题：分析该药店的违规行为及应承担的法律责任。答案：违规行为：属于“通过诱导参保人购买非医保药品套取医保基金”的欺诈骗保行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定。法律责任：①由医保行政部门责令退回违规使用的医保基金3.2万元；②处违规金额2倍（6.4万元）罚款；③暂停医保服务协议3个月；④对直接负责的主管人员和其他责任人员处1万元罚款；⑤将该药店纳入医保信用评价“黑名单”，向社会公开曝光。