妇科肿瘤整合加速康复外科管理中国专家共识（2026年版）

妇科肿瘤整合加速康复外科管理中国专家共识（2026年版）关键词：妇科肿瘤；加速康复外科；围术期管理；预康复；整合康复；营养支持；静脉血栓栓塞症1背景加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指基于多学科协作及循证医学证据，对围手术期处理措施予以系统优化，以减弱手术应激反应、减少并发症、降低死亡率、促进患者术后康复和改善患者生命质量。同时，ERAS的实施亦有助于缩短住院时间、降低医疗费用、提高患者满意度。该理念于1997年由丹麦哥本哈根大学Ke‐hlet教授首次提出［1］，2004年由黎介寿院士引入到中国。2019年中华医学会妇产科学分会加速康复外科协作组发布《妇科手术加速康复的中国专家共识》［2］，推动了ERAS理念在妇科手术中的规范化应用。妇科肿瘤领域的ERAS管理问题更为复杂多元。子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌3大主要妇科恶性肿瘤，在手术方式、治疗路径、围手术期风险及康复需求等方面各有特点，ERAS全流程管理面临更多挑战。2016年，国际ERAS协会首次发布了针对妇科肿瘤的ERAS应用指南［3］，并于2019年进行了更新［4］。近年来，国内妇科肿瘤领域对ERAS的关注度逐步提升，ERAS管理过程需妇科肿瘤、麻醉、护理、营养、心理、内科、外科和中医等多学科共同协作进行，与妇科肿瘤整合诊疗理念高度一致。多学科诊疗与ERAS的深度融合，能够更好地实现妇科肿瘤患者诊疗个体化与精准化，全面提升患者生活质量与预后。基于上述背景，中国抗癌协会妇科肿瘤整合康复委员会组织共识编写组，结合目前妇科肿瘤循证医学证据和我国临床实际，参照循证医学临床实践指南的制定规范，共同研讨制定了《妇科肿瘤整合加速康复外科管理中国专家共识（2026年版）》。本共识围绕术前访视宣教、评估及预康复、围术期营养筛查及营养支持、饮食管理、肠道管理、血栓评估与预防、液体管理、麻醉优化管理及多模式镇痛、恶心呕吐预防、管路管理、减弱应激的思考等核心环节，面向妇科肿瘤全治疗周期提出系统化的ERAS管理推荐，旨在减弱手术应激，减少并发症、降低死亡率、促进患者快速康复。2共识制定方法学2.1共识制定的标准本共识的制定严格遵循2014年发布的《世界卫生组织指南制定手册》［5］及中华医学会发布的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》［6］，并在国际实践指南注册与透明化平台进行注册（注册网址：http：//www.guidelines-registry.org/），注册号PREPARE2026CN464。2.2使用者与目标人群本共识主要供各级医院妇科肿瘤医师、麻醉医师、临床营养师、康复治疗师、疼痛专科医师、护理人员及相关多学科团队成员参考使用，目标人群为妇科肿瘤接受手术治疗的患者。2.3证据检索与筛选证据评价组系统检索了PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国知网（CNKI）、万方等数据库，检索时限为建库至2026年4月。检索词围绕ERAS管理的核心概念及其同义词展开，中文检索词包括：“加速康复外科”“妇科肿瘤”“子宫颈癌”“子宫内膜癌”“卵巢癌”“术前宣教”“预康复”“营养筛查”“术前禁食水”“肠道准备”“血栓预防”“液体管理”“麻醉优化”“多模式镇痛”“恶心呕吐预防”“管路管理”“减弱应激”等。英文检索词包括：“enhancedrecoveryaftersurgery”“ERAS”“gynecologiconcology”“cervicalcancer”“endometrialcancer”“ovariancancer”“preoperativeeducation”“prehabilitation”“nutritionalscreening”“preoperativefasting”“bowelpreparation”“throm‐boprophylaxis”“fluidmanagement”“optimizedanesthesia”“multimodalanalgesia”“postoperativenauseaandvomiting（PONV）”“incisionmanagement”“stressreduction”等。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，根据各数据库特点进行相应调整。此外，手工检索相关指南、共识及系统评价的参考文献作为补充。2.4证据的评价与分级本共识的证据质量与推荐强度采用评估、制定及评价分级，即GRADE方法［7］证据质量分为4个等级：高（A）、中（B）、低（C）、极低（D），对各关键结局的证据质量逐一开展分级评价。推荐等级分为强推荐和弱推荐。见表1。3共识推荐内容推荐意见1：术前访视宣教、全面评估与预康复对于妇科恶性肿瘤患者尤其重要，是ERAS管理的基础。建议医护人员自接诊开始，采用多人次、多时段、多维度，多种方法结合的宣教方式，充分告知病情并给予心理支持；全面评估患者的生理、心理及营养风险并术前给予优化；在具备条件的机构中，根据个体情况积极开展运动、营养、心理干预等预康复（证据质量：B，推荐强度：强推荐）。解读：（1）术前访视与宣教。接诊医生、护士、麻醉医生等多人次、多时段、利用口头、书面、多媒体等多种方式全方位地开展术前访视与宣教。旨在充分了解患者病史、让患者知晓诊疗流程、有效缓解其焦虑恐惧等情绪，提高其治疗的依从性，减弱其对手术的应激反应、促进身心状态的加速恢复［8］。主要宣教内容包括病史、疾病与手术方案的基本信息、麻醉方式选择、ERAS围手术期管理路径，例如术前禁食禁饮要求、围术期的镇痛方案、早期进食及早期离床活动安排等，使患者对手术及术后恢复过程建立合理预期，减轻焦虑与紧张情绪，从而减弱因心理因素引起的应激增强，达到减少并发症、降低死亡率的目的［2，9］。（2）术前全面评估。术前评估目的在于准确掌握患者的原发病和合并症的信息，包括体质指数（BMI），重要既往疾病史及药物使用史（包括抗凝药物、激素类药物等）、营养状态、贫血状况、血栓风险、心理状态等方面，同时准确识别患者存在的心理、生理及营养风险因素，掌握手术指征和麻醉风险，为制定个体化的围手术期管理方案提供依据。规范的妇科手术术前评估和术前准备能够有效地减弱手术应激、避免或减少围术期并发症、降低死亡率，是维护患者生命安全的重要保障［10］。对加速康复有直接影响的异常问题，应在术前积极予以干预和优化，如纠正贫血、低蛋白血症、控制血压血糖、指导戒烟戒酒等，需要关注的核心指标［11-12］：①心功能：核心是判断患者能否耐受麻醉和手术应激反应。常规进行心电图检查，对于有心脏病史、心电图异常或老年患者，建议超声心动图评估左心室射血分数（LVEF），通常要求LVEF≥50%。对于高风险患者，心肺运动试验（CPET）是评估心肺储备的“金标准”。老年人群由于心血管生理退行性改变及基础疾病影响，围术期心肌缺血、恶性心律失常、急性心衰风险为年轻人的2~3倍，需建立术前评估、术中管控、术后监测的全流程管理体系，严控心血管并发症。②肺功能：核心在于能否耐受全身麻醉及术后咳嗽排痰的能力。应用胸部X线或计算机断层扫描（CT）检查排除感染、占位或慢性阻塞性肺疾病等。对于有吸烟史、慢性阻塞性肺疾病或拟行上腹部大手术者建议进行肺功能测试。术前心肺耐力是预测预后的重要因素，理想状态是在不吸氧情况下维持血氧饱和度≥95%，且无严重通气功能障碍。③肝功能：妇科肿瘤手术特别是晚期卵巢癌涉及肝门区或膈肌手术时要求肝功能储备良好，以确保凝血功能和药物代谢正常。转氨酶通常要求低于正常值上限的2~3倍，若显著升高（＞5倍），需先查明原因并保肝治疗。胆红素应基本正常（＜1.5倍正常上限）。明显黄疸（总胆红素＞34μmol/L）为择期手术禁忌。严重低蛋白血症（血清白蛋白＜25g/L），应予以纠正，目标为白蛋白＞30g/L。④肾功能：是评估药物代谢及液体管理的关键。要求血肌酐在正常范围或仅轻度升高（肌酐＜133μmol/L）。肌酐清除率（CrCl）是更敏感的指标，对于需要使用肾毒性药物（如顺铂）或拟行大手术的老年患者，理想状态为CrCl≥60mL/min。CrCl＜30mL/min时需慎用或减量使用低分子肝素。老年人群因肾脏结构功能衰退明显，肾单位减少，估算肾小球滤过率（eGFR）随年龄下降30%~50%，肾脏自我调节能力受损，对缺血、肾毒性药物高度敏感。术后急性肾损伤（AKI）修复能力极差，易进展为慢性肾病或终末期肾病，高龄是术后AKI独立危险因素，老年妇科患者肾衰竭发生率为年轻人的2倍，需搭建围术期全流程肾保护体系，减少肾损伤风险。⑤血液与凝血功能：血红蛋白（Hb）建议纠正至80~100g/L以上；血小板需在（50~100）×109/L以上；凝血功能国际标准化比值（INR）通常需纠正至＜1.5。（3）预康复。预康复是指在肿瘤确诊后、治疗开始前采取的多模式术前干预策略，旨在通过系统化的措施提高患者的器官功能和代谢储备，加速术后康复进程。目前，多模式预康复已逐渐被认可，主要包括以下几方面：①有氧运动和阻力训练，以改善体能储备。②营养评估与干预，纠正术前营养不良。③心理干预，缓解术前焦虑和情绪困扰。④针对性的功能锻炼。老年妇科患者肺功能储备减退、呼吸道防御能力弱，肺部感染、呼吸功能不全、低氧血症风险显著升高。入院前开展健康宣教，核心要求：严格戒烟2周及以上，预防上呼吸道感染，每日早晚平地快走30min，提升心肺耐力与肺通气功能，为术后呼吸恢复储备体能。入院后医护联合评估患者呼吸功能、体力、认知水平，制定个体化训练计划，一对一教授缩唇呼吸、腹式呼吸、伤口保护下有效咳嗽、气球吹气等技巧，搭配卡片教育强化记忆，直至熟练掌握，提升术后排痰与呼吸代偿能力。术前一日复核训练掌握情况，对配合不佳者强化指导。筛查AKI高危因素，包括慢性肾病、糖尿病、高血压、心衰、动脉硬化等［13］，联合肾内科提前干预；术前停用非甾体抗炎药至少3~5d，停用氨基糖苷类、强效利尿剂等肾毒性药物；避免术前隐匿性脱水，评估容量状态，必要时术前补液，预防麻醉后低血压与肾缺血。研究表明，多模式预康复干预后，妇科肿瘤手术患者的术后恢复得到改善，术后并发症发生率降低，输血率下降，胃肠道功能恢复时间缩短［14］。术前营养干预可使患者平均住院时间缩短约2d；采取有氧或阻力运动的患者，术后腹腔并发症风险显著降低［比值比（OR）=0.59］［10，15］。另有前瞻性研究表明，与单纯实施ERAS相比，包含营养、运动和心理干预的“三元模式”预康复更有利于促进患者术后运动能力的恢复［16］。推荐意见2：建议术前常规进行贫血和营养风险筛查、评估及纠正。重度贫血和（或）营养不良应优先纠正并尽量推迟择期手术。贫血应按贫血指南分级管理。建议术前用营养风险评分2002（NRS2002）筛查营养风险，对有营养风险的患者给予合理的术前营养支持，首选口服营养补充剂或肠内营养，必要时联合肠外营养（证据质量：A，推荐强度：强推荐）。解读：贫血及营养风险与术后并发症、死亡率、住院时间、医疗费用、生活质量等临床结局密切相关。择期手术的患者Hb应＞80g/L，血清白蛋白应大于30g/L。营养不良是术后并发症发生的独立预后因素，应对存在营养风险的患者进行营养筛查、评估及合理的营养支持。术前推荐采用NRS2002评估营养风险（表2）。对合并营养风险的患者（NRS2002评分≥3分）制定营养诊疗计划，包括营养评定、干预与监测。当存在下述任一情况时应予术前营养支持：（1）6个月内体重下降＞10%。（2）NRS2002评分≥5分。（3）BMI＜18.5且一般状态差。（4）血清白蛋白＜30g/L。首选口服及肠内营养支持。当经消化道不能满足需要或无法经消化道提供营养时可行静脉营养。术前营养支持时间一般为7~10d，存在严重营养问题的患者需要更长时间，以改善营养状况，降低术后并发症及死亡率。推荐意见3：术前6h禁食固体食物，术前2h可口服碳水化合物清流质饮料200~400mL。术后麻醉清醒后即可适量饮水，术后6h可进流食，特殊人群个体化调整，建立多学科协作管理（证据质量：B，推荐强度：强推荐）。解读：推荐无胃排空障碍者，无需常规实施过夜禁食，禁软食可延长至麻醉前6h，禁饮建议延长至麻醉前2h。有研究证明，胃肠功能正常者口服碳水化合物清流质液体200~400mL后，90min胃排空，故缩短禁食时间不增加麻醉误吸风险，且可减轻患者术前焦虑、口渴、饥饿感，减少术后胰岛素抵抗、减低术后氮和蛋白质损失、降低术后恶心呕吐（PONV）的发生率，提高患者的舒适度［17-18］。在无明确禁忌情况下，建议术后尽早恢复经口摄入。多数妇科肿瘤患者可于麻醉苏醒且生命体征平稳后尽早饮水20mL左右，并循序渐进，无需等待肛门排气。术后6h可启动经口进食，无相关胃肠道干扰及操作者术后饮食种类无严格阶梯过渡限制［2，19］。术后24h内保证蛋白质及热量摄入，鼓励少量多餐。早期进食可降低术后47%肠麻痹风险，并缩短住院时间1~2d［19］。多模式镇痛可改善进食耐受性并减少胃肠道副反应［20］。PONV患者需先接受止吐治疗，再启动少量流质饮食，避免强迫进食［21］，老年患者（≥65岁）应延长饮食过渡时间。推荐意见4：对于预计需肠切除或肠吻合的患者，建议口服抗菌药物肠道准备，可根据术式、患者耐受性及本医疗中心经验决定是否联合机械性肠道准备。否则不建议常规机械性肠道准备。机械性肠道准备仅用于存在习惯性便秘、肠道解剖复杂、肿瘤负荷大或多段肠切除/吻合的患者（证据质量：B，推荐强度：弱推荐）。解读：对于子宫颈癌、子宫内膜癌等未计划行肠切除或肠吻合的妇科肿瘤手术患者，不建议常规机械性肠道准备［4，18］。而晚期卵巢癌或复发癌等复杂手术，术前评估提示可能行结肠/直肠切除、肠吻合或广泛肠道分离的患者，建议实施个体化肠道准备策略［18，22］。建议采用口服抗菌药物肠道准备，在无禁忌时，可联合机械性肠道准备；对于高龄、营养不良、脱水风险高、电解质紊乱、肾功能不全及肠梗阻风险患者，应严格权衡利弊，避免因肠道准备增加围术期应激和并发症风险［18］。术前存在便秘、不全梗阻或肥胖（BMI＞30），可考虑术前进行肠道准备。术后早期进食、减少阿片类药物、早期活动、优化液体管理，避免常规胃肠减压等多模式措施促进肠道功能恢复。对术后肠麻痹高风险患者，应加强分层监测腹胀、恶心呕吐、首次排气排便及进食耐受情况，必要时早期干预，以优化术后肠道功能恢复，可添加辅助措施，如餐后可咀嚼口香糖，3次/d，以促进肠道蠕动。推荐意见5：推荐妇科恶性肿瘤患者围术期采用Cap‐rini评分模型进行静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估。检测方法包括D-二聚体及下肢血管加压超声。对临床可疑肺栓塞者，推荐首选CT肺动脉造影以明确诊断（证据质量：B，推荐强度：强推荐）。解读：恶性肿瘤是VTE发生的独立危险因素，妇科恶性肿瘤患者VTE的发生率为3%~25%［23］。在术前评估中，需同步完成血栓风险与出血风险的二元权衡。推荐采用2013版Caprini静脉血栓风险评估模型作为分层工具。该模型虽基于外科手术人群开发，但后续验证研究表明其在妇科恶性肿瘤手术人群中具有较好的判别能力［24］。研究表明，妇科手术患者VTE多发生于术后1周内，推荐妇科肿瘤患者术后2~7d再次进行VTE筛查，以确保早发现早干预［25］。如果用1.5mg/L作为D-二聚体预测VTE的临界值，灵敏度为87.5%，特异度为93.8%，阴性预测值为99.2%［24］。对于临床预测概率较低且D-二聚体水平正常的患者可基本排除VTE［26］。在评估深静脉血栓形成可能性时，可采用Wells评分表进行初评，如评分≥2分或D-二聚体检测异常，推荐下肢血管加压超声检查辅助诊断，其对血栓的灵敏度约为95%，特异度可达100%［27］。疑似肺栓塞者，应行CT肺动脉造影［28］。推荐意见6：建议患者术后早期离床活动。对于无高出血风险的妇科恶性肿瘤患者，围术期建议常规使用低分子肝素或普通肝素进行药物预防VTE。若存在药物抗凝禁忌，建议采用梯度压力弹力袜或间歇充气加压装置等机械方法作为替代方案。对于VTE风险极高的患者，推荐在充分评估出血风险后，采用药物与机械预防联合的方案（证据质量：B，推荐强度：强推荐）。解读：妇科手术前采取预防措施可降低50%~70%的VTE发生率。建议恶性肿瘤患者（预计椎管内麻醉者除外）术前2~12h开始应用低分子肝素或普通肝素进行血栓药物预防，术后预防至少持续7~10d，对于高危患者延长至术后4周［29-30］。若患者经评估为VTE高风险，如Caprini评分≥5分、肿瘤晚期、既往有VTE病史、存在高凝状态等，且无出血禁忌，可考虑术前预防性使用肝素。对于部分VTE高风险妇科恶性肿瘤患者，在常规术后抗凝基础上，术前预防性应用低分子肝素可能有助于降低VTE发生风险，且未观察到明显出血风险增加［31］。但目前证据仍有限，尚缺乏高级别循证医学证据支持。如果没有明确的出血风险，妇科恶性肿瘤围术期建议联合药物预防，不推荐单独采用机械预防措施［32-33］。Xa因子抑制剂阿哌沙班和利伐沙班可作为癌症术后延长血栓预防的备选方案，但目前证据相对有限［34］。妇科恶性肿瘤患者多为高龄，肾功能减退，药物排泄缓慢，使用低分子肝素或直接口服抗凝药（DOACs）时可能出现药物体内蓄积，增加围术期出血风险。术前必须计算CrCl，根据估算eGFR调整用药剂量，个体化延长术前停药间隔，术后评估出血风险后逐步恢复用药，全程监测凝血，平衡血栓与出血风险。推荐意见7：推荐应用全凭静脉麻醉、吸入麻醉或静吸复合麻醉进行麻醉管理。机械通气时推荐采用肺保护性通气策略，促进早期拔管，并减少术后肺部并发症。推荐术中持续体温监测，并采取主动保温措施，维持核心温度≥36℃（证据质量：A，推荐强度：强推荐）。解读：全身麻醉镇静过浅可能导致高血压、术中知晓；而镇静过深则可能出现低血压、苏醒延迟、术后谵妄及术后认知功能障碍。因此，对于高龄、血流动力学不稳定等高危患者、手术时间长、全凭静脉麻醉者，推荐使用脑电监测维持恰当麻醉深度［35］。吸入麻醉推荐监测呼气末麻醉药浓度，并结合年龄校正最低肺泡浓度（MAC）值评估麻醉深度。肺保护性通气策略包括小潮气量通气、加用呼气末正压、间断肺复张及低吸入氧浓度等。推荐使用6~8mL/kg（理想体重）潮气量，控制吸气平台压不超过25~30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。加用适量呼气末正压有助于维持肺泡开放，减少肺不张。低体温可增加术后寒战、出血风险、心脏并发症、麻醉苏醒延迟及住院时间。术中应持续监测体温，可选择鼻咽部体温监测［36］。体温管理措施包括：术前预保暖，使用暖风机或保温毯，通过液体加温装置加热静脉输注的液体，腹腔冲洗液适当加温，手术室环境温度不低于21℃。若核心温度低于36℃，立即采取主动加温策略。同时需警惕术中体温过高，同样导致不良结局［2］。推荐意见8：围术期疼痛可加重胰岛素抵抗、延迟患者术后早期活动、增加术后并发症发生率、并可能发展为慢性疼痛。推荐以对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药作为镇痛基础用药，联合用药效果最佳，采用预防性镇痛、阿片类及区域阻滞等多模式镇痛和个体化镇痛策略（证据质量：B，推荐强度：强推荐）。解读：妇科肿瘤手术后镇痛方式选择与手术术式、手术路径、患者基础条件等密切相关，建议对无用药禁忌的患者，将对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药作为手术镇痛的基础［37］。联合使用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的镇痛效果优于单一用药。术前预防性使用加巴喷丁或普瑞巴林镇痛，可以减少阿片类药物用量，降低术后疼痛评分［38］，但老年患者或肾功能不全者需慎用。区域阻滞麻醉是多模式镇痛的重要组成部分，可改善术后镇痛效果，减少阿片类药物用量，降低恶心呕吐的发生率。切口局部浸润麻醉可显著降低术后疼痛评分、减少阿片类药物的需求。超声引导下外周神经阻滞的镇痛效果可能依赖于操作者技术与手术部位［37］。推荐术后患者使用自控式镇痛泵（PCA），并建议静脉镇痛泵中配置不同作用机制的药物，以实现最佳镇痛效果与最小不良反应的平衡。推荐意见9：PONV是全身麻醉后最常见的并发症之一，尤其是妇科手术。推荐妇科手术患者常规使用2种止吐药进行预防，其中，5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂+地塞米松的组合最常用。PONV高风险患者推荐采用三联疗法并尽可能降低PONV基线风险（证据质量：B，推荐强度：强推荐）。解读：PONV发生率高达20%~60%［21，39］，PONV不仅影响患者的舒适度，还可能延缓术后恢复、增加住院时间和医疗成本，甚至导致误吸、切口裂开等严重后果［40］。推荐使用简化Apfel评分评估PONV风险。女性、不吸烟、既往有PONV或晕动病史及术后使用阿片类药物为4项主要危险因素［41］。0个因素为低风险（约10%），1~2个因素为中风险（约20%~40%），≥3个因素为高风险（约60%~80%）［42］。推荐优先使用丙泊酚为基础的全凭静脉麻醉，其PONV风险与吸入麻醉联合5-HT3受体拮抗剂或氟哌利多相当。对PONV高风险患者谨慎采用吸入麻醉，以降低其PONV发生率。使用全身麻醉联合神经阻滞以减少阿片类药物使用，降低PONV发生率［41］。推荐意见10：妇科恶性肿瘤患者围手术期液体管理应采取个体化和分阶段策略，常规补液首选平衡晶体液，采用目标导向液体管理（证据质量：A，推荐强度：强推荐）。解读：妇科恶性肿瘤患者围手术期液体管理的核心目标是在维持有效循环容量、组织灌注、电解质和酸碱平衡的基础上，尽量避免明显的液体正负平衡。术前应重点识别并纠正脱水、电解质紊乱、呕吐或进食差、机械性肠道准备相关容量不足，以及大量腹水所致的有效循环血量不足；对循环稳定、无明确脱水或低容量证据者，不建议常规预防性大量补液［18-19，43］。多数妇科恶性肿瘤患者围手术期基础补液宜优先选择平衡晶体液，0.9%氯化钠不宜作为长时间、大创伤或预计失血较多手术的常规大量补液液体，以减少高氯性代谢性酸中毒和电解质紊乱风险［43-44］。老年患者围手术期液体治疗更应以平衡晶体液为主。羟乙基淀粉（HES）不推荐作为常规基础液体；对合并肾功能不全、脓毒症、危重症或明显凝血功能异常者，应避免使用。仅对急性失血所致低血容量且晶体液治疗不足者，可在持续血流动力学监测下谨慎、短期、小剂量选择性应用［45-47］。术后如无禁忌，补液应尽快由静脉过渡至口服或肠内补充；对循环稳定、无持续性失血及明显胃肠功能障碍者，应尽早减少直至停止维持性静脉输液，以减少肠壁水肿、组织水肿和恢复延迟［18-19，43］。推荐意见11：遵循患者血液管理（PBM）理念，妇科恶性肿瘤患者术前常规进行贫血筛查和病因纠正，红细胞输注宜采用限制性输血策略（证据质量：A，推荐强度：强推荐）。解读：妇科恶性肿瘤患者术前贫血较为常见，与感染、血栓事件、恢复延迟及不良预后相关，是ERAS管理重要内容之一。所有妇科恶性肿瘤手术患者术前均应常规进行贫血风险评估；对Hb＜110g/L或较既往基线明显下降者，应进一步明确贫血原因：包括缺铁性贫血、功能性铁缺乏、炎症相关贫血、叶酸或维生素B12缺乏、化疗相关骨髓抑制及肾性贫血等［43，48-50］。贫血纠正应坚持病因导向，对缺铁性贫血或功能性铁缺乏者，术前可优先考虑静脉铁剂治疗；对部分术前窗口期较短、贫血程度较重或合并肿瘤相关炎症状态者，可在充分评估基础疾病、血栓风险及预期获益后，选择性联合促红细胞生成素治疗。不建议将异体输血作为术前常规纠正贫血的首选措施［48-52］。术前贫血优化目标不等于红细胞输注阈值。围手术期红细胞输注应采用限制性策略。对血流动力学稳定、无活动性出血的患者，一般可将Hb＜70g/L作为考虑红细胞输注的重要阈值；Hb在70~80g/L时，应结合患者症状、年龄、心肺储备、冠心病基础、持续失血情况及手术风险进行个体化决策［53］。术后仍应延续PBM理念，对无持续性出血、循环稳定的轻中度贫血患者，不宜仅因Hb未恢复正常而常规输血，而应以病因纠正、静脉铁剂补充、营养支持和减少不必要采血为主［48-52］。推荐意见12：活动性出血、大量失血或大量腹水患者应根据临床指征实施成分血输注和凝血支持；血浆、血小板、纤维蛋白原、冷沉淀及白蛋白均不宜常规预防性使用（证据质量：B，推荐强度：强推荐）。解读：血浆的主要作用是补充凝血因子，大量腹水患者如合并活动性出血、弥漫性渗血或凝血因子消耗时，可考虑血浆支持［53］。血小板主要用于纠正血小板减少相关止血障碍；对活动性出血或拟行重大手术患者，当血小板计数低于50×109/L时，通常应考虑输注血小板［53-54］。大量腹水患者合并较大创伤手术，出现进行性出血或弥漫性渗血，应警惕凝血因子消耗和低纤维蛋白原血症。当纤维蛋白原≤1.5g/L，应尽早补充纤维蛋白原，如无纤维蛋白原浓缩物，可使用冷沉淀替代。经验性、无选择地早期大剂量使用冷沉淀并不能改善创伤大出血患者死亡率［55］。当术中出现活动性出血或大量失血时，治疗重点应从单纯容量支持转为控制出血源、维持体温、纠正酸中毒和低钙、及时进行成分血输注及凝血支持［53，56］。高质量指南不支持白蛋白仅为提高血清白蛋白水平而常规输注；对明显低白蛋白血症、腹水减压后持续低血压、晶体液反应差者，可在个体化评估基础上选择性应用。术中血液制品更要强调“有指征应用”［50，53，56］。氨甲环酸作为抗纤溶药物，可以用于出血风险高的妇科肿瘤手术中，以减少围手术期出血，推荐的氨甲环酸剂量为单次静脉注射1000mg［57］。推荐意见13：对于未行泌尿系统重建、无明确术后膀胱功能障碍高风险因素的妇科恶性肿瘤手术患者，推荐术后6~24h内尽早拔除导尿管。广泛性子宫切除术后不推荐常规延长导尿管留置时间，应个体化管理（证据质量：B，推荐强度：强推荐）。解读：妇科手术后早期拔除导尿管不会增加急性尿潴留风险，反而有助于降低导尿管相关尿路感染发生率，并有助于患者早期离床活动，实现加速康复的目标［58］。广泛性子宫切除术后由于盆腔自主神经损伤风险较高，患者易出现暂时性膀胱排空功能障碍，建议根据神经保留情况、手术范围、残余尿量及排尿试验结果个体化决定留置尿管时间。在充分评估排尿功能的前提下，早期拔除导尿管并未增加长期排尿功能障碍风险［59］。推荐采用清洁间歇导尿替代长期留置导尿，以促进膀胱功能恢复并减少导尿管相关尿路感染发生率［60］。推荐意见14：不推荐妇科恶性肿瘤手术常规放置预防性腹腔或盆腔引流管。但高位腹主动脉旁淋巴结切除、晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术应个体化处理。外阴癌腹股沟股淋巴结切除术后可考虑放置引流（证据质量：C，推荐强度：弱推荐）。解读：ERAS理念强调减少不必要引流管放置，以降低逆行感染、疼痛、活动受限及不舒适感。对于多数妇科恶性肿瘤手术，不建议常规放置腹腔或盆腔引流管［4］。对于高位腹主动脉旁淋巴结切除患者，由于切除区域邻近乳糜池及腰干淋巴管，术后乳糜漏风险增加［61］。术中尽量整块切除淋巴结、采用Hem-o-lok夹、钛夹或缝扎等方式可靠封闭较粗淋巴管，并减少能量器械热损伤，可能有助于降低乳糜漏风险［61-63］，而术后留置引流管不能降低淋巴囊肿的发生率［64］。对于术中明确淋巴管损伤、广泛腹膜剥离、大的转移淋巴结切除、已出现乳糜样渗出以及涉及肠切除肠吻合，术后腹腔感染、出血或吻合口漏风险较高的情况，可选择性放置引流管，以便动态观察引流液性质及引流量变化，如无禁忌尽早拔除［3，65］。外阴癌腹股沟淋巴结切除术后由于腹股沟区淋巴管丰富、皮下死腔较大，淋巴漏及淋巴囊肿发生率较高，可考虑放置负压引流管，并依据引流量决定拔管时机［66］。推荐意见15：对于妇科肿瘤重大创伤性手术，围术期应用糖皮质激素具有一定的抑制过度炎症、减轻水肿、辅助镇痛及调控应激反应的作用，可将其作为多模式镇痛与恶心呕吐预防的辅助措施之一（证据质量：B，推荐强度：弱推荐）。解读：糖皮质激素作为下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的终末效应激素，在围术期的应用具有双重意义：一是作为“应激剂量”预防肾上腺功能不全患者的危象，二是利用其药理剂量主动抑制过度炎症、调控应激反应。长期外源性糖皮质激素治疗（如用于自身免疫病、慢性炎症或肿瘤辅助治疗）可抑制HPA轴功能，导致医源性肾上腺皮质功能不全。这类患者在经历围术期应激发生时，无法产生足够的皮质醇应答，面临肾上腺危象的风险。传统观念主张对这类患者补充“应激剂量”的糖皮质激素，强调大手术时给予相当于100mg皮质醇的等效剂量［67］。但近年认为常规给予超生理剂量的糖皮质激素缺乏充分证据支持，应基于HPA轴抑制程度和手术应激等级进行个体化评估，而非盲目套用“大手术补100mg”的公式［67］。对于无肾上腺功能不全的患者，无需以“替代”为目的给予糖皮质激素。近年来，策略性干预理念被关注，它与上述“替代治疗”思路不同，药理剂量的糖皮质激素，例如术前单次给予地塞米松4~10mg或甲泼尼龙15~30mg，主动用于抑制手术创伤诱发的炎症级联反应，被视为应激调控的策略性干预。其标准方案：术前单次静脉注射地塞米松8~10mg，用于预防PONV和辅助镇痛，已有充分证据支持其安全性，可常规应用于无禁忌证的患者［68］。术前单次使用糖皮质激素在腹部大手术中调控应激反应具有有效性及安全性，提升了短期结局，降低术后并发症发生风险，且不增加吻合口瘘风险［69］。未发现围术期低剂量地塞米松与卵巢癌复发风险增加相关的证据［70］。围术期单次糖皮质激素不增加手术部位感染风险、伤口愈合并发症或静脉血栓栓塞发生率［71］。高剂量地塞米松（1mg/kg）在特定高炎症风险场景下已有研究探索，但尚缺乏妇科肿瘤围手术期高级别证据支持常规应用。4结语ERAS的核心理念在于主动减弱而非被动承受围术期应激反应，从而减少并发症。通过围术期多模态策略，从术前评估与宣教、预康复、饮食管理与肠道准备理念改变，到麻醉镇痛、血栓评估与预防、液体管理、导管管路等多个维度减弱应激信号的产生与传导；减少围术期各环节的“二次打击”，例如长时间禁食、液体超负荷、被动卧床等，压缩应激反应的累积强度，从而加速生理功能恢复。尽管手术“微创化”理念是明显减小手术创伤及应激反应的核心和基石。但是，面对妇科恶性肿瘤不可避免的较大创伤手术，同样有必要实施ERAS全程整合管理理念，对于保证肿瘤患者更好预后具有重要价值，而对于平衡“癌症”与“创伤和应激风险”时，医患往往有顾此失彼的错误观念，导致延误肿瘤后续治疗及降低抗癌整体治疗耐受性。妇科恶性肿瘤围术期的ERAS管理，需要护理、心理科、营养科、输血科、麻醉科、内科、外科、康复科、中医科和妇科肿瘤科等多学科团队，提供术前优化、术中精准管理、术后加速康复的全程一体化精准管理，通过减弱机体的应激反应，有效减少围手术期并发症，缩短住院时间，降低医疗费用，提高患者的舒适度和满意度［72-73］。临床实践中应结合患者基础状况、肿瘤分期、病理分级及合并症等，个体化落实ERAS措施，推动妇科肿瘤诊疗模式优化，助力患者加速康复、提高生存质量、改善远期预后。参考文献［1］KehletH.Multimodalapproachtocontrolpostoperativepatho‐physiologyandrehabilitation［J］.BrJAnaesth，1997，78（5）：606-617.DOI：10.1093/bja/78.5.606.［2］中华医学会妇产科学分会加速康复外科协作组.妇科手术加速康复的中国专家共识［J］.中华妇产科杂志，2019，54（2）：73-79.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2019.02.001.［3］NelsonG，AltmanAD，NickA，etal.Guidelinesforpre-andintra-operativecareingynecologic/oncologysurgery：EnhancedRecoveryAfterSurgery（ERAS®）Societyrecommendations--PartI［J］.GynecolOncol，2016，140（2）：313-322.DOI：10.1016/j.ygyno.2015.11.015.［4］NelsonG，Bakkum-GamezJ，KalogeraE，etal.Guidelinesforperioperativecareingynecologic/oncology：EnhancedRecoveryAfterSurgery（ERAS）Societyrecommendations-2019up‐date［J］.IntJGynecolCancer，2019，29（4）：651-668.DOI：10.1136/ijgc-2019-000356.［5］WHO.WHOhandbookforguidelinedevelopment［M］.2nded.Geneva：WorldHealthOrganization，2014.［6］陈耀龙，杨克虎，王小钦，等.中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）［J］.中华医学杂志，2022，102（10）：697-703.DOI：10.3760/112137-20211228-02911..［7］GuyattGH，OxmanAD，VistGE，etal.GRADE：anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecom‐mendations［J］.BMJ，2008，336（7650）：924-926.DOI：10.1136/bmj.39489.470347.AD.［8］BrodersenF，WagnerJ，UzunogluFG，etal.ImpactofPreopera‐tivePatientEducationonPostoperativeRecoveryinAbdominalSurgery：ASystematicReview［J］.WorldJSurg，2023，47（4）：937-947.DOI：10.1007/s00268-022-06884-4.［9］ACOG.ACOGCommitteeOpinionNo.750：PerioperativePath‐ways：EnhancedRecoveryAfterSurgery［J］.ObstetGynecol，2018，132（3）：e120-e130.DOI：10.1097/AOG.0000000000002818.［10］DhanisJ，StrijkerD，DragerLD，etal.FeasibilityofIntroduc‐ingaPrehabilitationProgramintotheCareofGynecologicalOncologyPatients-ASingleInstitutionExperience［J］.Can‐cers（Basel），2024，16（5）：1013.DOI：10.3390/can‐cers16051013.［11］中国医师协会整合医学分会妇产疾病整合专业委员会，中国医师协会微无创专业委员会妇科肿瘤学组.妇科手术术前评估与准备的中国专家共识（2022年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2022，38（6）：622-627.DOI：10.19538/j.fk2022060112.［12］中国老年医学学会妇科分会.老年妇科患者围手术期管理中国专家共识（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024，40（5）：541-548.DOI：10.19538/j.fk2024050114.［13］GumbertSD，KorkF，JacksonML，etal.PerioperativeAcuteKidneyInjury［J］.Anesthesiology，2020，132（1）：180-204.DOI：10.1097/ALN.0000000000002968.［14］KimJ，LeeCH，YimGW.MultimodalPrehabilitationforGyne‐cologicCancerSurgery［J］.CurrOncol，2025，32（2）：109.DOI：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