临床提高住院患者血压监测规范执行率护理品管圈

IMPROVINGBPMONITORING

COMPLIANCE提高住院患者血压监测规范执行率依据：《护理专业医疗质量控制指标(2020版)》与《中国高血压防治指南(2024年修订版)》血压测量规范汇报人：品管圈

(QCC

)

活动报告0为什么要改善临床背景·

问题发现·

主题确定·

圈介绍04

如何改善对策评价·

对策实施·

改善过程03为什么会发生目标设定·

原因分析·

真因验证06如何持续标准化·

后续计划·

手法回顾问题出在哪里活动计划·

现状调查，数据分析·

改善重点效果评价效果确认·

目标达成·

有形成果·

无形成果目录C

O

NT

E

N

T

S05M0

N

1

T

0

R

1

NGC第一章为什么需要改善从临床背景与真实问题出发，说清「我们为什么做这个项目」。为什么血压监测重要高血压是我国2.67亿人的重大慢病负担，血压是诊断与分级的首要依据血压监测数据是降压方案调整、药物选择、剂量滴定最直接的依据一次不规范的测量，可能让医生误判，导致过度治疗或治疗不足血压监测属于护理敏感过程指标，纳入国家护理质控持续改进指南怎么说√《中国高血压防治指南(2024修订版)》明确：推荐上臂式电子血压计

√

测量前安静休息≥5

min,相隔30-60s重复测≥2次取均值√

定时间、定部位、定体位、定血压计(四定)√

不推荐使用水银血压计√

标准清晰，但「临床落地率」才是关键。CHAPTER

1

·临床背景临床背景：血压监测是诊疗决策的命脉ClinicalbackgroundCHAPTER1

·问题提出问题发现：本科室监测「不规范」触目惊心Problem

found2026年5-6月，对本科室250例次血压监测进行五维查检，结果如下：·血压监测规范执行率仅84.0%(合格210/总250)·缺陷集中三类：测量方法不规范、记录不及时、频

次未落实·不规范数据直接误导诊疗、延误干预时机·

护士「四定」执行意识薄弱，依赖经验而非标准因此，我们决定——开展品管圈

(

QCC)

改善活动，锁定『提高住院患者血压监测规范执行率」,用团队力量把指南标准落到床边。候

选

主

题上级政策迫切性重要性圈能力合计顺位提高住院患者血压监测规范执行率484648441861★本期提高冠心病出院随访依从性403842341542降低静脉输液外渗发生率363838381503提高抗凝药物宣教知晓率343236361384CHAPTER1·主题选定主题选定：候选主题评价表(5-3-1)Theme

scoring评分方式：5-3-1法(重要51一般3/次要1),10名圈员打分取合计，最高分为本期候选主题·「提高住院患者血压监测规范执行率」合计186分居首，四个维度均为最高，初定为本期候选主题·

评分表原始记录留存于圈会记录本衡量指标定义血压监测规范执行率=规范监测次数÷总监测次数×100%(规范=方法正确+记录及时+频次合规)选题理由·

经候选主题评价(见上页)确定为本期主题·

政策刚性：护理质控敏感指标·

问题明确、可量化、周期可控(6个月)·

团队能力匹配，对策可实施选题背景·

高血压患病率居高，血压监测是诊断与治疗评

估的首要依据·

监测不规范(方法/记录/频次)直接误导诊疗

、延误干预·

科室高血压/冠心病患者占比高，监测频次大、

易疏漏·

护理敏感指标，纳入持续质量改进重点CHAPTER1

·主题确定主题确定：为何聚焦血压监测规范执行Theme衡量指标(5W1H)内容血压监测规范执行率规范监测次数/总监测次数×100%床边查检表+护理信息系统导出质控组2名(双人复核)每周2次，每次随机20-25例次越高越好(望大特性)血压监测按医嘱或护理常规，对住院患者进行的无创上臂血

压测量与记录全过程规范监测同时满足：测量方法正确+记录及时+频次合规(五维判定见现状把握)CHAPTER

1·

定义名词定义与衡量指标(5W1H)Definitions名词定义规范执行率规范监测次数÷同期总监测次数×100%项目指标名称计算公式资料来源查检人查检频次改善方向CHAPTER

1·圈介绍圈员与分工

(TEAM)Our

circle辅导员/圈长

圈员(成员)·

责

护A-F

共6

名·神经内科/内分泌科联络员各1名·

平均护龄8年，本科及以上80%·

圈能力自评75%·

辅导员：科室护士长·

圈长：护理组长·

副圈长：质控组长·

记录员：责护组长·

圈员构成覆盖血压监测全流程关键岗位(评估一测量一记录一质控),保障对策可落地、数据可追踪。·稳：稳定、规范的血压监测，是血压管理的基础·压

：血压——高血压是我国2.67亿人的重大慢病负担·圈

：品管圈，以团队力量持续改进护理质量·寓意：让每一次血压监测都「稳」得住，为诊疗决策提

供可靠依据CHAPTER

1·圈名圈名：稳压圈Circle

name稳压圈P

L

I

A

N

C

E第二章问题出现在哪里用查检数据与柏拉图锁定「改善重点」,让改善资源精准投放。步骤1月份5月6月7月8月9月10月主题选定现状把握目标设定解析验证对策实施效果确认标准化CHAPTER2·活动计划活动计划(2026.05-2026.10)Schedule现状调查(一):查检设计Data

collection查检说明·

查检对象：心血管内科住院患者血压监测执行·查检时间：2026.05-2026.06(活动前2个月)·查检样本：250次血压监测·

查检内容：休息/袖带/体位/重复测量/记录五维度·判定标准：五维任一不合规即「不合格」现况值·合格210次/总250次·

血压监测规范执行率=84

.0%·距目标(≥95%)差11.0个百分点，改善

空间明确。CHAPTER

2·现状把握①未休息5分钟测量前未安静休息≥5

min(活动/进食/吸烟后即刻测量)②袖带尺寸错误臂围与袖带型号不匹配，气囊未覆盖上臂80%③体位错误未取坐位或卧位、上臂未与心脏同高、背靠无支撑④单次测量未按指南重复测≥2次(相隔30-60s)取均值⑤未及时记录测量后未实时录入护理系统、存在补记/漏记现状调查(二):不合格判定标准Failure

criteria一次血压监测，出现以下任一情形即判定「不合格』(合格=五维全合规)CHAPTER

2·判定标准序号床号监测时间休息≥5min袖带适配体位规范重复≥2次实时记录判定101-306-0307:20√√√√√合格202-106-0307:35X√√X√不合格305-206-0315:10√X√√√不合格407-106-0407:15√√√√X不合格508-306-0415:05√√√√√合格现状调查(三):床边查检表样张Checksheet查检表(节选):每例次按五维打勾，任一『

x」

即判不合格；双人复核签名后录入汇总表·

查检期间：2026.05.04-2026.06.28,累计250例次·

查检人：质控组2名，交叉核对；异议例次由圈长仲裁CHAPTER

2·查检表缺陷类别频数构成比累计构成比主要表现测量方法不规范1435.0%35.0%未休息5min/体位错/单次测量记录不及时1025.0%60.0%事后补记/漏记/时间不符频次未落实717.5%77.5%漏测/未按医嘱加测设备问题512.5%90.0%水银血压计/未校准其他410.0%100%袖带缺型号/环境干扰合计缺陷例次40100%一合格210/总250→规范执行率84.0%现状调查(四):查检结果汇总SummaryCHAPTER

2·汇总测量方法不规范记录不及时

频次未落实

设备问题

其他·

读图要点：现况规范执行率84.0%;前三类缺陷(测量方法/记录/频次)累计占比77.5%,即「改善重点」,集中资源攻坚即可显著拉升规范执行率。数据分析：缺陷分布(柏拉图)Pareto血压监测缺陷频数

→

累计%90.00%

100.00B80.00%90.00%

80.00%

70.00%

60.00%50.00%

40.00%

30.00%20.00%

10.00%

0.00%77.50%60.00%35.00%CHAPTER

2·柏拉图3525201510顺位改善重点频数累计%对应对策方向1测量方法不规范1435.0%规范培训+考核2记录不及时1060.0%系统嵌入+实时提醒3频次未落实777.5%频次核查表+班班交接改善重点确定：集中80/20法则Focus依据柏拉图，前三类缺陷累计77

.5%(>80%阈值附近),定为本期「改善重点』,对策资源据此分配·其余两类(设备/其他)合计22

.5%,作为次要改善项同步纳入对策·

改善重点=资源优先投放区，保证投入产出比最高CHAPTER

2·重点C

0M

P

LI

ANCE第三章为什么会发生目标不是拍脑袋：用测算公式与统计验证，把「改善依据」说透。公众号·护理目标设定：从现况到目标的五步推导Target

bridge目标值不是拍脑袋：现况水平

→

改善空间

→

圈能力

→

目标值

→

目标依据，五步闭环推导逻辑：现况84.0%与「进取目标≥95%」之间存在11.0个百分点的改善空间；改善重点(前三类缺陷)累计77

.5%,圈能力自评75%

→

计算可达93

.

3%;结合历史最佳92%、同级医院中位90%,取「进取值」≥95%作为本期目标，既具挑战性又经测算可达，避免拍脑袋。改善空间目标重点累计77.5%圈能力

目标值

目标依据现况水平规范执行率84.0%历史最佳92%同级中位90%自评可达成75%≥95.0%进取设定CHAPTER3·目标设定参数取值依据说明现况值84.0%2026.05-06查检250例次，合格210例次改善重点77.5%柏拉图前三类缺陷累计构成比圈能力75.0%10名圈员自评(学历/年资/QCC经验/参与度)均值计算目标值93.3%84.0%+(100-84.0)%×77.5%×75.0%≈93.3%设定目标值≥95.0%结合五维清单标准与同级医院中位90%,取进取目标目标设定(二):目标值测算推导Targetcalculation公式：目标值=现况值+

(100%-

现况值》×改善重点×圈能力·

改善幅度=95.0%-84.0%=11.0个百分点；对应缺陷例次由40降至≤13例次·

目标值取「计算值」与「进取值」的较高者，需经辅导员与护士长共同确认CHAPTER

3·测算解析(一):人

·机

·料

·法

·环五大要因Fishbone料

环血压监测

不规范监测未嵌入护理系统、无提醒记录依赖手工、易漏频次核查缺触发法电子血压计校准不及时部分病区仍使用水银血压计机新护士血压测量规范培训不足「四定」执行意识薄弱袖带型号配备不全胖瘦臂围适配差晨间高峰人力紧张夜间监测易漏CHAPTER

3·解析大要因候选要因初步判定验证方式人/法测量方法不规范高频提及过程指标佐证法记录不及时查检缺失多2×2验证(一)法频次未落实查检缺失多2×2验证(三)机设备校准缺位/仍用水银配备偏低过程指标佐证料袖带型号不全适配差2×2验证(二)环晨间/夜间监测易漏人力波动过程指标佐证解析(二):候选要因筛选结果Candidate

causesCHAPTER3·要因筛选真因验证方法说明：什么是2×2表2×2

table本圈采用2×2列联表分析方法，结合OR

值和Pearson

x

²检验

(

df=1),对潜在真因进行数据验证，使经

验判断转化为基于数据的证据支持。分组不规范规范合计组1(暴露)aba+b组2(对照)Cdc+d合计a+cb+dNOR

(

优势比)OR

=ad/bcOR>1,

提示暴露因素可能增加结局发生风险。Pearson

x²检验(df=1)·

行=两组(如「未及时记录」

vs

「及时记录」)·列=二分类结局(规范/不规范)·

交叉得四格

a/b/c/d,N

为总例数采用x²检验比较改善前后指标差异。结果显示，三项核心

指标x²值均>10.0,差异具有统计学意义(

P<0.001),提示改进措施实施后，各指标发生显著改善。CHAPTER3·统计方法分组不规范规范合计不规范率未及时记录22386036.7%及时记录181721909.5%合计4021025016.0%真因验证(一):以「记录未实时录入」为例Statistics对250次监测按「是否实时记录」分组，比较监测不规范(缺陷)发生差异·

OR≈5.5,提示未及时记录组发生监测不规范的发生比约为及时记录组5.5倍；x²≈2

5.1,

P<0.001,

差异具

有统计学意义。结果提示“记录未实时”为影响监测规范性的关键因素。CHAPTER3·真因验证分组不规范规范合计不规范率袖带不合适26346043.3%袖带合适141761907.4%合计4021025016.0%真因验证(二):以「袖带型号不全」为例Statistics对250次监测按『袖带是否合适(臂围匹配)」分组，比较不规范发生差异·OR≈9.6,提示袖带不合适组发生监测不规范的发生比约为袖带合适组9.6倍；x²≈43.9,P<0.001,差异具

有统计学意义。结果提示“袖带型号不全”为影响监测规范性的关键因素。CHAPTER3·真因验证分组不规范规范合计不规范率存在漏测20254544.4%无漏测201852059.8%合计4021025016.0%真因验证(三):以「频次未落实(漏测)」为例Statistics对250次监测按「是否漏测(频次未落实)」分组，比较不规范发生差异·OR≈7.4,提示漏测组发生监测不规范的发生率约为无漏测组7.4倍；x²≈44.4,P<0.001,差异具有统计学

意义。结果提示“频次未落实”为影响监测规范性的关键因素。CHAPTER3·真因验证候选要因验证方式关键数据结论1记录未实时录入2×2表+OR/x²OR≈5.5,x²≈25.1,p<0.001真因(统计)2袖带型号不适配2×2表+OR/x²OR≈9.6,x²×43.9,p<0.001真因(统计)3频次未落实(漏测)2×2表+OR/x²OR≈7.4,x²≈33.0,p<0.001真因(统计)4测量方法不规范过程指标+现场查检规范率68%,方法类缺陷占35.0%真因(过程指标)5设备校准缺位设备台账盘点校准在册率70%,水银计仍在用真因(台账证据)6晨间/夜间监测易漏时段分层查检晨7-8时缺陷占41%,夜班占26%真因(分层证据)真因汇总：六项要因的验证证据一览True

cause

summaryCHAPTER

3·真因确认问题性质典型表现验证方法本圈应用培训不足规范知晓低、操作生疏理论考试+OSCE实操考核对策一/真因④验证执行不到位现场操作偏差现场观察(查检)鱼骨「人/法」要因记录遗漏补记/漏记病历(系统)审核真因①2×2验证设备问题校准缺失/精度漂移仪器检测+台账盘点真因⑤台账证据频次漏测未按医嘱加测查检统计(分层)真因③2×2验证适配不良袖带型号错配适配核查(臂围对照)真因②2×2验证真因验证方法库：问题→验证方法Verification

toolbox不同性质的问题，对应不同的验证方法；本圈六真因的验证手段汇总如下，便于评委核查方法适配性·

方法库原则：能统计验证的用2×2+

OR/x²;偏过程的用现场观察/台账/分层查检·

验证方法与研究问题匹配，是真因可信度的基础(方法选取合理性)CHAPTER3

·验证方法库第四章如何改善现状真因之对策一一对应，经评价选定后逐项

PDCA落地。C

0

MP

L

IA

N#真因对策负责人1测量方法不规范规范培训+考核(方法/四定)质控组2记录不及时嵌入护理系统+实时提醒信息组3频次未落实频次核查表+班班交接责护组4设备校准缺位电子血压计标配+校准管理设备组5袖带型号不全袖带型号标准化配备物资组6监测易漏(环)质量督查+数据公示质控组CHAPTER

4·对策拟定对策拟定：真因之对策(一一对应)Countermeasures#对策方案可行性经济性效益性总分选定1血压测量规范培训+考核484648142★采纳2监测嵌入护理系统+实时提醒423850130★采纳3频次核查表+班班交接504844142★采纳4淘汰水银计+电子计校准建档443646126★采纳5S/M/LIXL袖带标准化配备484246136★采纳6质量督查+合格率上墙公示505042142★采纳7外购动态血压监测仪全病房覆盖26143878X不

采

纳CHAPTER

4·对策评价对策评价与选定：对策选定评价表(5-3-1)Scoring评分：可行性1经济性/效益性三维，5-3-1法10人打分，总分≥120分(满分150)者选定实施六项对策要点·①测量规范培训覆盖率100%、考核合格率≥95%·

④淘汰水银血压计，电子血压计校准100%在册

·

②血压监测嵌入护理系统，到点提醒、实时记录·⑤按臂围配齐S/M/L袖带·

③频次核查表班班交接，漏测预警·⑥月度规范率上墙，红黄绿预警CHAPTER

4·对策实施对策实施(一):

PDCA

闭环推进ImplementationC

检查月度查检规范率+过程指标看板P

计划锁定六对策，定标准/责任人/期限D

执行培训考核、系统改造、物资配备同步落地A

处理有效对策标准化，遗留问题入下期#真

因

之

对

策计划

·

执行(P

→

D)检

查

(

C

)处理

·

固化(A)1测量方法→培训考核P:定标准SOP;D:视频+工作坊，新人100%参训并考核合格考核合格率+现

场抽查纳入岗前必训2记录不及时→系统嵌入P:需求评审；D:监测模块上线，到点提醒、

实时录入、禁补记系统日志查补记

率固化入护理系统3频次未落实→核查表P:设计核查表；D:班班交接+漏测自动预警

推送核查表完成率/漏

测数纳入交接班制度4设备校准→标配校准P:退市计划；D:淘汰水银，电子血压计

100%建档校准校准在册率校准周期上墙5袖带不全→型号配备P:臂围台账；D:配齐S/M/L/XL袖带并标识适配核查率物资标配6监测易漏→督查公示P:预警阈值；D:规范率上墙红黄绿预警看板数据纳入月度质控CHAPTER

4·执行明细对策实施(二):六对策具体执行明细ExecutionD

Do·执行·

理论授课1场+分组实操工作坊2场，人人上手考·考核采用

OSCE

式评分表(20项条目，≥90分为合格)·

不合格者1周内补训补考，未通过不得独立执行监测PDCACCheck·确认P

Plan·计划·

编制《住院患者血压测量标准作业书》,明确五维

要求·制作8分钟操作示范视频+一页纸图示口袋卡·

排定2场工作坊，全科NO-N4层级100%覆盖A

Action

·处置STEP

07·对策实施(1/6)

·PDCA对策一：血压测量规范化培训与考核CountermeasurebyPDCAloop可持续性保障

培训资料与考核记录归档护理部；口袋卡随工牌携带，形成随身提醒。·

标准作业书纳入科室护理常规文件夹(编号)·

列入新入科护士岗前必训项目与轮转出科考核·每季度复训1次，考核结果与绩效挂钩·

培训覆盖率100%(32/32人)·

首考合格率87

.5%,补考后100%·

现场随机抽查测量规范率68%

→96%对应真因：测量方法不规范(休息/体位/重复测量)

负责人：质控组+教学组期限：2026.07.01-

07.31STEP

07·对策实施(1/6)

·PDCA对策一：血压测量规范化培训与考核Countermeasureby

PDCA

loopP

Plan

·计划·梳理监测记录流程痛点，形成需求说明书·与信息科评审排期，确定「到点提醒一床边录入一

禁补记」三功能·

选定2个病区先行试点，再全科推广A

Action

·

处置·监测模块纳入科室信息系统标准配置·补记须经组长审批并留痕，纳入月度质控扣分项·异常提醒规则写入《护理信息系统使用规范》D

Do

·

执行·监测模块上线：医嘱自动生成监测任务并推送提醒·PDA床边扫码录入，测量时间由系统自动写入·超时未录入自动标红并推送责护与组长C

Check

·

确认·

系统日志导出补记率：38%

→

4%·

记录及时率60%

→

97%·

每日红标条目由11条降至1条以内STEP

07·对策实施(2/6)

·PDCA对策二：血压监测嵌入护理信息系统Countermeasure

by

PDCA

loop可持续性保障

系统留痕使「记录及时」由自觉行为变为流程强制，杜绝事后补记。对

应

真

因

：

记

录

未

实

时

录

入

(

补

记

/

漏

记

)期限：2026.07.05-

08.20负责人：信息组+护理部PDCAP

Plan·计划·

设计《血压监测频次核查表》,按床位×班次网格化·明确高危患者(新入院/调药/血压波动)加测规则·将核查表纳入交接班本，规定交接必查项A

Action

·

处置·核查表格式固化，纳入《交接班制度》附件·漏测原因按月归类分析，纳入护理质量分析会·

连续3个月零漏测班组予以科内表扬D

Do·执行·每班次核对当班监测任务完成情况并签名·交接班时逐床核查，漏测当场补测并注明原因·系统对未完成任务自动预警推送至下一班CCheck·确认·

核查表完成率96%·

频次落实率65%

→

95%·漏测例次由7例/月降至1例/月CountermeasurebyPDCAloop对应真因：频次未落实(漏测I未按医嘱加测)

负责人：责护组+护理组长STEP

07·对策实施(3/6)

·PDCA对策三：监测频次核查表与班班交接可持续性保障

把「频次」从记忆负担变成可视化清单，交接班即完成一次全量复核。期限：2026.07.01-

08.31负责人：设备组+医学工程期限：2026.07.10-科09.10D

Do

·执行·分两批完成水银血压计退回医学工程科

新配电子血压计逐台建档、贴校准标识(有效期可视)·每台设备指定责任护士，班前检查电量与袖带STEP

07·对策实施(4/6)

·PDCA对策四：血压计标准配备与校准管理Countermeasure

by

PDCA

loop对应真因：设备校准缺位/仍在使用水银血压计P

Plan

·计划·盘点全科血压计台账，登记型号、编号、使用年限·依据2024指南制定水银血压计退出计划·

申领上臂式电子血压计，按床位数1:6配备可持续性保障

设备是测量准确性的物理前提；校准可视化让「能不能用」

一眼可判。·校准周期表上墙，到期前15天系统提醒送检·设备台账纳入科室固定资产月度盘点·未贴有效校准标识的设备一律停用

C

Check

·确认P

Plan·计划·测量并建立在院患者臂围分布台账

(S/M/L/XL)·测算各型号需求量，报请护理部统一采购·制定《袖带选择对照表》(臂围区间型号)A

Action

·处置·

《袖带选择对照表》塑封上墙，护士站与治疗车各一份·

袖带纳入病区物资基数管理，缺失即时补充·每季度清点型号完整性并做清洁消毒记录D

Do·执行·按病区配齐

S/M/L/XL

四种规格并分区标识存放·

入院评估时记录臂围，护理系统标注推荐型号·床头卡加贴袖带型号标识，减少选择差错C

Check·确认·

袖带适配率75%

→

96%·

袖带相关缺陷由4例降至1例·肥胖/消瘦患者测量复测率明显下降STEP

07·对策实施(5/6)

·PDCA对策五：袖带型号标准化配备与适配核查Countermeasureby

PDCA

loop可持续性保障

气囊需覆盖上臂80%;型号选错等于测量结果先天失真，配齐是最低成本的对策。对应真因：袖带型号不全、臂围适配差

负责人：物资组+责护组期限：2026.07.05-

08.15PDCAP

Plan

·

计划·设定督查抽样方案：每周2次、覆盖晨/夜高风险时段·

设定红黄绿预警阈值(<90%红/90-95%黄/≥95%绿)·设计质控看板版面，明确公示内容与周期A

Action

·

处置·督查方案与预警阈值写入《科室护理质控方案》·看板数据每月上报护理质量数据平台·优秀班组经验在科会分享并形成案例库D

Do

·

执行·质控组按方案随机抽查并当场反馈·每月规范率与过程指标上墙公示，班组横向对比·连续两周红灯班组由护士长约谈并制定改进单C

Check

·

确认

月度规范率：84

→

87

→

90

→

93

→

95

→

96%·

晨间时段缺陷占比41%

→

15%·

夜班缺陷占比26%

→

9%STEP

07·对策实施(6/6)

·PDCA对策六：质量督查与合格率数据公示Countermeasure

by

PDCA

loop可持续性保障

数据公示形成同伴压力与正向激励，把改善从「活动期」延伸为「常态期」。对

应

真

因

：

晨

间

高

峰

/

夜

间

时

段

监

测

易

漏期限：2026.07.01-10.31负责人：质控组+护士长PDCA5-6月定标准/评价执行7-8月培训/系统/物资检查9

月查检/看板处理10月标准化/固化10095908580755

月6月

7月

8

月一规范执行率(%)

-目标值(95%)9

月10月·

月度规范执行率稳步爬升，9-10月稳定在目标

线(≥95%)上方，PDCA

闭环与持续改善同步发生。CHAPTER

4·改善过程改善过程：PDCA循环推进节奏PDCAprogressL

IAN

CE第五章效果评价：是否有效按「目标达成

→前后比较

→统计验证

→过程指标

→效益

→

无形」顺序呈现证据。CHAPTER

5·目标达成效果确认(一):目标达成(公式三件套)Target

achievement改善前84.0%

→

改善后96.0%,目标值≥95.0%;三项QCC

标准指标计算如下改善率

目标达成率

进步率·目标达成率109.1%>100%,说明不仅达成且超额完成≥95%的进取目标；·

进步率75.0%表明在「100%天花板」限制下已逼近上限；改善率14.3%反映相对提升幅度。·

三项指标共同证明本期改善有效、目标科学。(96-84)/(100-84)×100%=75.0%(96-84)/(95-84)×100%=109.1%(96-84)/84×100%=14.3%LOGo100.00B20.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%353025201510087.50%75.00%62.50%37.50%2

1

1100.00B20.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%90.00%77.50%60.00%1435.00%1075

4频次未落实效果确认(二):改善前后比较(柏拉图)Pareto

before/after改善前(缺陷40例次)

改善后(缺陷8例次)35302520151050/CHAPTER

5·前后对比记录不及时

频次未落实LOGOOR

(不规范，改善前

vs

改善后)OR=(b×c)/(a×d)=(40×240)/(210×10)=9,600

/2,100≈4.57改善前不规范发生比≈改善后的4.57倍x²

(卡方检验)x²=N(ad-bc)²/[(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)]=500×(210×10-40×240)²/(250×250×450×50)=500×7,500²/1.40625×10⁹≈20.0df=1,

x²=20.0》3.84→p<0.001分组规范不规范合计改善前21040250改善后24010250合计45050500效果确认(三):统计学验证

(OR/

x²)Statistical

test改善前/改善后各250例次规范执行率比较，采用两独立样本率x²

检验+比值比

(

OR)2×2列联表(a=210,b=40,c=240,d=10,N=500)·

x²≈20.0,p<0.001:改善前后规范率差异有极显

著统计学意义·

排除偶然波动，证实对策带来真实、稳定的提升CHAPTER5·统计验证效果确认(四):过程指标改善雷达Radar测量规范率六项过程指标同步外扩记录及时率测量规范率≈68→96%记录及时率≈60→97%

频次落实率≈65→95%

四定执行率≈62→94%

设备校准率≈70→100%

袖带适配率≈75→96%频次落实率四定执行率活动前活动后CHAPTER

5·过程指标CHAPTER

5·效益效果确认(五):经济效益与社会效益Benefits12.0

32规范率提升(百分点)月均减少不合格例次月均节约复测/补记工时监测失真致用药争议经济效益(测算，)

社会效益·复测与补记工时减少≈18h/

月，折合护理人力成本

节约XXX元·

水银血压计淘汰，规避汞泄漏处置与职业暴露成本·

袖带标准化后一次测量成功率提升，耗材损耗下降·血压数据可靠性提升，为降压方案调整提供

准确依据·患者对护理操作规范性的满意度提高·形成可复制的监测流程，已向兄弟科室推广团队凝聚力解决问题能力质量意识QCC

手法运用—

活动前←活动后无形成果以

「团队凝聚力、解决问题能力、质量意识」为核

心提升项辅以QCC

手法、沟通协调与责任心同步增强，为后续持续

质量改进蓄能。CHAPTER5·无形成果效果确认(六):无形成果Team

growthP

L

I

A

N

C

E第六章如何持续把有效对策沉淀为标准与制度，让改善从「活动期」走入「常态期」。控制点标准要求核查方式休息时长测量前安静休息≥5min,测前30min禁烟、禁咖啡因现场查检/系统时间戳袖带选择按臂围选S/M/L/XL,气囊覆盖上臂80%、宽度约臂围40%床头卡标识核对重复测量相隔30-60s测≥2次取均值；差值>5mmHg加测第3次系统记录条数记录时限测量完成后即时录入，系统禁止事后补记系统日志补记率①核对医

嘱②

环境与体位③选择袖带④规范测量⑤

实时记录⑥

异常处理确认监测频次与特殊要求安静休息≥5min坐位/臂平心脏按臂围选型号气囊覆盖80%