临床高原颅内动脉瘤破裂重症患者生死攻坚

三关博弈破危局一例高原颅内动脉瘤破裂重症患者的生死攻坚目

录CONTENTS01

案例背景02

案例介绍03

护理实践04

经验总结动脉瘤性蛛网膜下腔出血动脉瘤性蛛网膜下腔出血

(

aSAH):

是由于颅内动脉瘤破裂导致血液进入蛛网膜下腔。是一种高致死率的神经外科急症。颅内动脉瘤是动脉壁异常膨出所形成的突

起

，是导致aSAH的主要原因。

“

一生中最严重的头痛”.概述：

蛛网膜下腔出血

(

subarachnoidhemorrhage,SAH)指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征[1]。案例背景

案例介绍

护理实践

经验总结[2LvB,LanJXSIYFea

Epdemoogcs

treads

of

subarachacid

hemormag

at

giobal,regonal,and

natonal

levet

a

tend

analyssstudyfrom

1990to2021]Mitary

Medical

Research2024,11(1)46[3中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国蛛网膜下腔出血诊治拖南2023更新要点解读儿]中华神经科杂志，2023,56(9)972978生活质量隐患：大量幸存者遗留认知功能障碍-记忆受损语言功能障碍情绪控制失调……发病率W:6.1/10万人年24小时内死亡率：37%48小时内死亡率：60%幸存且生活自理能力2021年全球蛛网膜下腔出血新发病69.7万例，发病率8.32/10万；死亡35.3万例，死亡率4.18/10万01

案例背景SAH新发病例14.5万例，占全球20.8%,死亡9.2万例，占全球26.0%

,动脉瘤性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血全球发病率□蛛网膜下腔出血中国发病率2概述：1)那曲平均海拔4510米，长期处于低压、低氧、高

寒环境，易对脑血管造成慢性损伤[5。2)西藏4500m级超高海拔地区，aSAH病情危重程度、

并发症发生率远高于平原，海拔落差是动脉瘤破裂重

要诱因[4]。3)纳入西藏高原132例SAH患者，蛛网膜下腔出血患案例介绍

护理实践

经验总结高原地区aSAH发病背景日喀则

昌都3240那曲海拢高度4510米康定2516香铭里拉格尔木2808双湖4925玉树368那曲4510考是西沟练共和2835

同2481玛

。

合作2936

3719马

来268001

案例背景者动脉瘤检出率78.8%;

[5]案例背景阿里

4285德令哈2982GCS评分Braden压疮风险评分ADL-Barthel评分疼痛评估跌倒评分Hunt-

Hess评分改良Fisher分级5分11分(高风险)0分(重度依赖)CPOT评分2分46分(高风险)5分4级现病史：患者因“头痛、恶心呕吐伴意识障碍1+小时”,急诊入院。既往史：乙肝病史，缺铁性贫血病史入院生命体征基本信息：姓名：次仁xx

性别：女

年龄：50岁民族：藏族

常住地：西藏那曲(海拔4500m)入院时间：2025年03月15日19时38分87次/分170/88mmHg神志中昏迷，双瞳孔不等大，左侧直径约4mm,

右侧直径约5mm,对光反射均消失；颈阻阳性。护理实践

经验总结案例背景02

案例介绍尽17次/分案例介绍36.5℃急诊绿道下行“全脑血管造影术“术中全市MDT

专家会诊后在全麻下行

“经导管右侧颈内动脉C7段动脉瘤介入栓塞术”1.蛛网膜下腔出血2.脑组织肿胀3.右侧颈内动脉C7段动脉

瘤约2.3mm*2.2mm,

高

度约1.5mm;影像检查：

第一关：生死突围02

案例介绍案例背景护理实践头部CTA检查提示手术时长约

5h经验总结案例介绍诊疗经过：病情

急

--术后最凶险的12小时出现“死亡三联击

”APTT

(活化部分凝血活酶时间):>84.3s,

T

T

(

凝

血

酶

时

间

):>240s84

5

号ne2D高

和

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15L

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80+00地u12A1阳

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29博

娣1bw61空

李族急诊全麻下行“双侧去骨瓣减压+气管切开术”·护理实践

经验总结神经源性肺水肿(

NPE)凝血功能崩溃脑疝案例背景02

案例介绍3.16凌晨双侧瞳孔散大，对光反射消失

CT示：弥漫性脑水肿SpO₂

:80%—90%FiO₂:

100%

纯氧仍无法维持案例介绍术后风险与并发症项目评分风险跌倒/坠床风险评估46分高风险VTE风险评估5分高风险压疮Braden风险评估11分高风险营养风险评估NRS2002:4分中风险感染风险评估鲍曼不动杆菌复合群疾病潜在并发症脑疝、呼吸衰竭、深静脉血栓、肺部感染神志浅昏迷，左瞳孔直径3.5mm,对光反射迟钝，右瞳孔直径3mm,

对光反射消失重症肺炎、肺水肿心肌损伤、低血压上消化道出血尿培养阳性凝血异常+重度贫血低蛋白、低钙、电解质紊乱呼吸系统循环系统消

化

系统泌尿系统血液系统电解质/酸碱案例背景护理实践02

案例介绍术后护理评估生理功能经验总结案例介绍神经功能循环系统重酒石酸去甲肾上腺素注射液4mg

静脉泵入呋塞米：出入量正平衡时利尿消化系统艾司奥美拉唑、法莫替丁、雷尼替丁：抑酸，预防/治疗应激性上消化道出血营养支持肠内营养：佳立畅营养液、乳清蛋白粉、特殊医学蛋白组件肠外营养：卡全/卡文全合一营养液(早期血液系统悬浮红细胞：纠正小细胞低色素中度贫血替罗非班(术后24h泵入)、硫酸氢氯吡格雷、吲哚布芬：支架术后抗血小板聚集

重组人促红素10000IU

每周2次皮下：改善慢性贫血用药情况：神经系统甘露醇：脱水降颅压尼莫地平：预防脑血管痉挛左乙拉西坦：预防癫痫呼吸系统甲泼尼龙：大剂量冲击减轻神经源性肺水肿溴己新、氨溴索：静脉化痰+雾化祛痰氢吗啡酮、氯硝西泮：镇静镇痛、控制呼吸急促案例背景

案例介绍经验总结03

护理实践用药情况护理实践证据检索策略依托知网、万方、维普、中华医学会数据库开展检索，采用主题词+自由词结合方式。核心检索词：高原破裂颅内动脉瘤、凝血纤溶紊乱、神经源性肺水肿、重症意识促醒；检索年限2010-2025年，严格制定文献纳入、排除标准。检索结果数据库检索：n=126知网：n=50万方：n=29

维普：n=21中华医学会：n=26阅读文题及摘要：n=91,排除主题不符文献n=35全文阅读：n=28,

排除干预措施不符，研究对象不符n=12最终纳入：n=16

PICO

问

题构建查找文献循证依据证据临床转化03

护理实践案例背景案例介绍护理实践

经验总结证据检索：护理诊断(P)诊断依据(S)病因及相关因素(E)1.凝血功能障碍(首优)诊断依据：APTT84.3s、TT>240s,D-二聚体显著

升高，重度贫血与高原特殊生理状态、动脉瘤破裂失血、凝血因子大量

消耗有关2.气体交换受损(首优)诊断依据：患者术后SpO₂仅80%-90%,100%纯氧

无法维持氧合，肺部CT提示肺水肿、重症肺炎与神经源性肺水肿、吸入性肺炎、呼吸衰竭有关3.脑组织灌注无效(首优)诊断依据：入院GCS5分、Hunt-Hess5分，术后双侧

瞳孔散大，头颅CT广泛脑水肿与颅内动脉瘤破裂出血、术后弥漫性脑水肿有关4.有多重感染的危险(中优)诊断依据：出现鲍曼不动杆菌、泌尿系大肠埃希菌、CRP持续升高。与气管切开、留置尿管、头部引流、腰大池引流、长期

卧床、免疫低下有关5

.

意识障碍(次优)诊断依据：持续昏迷80余天，CRS-R评分偏低，仅

存在无意识反射，无法自主沟通、自主活动与重度蛛网膜下腔出血、广泛脑损伤、长期昏迷相关03

护

理

实

践

案例背景

案例介绍

护理实践

经验总结护理问题：第二关：危象围剿依托MDT

多学科团队，联合重症、呼吸、康复等多学科团队，启动“生命支持--功能重建--意识促醒”三线同步作战，实现从急性期救治到慢性期促醒的全周期康复管理。高原凝血紊乱、围术期止血抗凝两难?高原低压缺氧、NPE逆转之难?案例背景

案例介绍MDT

多学科联动，分层施策，共筑患者康复之桥!经验总结03

护理实践

难点护理实践确定基线+平衡供需落地实施止血与防栓平衡管理出血

血栓难点一

·

高原凝血紊乱、围术期止血抗凝两难?高原长期低氧改变机体凝血状态，颅脑手术创伤叠加，出血、血栓高危并存，临床干预尺度难以平衡。如何在高原低氧致凝血异常的前提下，

平衡颅脑术后出血与血栓双重风险?案例背景03

护理实践案例介绍护理实践

经验总结MDT团队讨论决策方案WHO2024

指南：海拔4500m校正值-

33

g/L,

高原藏族女性正常Hb143-

152

g/L

(平原标准110-119g/L)4500-4999

-33a:为蚁用贫血定文的精平T加

上

例

整

的

地对

甘

根

绍

等

拔

高

度

里

桥

养

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对

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人

群

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整：

血

红

蛋白

水

平

调

整

值

(

g/L)=(0.0056384×海

拔

)

+

(0

.

0000003×海拔1、以

Hb90g/L为启

动阈值；活动性出血

时不设固定阈值，依

据失血量及血流动力

学按需调整；2、辅助造血支持治疗：铁剂联合促红素

开展造血支持。1、每4～6h监测APTT、TT

、D-

二

聚体；2、绘制指标趋势图，

为下一阶段分阶段

抗栓干预提供数据

支撑。难点一

·

高原凝血紊乱、围术期止血抗凝两难?1、循证评估，确立基线个体化输血策略

动态监测指标如何在高原低氧致凝血异常的前提下，

平衡颅脑术后出血与血栓双重风险?1、依托WHO2024海拔校正标准，结合

4500

m海拔建立专属

贫血及凝血基线；2、患者入院102g/L,

最低83g/L,属重度

贫血案例背景

案例介绍世界卫生组织(

WHO)2024

版指南基于海拔高度界定贫血的定义海拔高度(

m)

测量的血红蛋白水平调整值(

g/L)1-49903

护理实践护理实践

经验总结建立高原基线平原

地

区

红地

施

4

00

-

500万/μ高原居规红雄

组

(500-

6

5

0

万A阶段

时间出血管理

血栓管理急性出血期3.16-3.20止血和纠正凝血，暂停替罗非班，输注FFP+冷沉淀+红细胞悬液，合理应用白蛋白，纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱抬高双下肢，被动活动，间歇

充气加压装置，穿戴弹力袜等过渡期3.21-4.15吲哚布芬；动态监测APTT监测D-二聚体稳定期4.16-出院观察出血征象；Hb稳定康复科会诊；监测血管彩超难点一

·

高原凝血紊乱、围术期止血抗凝两难?如何在高原低氧致凝血异常的前提下，

平衡颅脑术后出血与血栓双重风险?案例背景

案例介绍1、就报撒憋、隐隧运声夫刀用三常，2.蒸差豫障教E)、检查线轮医荆批技影薄、运报、E散、密后报、散、大博》、小特超夫规观中群2、

动态平衡出血与血栓管理超声渣：预牌、R麓、感脉击正常，能对工性样国声夫规见ODn:面立植税流配子，原整隧K(假8、险技服教8.E其报、E殿散大影办报行正第，能本边国声规，

CDR:E加经验总结03

护理实践护理实践血管检查部位9.47983.7

41.470.50-4.30HGB(g/L)

血红蛋白值变化150140130-11291

9884

84

83807060-503.163.173.183.193.203.213.223.30案例背景

案例介绍经验总结03

护理实践D-

二聚体

(ug/ml)

正常上限0.337.19效果评价：D-二聚体恢复正常血红蛋白质值稳定APTT恢复正常D二聚体变化护理实践0.956.16120-110100654-324

4810210790-10-一一循证护理证据检索与评价

分层护理实施方案难点二

·

高原低压缺氧、NPE难逆转?如何在高原低压缺氧环境下，快速改

善神经源性肺水肿、纠正顽固性低氧?案例背景

案例介绍阶梯氧疗管控+肺水肿靶向护理神经

重

症康

复

中

国

专

家

共

识

(

中

)北

大

中

文

核

心

c

scD核

心

库经验总结03

护理实践多学科协作(

MDT)

决策支持呼吸治疗与重症护理组护理实践参数设定值为什么这么设置?我们观察什么?通气模式A/C→SIMV先保证通气，再训练自主

呼吸人机是否对抗FiO2100%起始，稳定后每日下调10%纠正低氧，稳定后阶梯降

氧

，不跳崖式下调SPO₂

、

呼吸频率PEEP5-10cmH₂O把塌陷的肺泡撑开、改善

氧合血

压

、瞳孔(不超过10,防颅内压升高)潮气量6-8ml/kg肺保护策略，避免把已经

水肿的肺吹破胸廓起伏、平台难点二

·

高原低压缺氧、NPE难逆转?

核心原则：监测血气，依据PO₂/PCO₂反馈动态调节呼吸机参数，确保通气安全。如何在高原低压缺氧环境下，快速改

善神经源性肺水肿、纠正顽固性低氧?案例背景

案例介绍1、高原脑肺双向通气靶向调控经验总结03

护理实践FiO₂

与SPO₂变化趋势图—

FiO2—

SPO2护理实践百分比%日期1、脱水药物：20%甘露醇125ml快速静

滴Q8H2、脑血管痉挛预防：尼莫地平泵入3、升压药物：重酒石酸去甲肾上腺素注

射液4mg静脉泵入(于3月20日停用)1

、密切观察意识、瞳孔、生命体

征等情况；2、体位标准化管理：床头抬高

30°-45°;3、密切监测各项指标；4、定期复查头颅CT1、ICP目标值：5-15mmhg之间；2、CVP目标值：6-10cmH₂O3、血压：维持在120-130/60-80

mmhg3、脑氧代谢监测目标值：60%～90%难点二

·

高原低压缺氧、NPE难逆转?3、脑灌注稳态精准维稳一阻断NPE发病根源如何在高原低压缺氧环境下，快速改

善神经源性肺水肿、纠正顽固性低氧?案例背景

案例介绍经验总结脑氧监测

脑-肺血流精准管控动态危象全域研判03

护理实践分层靶向药物干预床头抬高30-45°护理实践生命体征监测脑电图监测难点二

·

高原低压缺氧、NPE难逆转?高原NPE患者，专科护士联合呼吸治疗师，

如何依托分层气道护理快速排痰、纠正难治

性低氧?4、分层气道廓清-精准多维排痰案例背景

案例介绍气道分层精细化护理方案经验总结聚焦高原攻克排痰障碍低氧困境专科护士主导构建八维气道护理体系03

护理实践护理实践阶梯时间模式FiO2SPO2护理要点初始期3.16A/C100%80-90%纯氧下仍低氧，

不急于降参数下调期3.17-3.22SIMV100%→50%91-96%CT证实肺水肿吸

收后下调训练器3.23-3.26SIMV+PSV35%→40%93-95%白天练呼吸，

晚上休息过渡期3.27-3.29CPAP35%94-96%2h→4h→8h,

逐步延长脱机成功3.30气切面罩30%→35%94-96%脱机成功

(入院第15天)难点二

·

高原低压缺氧、NPE难逆转?2.分层递进式脑肺同步脱机干预—"2小时法则"如何在高原低压缺氧环境下，快速改善神经源性肺水肿、纠正顽固性低氧?案例背景

案例介绍目

该患者下调记录+3月30日血气报告：

PO₂:98mmHg

,PCO₂:

35

mmHg

十经验总结03

护理实践护理实践规范抗感染启动期：美罗培南1g

q8h经验性覆盖颅内及肺部常见

致病菌，留取痰培养及药敏调整期：根据药敏结果降阶梯为哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h,

减少广谱抗生素暴露评估期：CRP降至24.611,酌情停用，避免长时间使

用继发耐药术后预防：颅骨修补+腰大池引流术前使用头孢呋辛，

6.13停用停用：全程监测，动态监测体温、超敏CRP及白细胞变化趋势激素冲击急性期：甲强龙500mg冲击，迅速控制渗出，

密切监测血糖、血压调整期：阶梯减量至80mg维持期：40

mg维持，每日评估肺部湿啰音

及感染指标停用：胸部CT渗出减少、氧合改善后及时总疗程90天3月16日3月27日4月10日5月16日6月13日总疗程8天3月16日3月17日3月19-23日3月24日难点二

·

高原低压缺氧、NPE难逆转?高原缺氧合并NPE患者，如何落实精细化呼

吸、用药全程护理，快速改善顽固性低氧?5、阶梯激素控渗+分层抗感染施治案例背景

案例介绍03

护理实践护理实践

经验总结分层抗生素精细化管理护理阶梯激素个体化用药护理患者颅内压稳定，脑水肿程度减轻案例背景

案例介绍经验总结03

护理实践于6月13日停用所有抗

生素，患者体温正常超敏C反应蛋白变化趋势图效果评价：白细胞变化趋势图6.23头颅c3.18头颅CT护理实践3月15日肺部CT

3月16日肺部CT

3月27日肺部CT实

战

成

效

：通过“精细化的呼吸力学管理”对抗高原低氧，“

严格的颅内压与气道管理”阳断

NPE

进

程

，最终实现患者在入院第15天成功脱机，肺水肿影像学显著消退。

·

案例背景

案例介绍03

护理实践护理实践

经验总结效果评价：落地实施神经康复护理组+分层康复实施方案如何在高原缺氧延缓神经修复的条件下，缩短意识障碍患者促醒康复时长?

→多维感官促醒+分层全周期神经康复路径难点剖析长期颅脑损伤合并高原低氧，脑组织修复缓慢，意识觉醒进程延长难点三

·

长期意识障碍、高原促醒康复周期漫长?第三关：意识重建案例背景

案例介绍决策方案MDT

联合会诊定制促醒方案经验总结03

护理实践护理实践听觉视觉运动口部运动交流唤

醒

度运实

uM

的急印物件m功作度1能注意自动的断新

原

助物

，

物推物临

3主动性运动版度宙继物体勇洲性和章定拉可发声咳自反时运动声面定值声自有距眼反应

(5呼反理)漏程

自

(

性2成的

有

银师

反

双1市安势第Q核心原则：以CRS-R为"导航仪",量化意识水平，精准指导促醒干预时机与强度。03

护理实践

案例背景

案例介绍

护理实践

经验总结难点三

·长期意识障碍、高原促醒康复周期漫长?如何在高原缺氧延缓神经修复的条件下，缩短意识障碍患者促醒康复时长?1、精准评估--动态追踪意识恢复轨迹sMCSMMCRS-R

评分量表评分人：图例：视觉促醒难点三

·

长期意识障碍、高原促醒康复周期漫长?如何在高原缺氧延缓神经修复的条件下，缩短意识障碍患者促醒康复时长?案例背景

案例介绍多感官刺激，可显著提升神经外科昏迷患者的促醒效果，缩

短觉醒时间，减少并发症专题研究·

康复治疗·神经外科昏迷患者促醒护理中多模态感官刺激方案的

优化研究经验总结2、多感官促醒——视听触嗅，四维驱动03

护理实践Condae

Aioihadelynady

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L加PromateArousi

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uji.LINCbu护理实践Lremeis

dtrnetmtoc

厂canerPanents下肢锻炼·

保持轻柔动作帮助其活动四肢，

包括伸展、屈曲以及外旋等·

每次15

min,每

日

3

次良肢位管理·

每2小时摆放肢体功能位，

穿戴丁字鞋预防足下垂体位改变·

循序渐进从卧床过渡至高

靠背轮椅，改变体位促进

脑部供血上肢康复·

借助手部康复器械开展被动训练·

每次15

min,每

日

3

次难点三

·长期意识障碍、高原促醒康复周期漫长?3、多感官促醒一运动促醒，预防关节挛缩如何在高原缺氧延缓神经修复的条件下，缩短意识障碍患者促醒康复时长?案例背景

案例介绍护理实践

经验总结03

护理实践中医电针治疗·

针刺百会、四神聪、人中、三阴交、涌泉等醒

脑开窍穴位·

激活脑干网状觉醒系统功能，促进意识恢复·每日1次，每次留针30分钟，与多感官刺激协同短时程SCS植入术·电极精准植入椎管内硬脊膜外腔

(

C2-C4

水平)·

通过电刺激脊髓上行传导束，调节大脑神经络·每日调控参数，配合康复训练，提升意识恢复难点三

·长期意识障碍、高原促醒康复周期漫长?如何在高原缺氧延缓神经修复的条件下，缩短意识障碍患者促醒康复时长?4、双源神经调控--SCS植入术+针灸治疗案例背景

案例介绍SCS联合针灸治疗对脑出血意

识障碍患者的促醒作用确切经验总结03

护理实践护理实践过“精准评估与动态追踪”意识恢复轨迹，“多维感官-运动促醒联合SCS神经调控”重塑上行网状激活系

统

，最终实现患者从深昏迷(GCS2+T)成功恢复至微意识状态(CRS-R10分

)

。公从

亏中

卫

扩

听

阮03

护理实践

案例背景

案例介绍

护理实践

经验总结意识重建康复转归追踪：6月27日-出院3月23日起意识状态GCS

改善至5+