妇产科护理个案

一例妊娠期高血压疾病（子痫前期）患者的护理个案一、病例介绍患者，女性，28岁，因“停经34周+2天，发现血压升高1周，头痛2天”入院。患者平素月经规律，末次月经日期为去年某月，预产期为本年某月。孕期定期产检，孕早期及中期血压均在正常范围。1周前于当地医院产检时发现血压升高，最高达150/100mmHg，当时无自觉症状，未予特殊处理。2天前患者出现持续性头痛，伴视物模糊，无恶心呕吐，无腹痛阴道流血流液，今日来我院就诊，门诊测血压160/110mmHg，尿蛋白（++），以“妊娠期高血压疾病，子痫前期（重度）”收入院。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP158/105mmHg。神志清楚，精神略紧张。全身皮肤无黄染、出血点，眼睑轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，宫高30cm，腹围95cm，胎心145次/分，规律。双下肢水肿（+）。辅助检查：血常规：血红蛋白115g/L，血小板130×10⁹/L。尿常规：蛋白（++）。肝肾功能：ALT65U/L，AST58U/L，肌酐78μmol/L。凝血功能正常。胎心监护NST反应型。B超提示：单胎头位，双顶径8.5cm，股骨长6.5cm，羊水指数12cm，胎盘功能Ⅱ级。二、护理评估（一）生理评估1.循环系统：血压持续升高，目前158/105mmHg，存在潜在子痫风险。2.神经系统：主诉头痛、视物模糊，提示可能存在颅内高压或脑血管痉挛。3.泌尿系统：尿蛋白（++），提示肾小球受损。4.消化系统：肝功能轻度异常，需警惕HELLP综合征等严重并发症。5.胎儿情况：胎心正常，NST反应型，但需密切监测宫内安危。（二）心理社会评估患者对疾病认知不足，担心自身及胎儿安全，表现出明显的焦虑和紧张情绪。丈夫及家属对疾病预后亦存在担忧，渴望得到专业的指导和支持。三、护理诊断1.急性疼痛：头痛与血压升高、脑血管痉挛有关。2.有受伤的风险（母亲及胎儿）：与血压过高、抽搐（子痫）发作有关；与胎盘功能减退可能导致胎儿宫内窘迫有关。3.焦虑：与担心疾病预后及胎儿安全有关。4.知识缺乏：与对子痫前期的疾病知识、治疗及自我护理方法不了解有关。5.潜在并发症：子痫、胎盘早剥、心功能不全、急性肾功能衰竭、HELLP综合征。四、护理目标1.患者血压控制在安全范围，头痛等自觉症状缓解或消失。2.患者住院期间不发生子痫等严重并发症，母婴安全。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者及家属能复述子痫前期的相关知识及自我监护要点。五、护理措施与实施过程（一）病情监测与生命体征管理1.严密监测血压：每2小时测量血压一次，必要时每30分钟至1小时测量一次，准确记录。若血压持续升高或出现头晕、眼花、恶心等症状，立即报告医生。2.胎心监护：每日行胎心监护，密切观察胎心基线、变异及加速情况。教会孕妇自数胎动，每日3次，每次1小时，发现胎动异常及时汇报。3.密切观察自觉症状：重点观察有无头痛、头晕、视物模糊、上腹部不适、恶心呕吐等子痫前期加重及子痫前驱症状。4.实验室指标监测：遵医嘱定期复查血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等，及时发现异常并处理。（二）用药护理与并发症预防1.硫酸镁应用护理：遵医嘱给予25%硫酸镁静脉滴注。用药前及用药过程中严密监测膝腱反射、呼吸、尿量。确保患者膝腱反射存在，呼吸≥16次/分，尿量≥25ml/h或≥600ml/24h。准备好10%葡萄糖酸钙作为解毒剂，一旦出现硫酸镁中毒症状（如膝腱反射减弱或消失、呼吸抑制、尿量减少等），立即停药并静脉推注葡萄糖酸钙。2.降压药物应用护理：遵医嘱使用降压药物（如拉贝洛尔），注意观察药物疗效及不良反应，监测血压变化，避免血压骤降。（三）休息与体位护理1.提供安静、舒适、光线稍暗的病室环境，减少声光刺激，保证患者充足睡眠，每日休息时间不少于10小时。2.指导患者取左侧卧位，以增加子宫胎盘血流量，改善胎儿宫内供氧。（四）饮食与液体管理1.给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐（每日食盐摄入量不超过5g）饮食。2.保证充足的液体摄入，一般每日不少于1500ml，以促进肾脏灌注，预防肾功能损害。（五）心理护理1.主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，理解其焦虑情绪。2.用通俗易懂的语言向患者及家属解释疾病的发生、发展过程、治疗方案及预后，减轻其恐惧心理。3.鼓励家属给予患者情感支持，增强其战胜疾病的信心。（六）健康教育1.向患者及家属讲解子痫前期的相关知识，包括诱发因素、临床表现、潜在风险等。2.指导患者识别子痫发作的前驱症状，如出现头痛加剧、视物模糊、抽搐等，应立即告知医护人员。3.强调定期产检的重要性，指导出院后自我监测血压、体重、胎动的方法。4.告知患者产后仍需监测血压，部分患者可能发展为慢性高血压。六、护理效果评价患者入院后，经过积极的降压、解痉、镇静等治疗及精心护理，血压逐渐控制在____/85-95mmHg之间，头痛、视物模糊症状明显缓解。住院期间未发生子痫及其他严重并发症。胎心监护持续正常，胎动良好。患者及家属对疾病有了较全面的认识，焦虑情绪得到有效缓解，能够积极配合治疗和护理。住院一周后，患者病情稳定，血压控制良好，尿蛋白（+），经医生评估后出院，嘱其定期产检，不适随诊。七、讨论与反思妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的严重并发症，子痫前期若处理不及时，可进展为子痫，严重威胁母婴安全。本例患者护理的重点在于严密的病情观察、及时准确的用药护理、有效的并发症预防以及细致的心理支持和健康教育。在护理过程中，硫酸镁的安全使用是关键。必须严格掌握其用药指征、剂量、给药途径及毒性反应的观察，确保患者安全。同时，加强对患者及家属的健康教育，提高其自我监护能力，对于预防疾病进展和改善预后至关重要。