围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防和治疗专家共识

围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防和治疗专家共识一、引言围术期深静脉血栓形成（DVT）与肺动脉血栓栓塞症（PTE），合称为静脉血栓栓塞症（VTE），是外科手术患者面临的严重并发症之一，具有较高的发病率和潜在致死性。VTE不仅显著增加患者的住院时间、医疗费用和致残率，严重者可因急性肺栓塞（PE）导致猝死，对患者安全构成重大威胁。为进一步规范围术期VTE的诊断、预防和治疗策略，优化临床实践，改善患者预后，相关领域专家经充分讨论，达成以下共识。本共识旨在为临床医师提供基于当前最佳证据的实践指导，但在具体应用时，仍需结合患者个体情况进行综合判断。二、定义与流行病学深静脉血栓形成（DVT）：指血液在深静脉内不正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。好发于下肢深静脉，如股静脉、腘静脉等。肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。PTE是DVT最严重的并发症。静脉血栓栓塞症（VTE）：DVT与PTE实质上是同一疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，合称为VTE。围术期VTE的发病率因手术类型、患者基础状况、预防措施是否到位等因素差异较大。骨科大手术（如全髋关节置换术、全膝关节置换术）、神经外科手术、胸腹部大手术等患者属于VTE的高危人群。即使采取常规预防措施，部分患者仍可能发生VTE。因此，提高对围术期VTE的认识，加强预防和管理至关重要。三、围术期VTE的诊断（一）深静脉血栓形成（DVT）的诊断1.临床表现：DVT的典型症状包括患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等。但约半数以上的DVT可无明显症状，称为“无症状性DVT”，增加了诊断的难度。2.辅助检查：*超声检查：是诊断DVT的首选方法，具有无创、便捷、可重复等优点，对近端DVT（腘静脉及以上）的诊断敏感性和特异性均较高。*D-二聚体检测：D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，其水平升高提示体内存在血栓形成与溶解。对于低度临床可能性的患者，若D-二聚体阴性，可基本排除急性DVT。但D-二聚体特异性较低，术后、创伤、感染等情况也可使其升高，需结合临床综合判断。*CT静脉造影（CTV）和磁共振静脉造影（MRV）：适用于超声检查阴性但高度怀疑DVT，或需要评估盆腔及下腔静脉情况时。*静脉造影：曾是诊断DVT的“金标准”，但因其有创性，目前已不作为首选。（二）肺动脉血栓栓塞症（PTE）的诊断1.临床表现：PTE的临床表现缺乏特异性，常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，严重者可出现休克、猝死。体征可能有呼吸急促、心率增快、发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进等。“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）仅见于少数患者。2.辅助检查：*D-二聚体检测：同DVT，对低度临床可能性的患者，D-二聚体阴性可基本排除急性PTE。*心电图：可表现为窦性心动过速、ST-T改变、右束支传导阻滞、肺型P波等，但均非特异性。*胸部X线片：可用于排除其他肺部疾病，但对PTE的直接诊断价值有限，可表现为肺纹理稀疏、肺动脉高压征等。*CT肺动脉造影（CTPA）：是目前诊断PTE的首选影像学方法，能够清晰显示肺动脉内血栓的部位、形态和范围，敏感性和特异性均较高。*核素肺通气/灌注显像（V/Q显像）：适用于CTPA禁忌或对造影剂过敏的患者，典型表现为肺段分布的灌注缺损而通气正常。*超声心动图：可评估右心功能状态，发现右心室扩大、室壁运动减弱、肺动脉高压等间接征象，对于高危PTE患者的快速评估有重要价值，有时可直接发现肺动脉内血栓。*肺动脉造影：为有创检查，目前主要用于复杂病例的诊断或介入治疗。诊断流程：对于围术期出现不明原因的呼吸困难、胸痛、低血压或晕厥的患者，应高度警惕PTE的可能。建议结合临床可能性评估（如Wells评分、Geneva评分），合理选择D-二聚体检测和影像学检查以明确诊断。四、围术期VTE的预防围术期VTE的预防应遵循“风险分层、个体化预防”的原则。所有患者术前均应进行VTE风险评估和出血风险评估。（一）风险评估1.VTE风险评估：推荐采用Caprini风险评估模型或Padua风险评估模型对手术患者进行VTE风险分层。根据评分结果，将患者分为低危、中危、高危和极高危，并采取相应的预防措施。2.出血风险评估：在进行抗凝预防前，需评估患者的出血风险，如既往出血史、凝血功能障碍、未控制的高血压、活动性溃疡、近期脑卒中、手术创伤大等。对于高出血风险患者，应权衡血栓与出血风险，选择合适的预防方式和时机。（二）预防措施1.基本预防措施：*术前宣教，鼓励患者术后早期活动。*避免脱水，合理补液。*改善生活方式，如戒烟、控制体重等。*术中注意保护血管，避免不必要的静脉穿刺，特别是下肢静脉。2.机械预防措施：*梯度压力弹力袜（GCS）：通过分级压力促进下肢静脉回流，适用于有抗凝禁忌或高出血风险的患者，或与药物预防联合使用。*间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气加压，促进下肢静脉血流，效果优于GCS，同样适用于有抗凝禁忌或高出血风险的患者，或与药物预防联合使用。*足底静脉泵（VFP）：原理类似IPC，可作为补充。机械预防措施应在手术开始前即应用，并持续至患者能自主活动或出院。3.药物预防措施：*普通肝素（UFH）：价格低廉，起效快，半衰期短。但需注意监测凝血功能，有增加出血风险的可能。*低分子肝素（LMWH）：目前围术期VTE药物预防的首选。与UFH相比，抗凝效果更稳定，出血风险相对较低，无需常规监测凝血功能。通常在术前12小时或术后6-12小时（出血风险低者）开始使用，根据患者体重调整剂量，每日1-2次皮下注射。*磺达肝癸钠：一种Xa因子间接抑制剂，用于VTE预防时，通常在术后6-24小时开始皮下注射，每日一次。其出血风险可能略高于LMWH。*新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班等，在部分骨科大手术中已被批准用于VTE预防，具有使用方便、无需常规监测等优点，但其在围术期其他手术类型中的应用仍需更多证据支持，并需注意围术期停药和桥接问题。*维生素K拮抗剂（VKA）：如华法林，因起效慢、治疗窗窄、需频繁监测INR，一般不作为围术期VTE预防的首选，可用于长期预防。药物预防的时机与疗程：药物预防通常在手术结束后、出血风险降低时开始。对于VTE高危患者，如骨科大手术，药物预防疗程一般建议持续至术后35天；其他手术患者的预防疗程根据风险等级和个体情况确定，通常为术后7-14天。联合预防：对于极高危VTE风险且无高出血风险的患者，可考虑机械预防与药物预防联合应用。禁忌症：药物预防的禁忌症包括活动性出血、严重凝血功能障碍、未控制的严重高血压、近期颅内出血或活动性消化道溃疡等。机械预防的禁忌症包括下肢动脉硬化闭塞症、严重peripheralneuropathy、下肢严重畸形或皮炎等。五、围术期VTE的治疗（一）深静脉血栓形成（DVT）的治疗1.抗凝治疗：是DVT的基础治疗。*急性期抗凝：首选胃肠外抗凝药物，如LMWH、UFH或磺达肝癸钠。LMWH因其使用方便、安全性高，成为首选。对于严重肾功能不全患者，可考虑使用UFH，并监测APTT。*长期抗凝：急性期抗凝后，需过渡到长期抗凝治疗。可选择VKA（如华法林，需监测INR）或NOACs。抗凝疗程根据DVT的类型（如特发性、继发于可逆性危险因素、复发性）而定，一般为3个月至长期抗凝。2.溶栓治疗：仅适用于少数高危患者，如急性广泛性髂股静脉血栓形成，出现严重肢体肿胀、疼痛，有发生股青肿或静脉性坏疽风险者。溶栓方式包括导管接触性溶栓和系统溶栓，需严格掌握适应症和禁忌症，并在有条件的医院进行。3.手术取栓：适用于急性髂股静脉血栓伴严重肢体缺血，或溶栓禁忌/失败的患者。4.下腔静脉滤器置入：主要用于有抗凝禁忌或抗凝治疗过程中出现严重出血并发症的高危DVT患者，以预防PTE。但滤器本身不能治疗DVT，且可能增加远期血栓风险，需严格掌握适应症，并考虑适时取出。（二）肺动脉血栓栓塞症（PTE）的治疗1.危险分层与治疗策略：根据患者的血流动力学状态、右心功能及心肌损伤标志物，将PTE分为高危（大面积PTE）、中危（次大面积PTE）和低危（非大面积PTE），并采取不同的治疗策略。2.抗凝治疗：同DVT，是PTE的基础治疗。对于非高危PTE患者，一旦确诊，应立即开始抗凝治疗。3.溶栓治疗：主要适用于高危（大面积）PTE患者，即出现血流动力学不稳定（如休克、低血压）的患者。对于中危PTE患者，需个体化评估溶栓获益与出血风险，选择性应用。常用溶栓药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。溶栓治疗有严格的时间窗和禁忌症，需在严密监护下进行。4.手术取栓或经皮导管介入治疗：适用于高危PTE患者，尤其是有溶栓禁忌或溶栓失败的患者。5.支持治疗：包括吸氧、止痛、纠正低血压、改善右心功能等。对于严重低氧血症患者，可能需要机械通气支持。围术期VTE治疗的特殊考虑：围术期患者一旦发生VTE，需多学科协作（外科、麻醉科、血管科、呼吸科等）共同决策。治疗方案的选择需综合考虑血栓的严重程度、手术类型、手术时机、患者的整体状况及出血风险。对于正在接受抗凝治疗的患者如需进行紧急手术，需评估停药风险，必要时采用桥接抗凝治疗。六、总结与展望围术期VTE的诊断、预防和治疗是一项系统工程，需要临床医师高度重视。通过科学的风险评估，采取以药物预防为主、机械预防为辅的综合预防措施，可显著降低围术期VTE的发生率。对于已发生的VTE，应根据患者具体情况，迅速启动规范的抗凝、溶栓或其他介入治疗，以改善预后，降低死亡率和致残率。未来，随着对VTE发病机制认识的深入、新型抗凝药物的研发以及风险评估模型的优化，围术期VTE的防治水平将不断提高。强调多学科协作，推广规范化诊疗路径，加强患者教育，是进一步提升围术期VTE管理质量的关键。本共识基于当前最新临床证据和专家经验制定，随着医学科学的发展，相关内容将适时更新。共识要点1.围术期VTE是常见且严重的并发症，需高