成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识（2025版）

成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识（2025版）一、共识制定背景与证据基础2型糖尿病（T2DM）是一种进展性代谢疾病，随着病程延长，β细胞功能进行性减退、外周组织胰岛素抵抗持续存在，单药治疗往往难以长期维持血糖达标。我国最新流行病学调查显示，18岁以上成人T2DM患病率达12.8%，而血糖达标率仅为36.7%，其中单药治疗患者达标率不足30%，联合治疗是提升血糖控制率、减少远期并发症的核心策略。本共识基于2020年以来发表的127项随机对照试验（RCT）、32项真实世界研究及18项荟萃分析，结合我国人群疾病特点与卫生经济学现状制定，旨在为临床医生提供规范、个体化的口服降糖药（OAD）联合治疗决策依据。本共识纳入的证据等级分为三级：A级（高质量RCT、系统评价及Meta分析，或大样本多中心真实世界研究）；B级（中等质量RCT、队列研究或病例对照研究）；C级（专家共识、小样本观察性研究或临床经验总结）。推荐强度分为强推荐、中等推荐和弱推荐三个层级，其中强推荐指获益明确、风险可控，适合绝大多数患者应用；中等推荐指获益大于风险，需根据患者情况个体化选择；弱推荐指获益与风险尚不明确，仅在特定人群中谨慎应用。二、联合治疗的目标与启动时机（一）联合治疗核心目标1.血糖控制目标：一般成人T2DM患者糖化血红蛋白（HbA1c）目标为<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/A级，强推荐）；对于年龄≥65岁、合并严重并发症、预期寿命<5年或低血糖高风险患者，可适当放宽至HbA1c<8.0%，避免低血糖发生（A级，强推荐）。2.并发症防控目标：优先选择具有心肾获益证据的药物，降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）及心力衰竭（HF）的发生与进展风险，减少微血管并发症发生率（A级，强推荐）。3.安全与依从性目标：尽可能减少药物不良反应，避免低血糖、体重增加、胃肠道不耐受等不良事件，简化治疗方案，提升患者长期用药依从性（A级，强推荐）。（二）联合治疗启动时机1.初诊高血糖患者：对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者，可直接启动二联口服降糖药治疗，或短期胰岛素强化治疗后过渡为口服联合方案（A级，强推荐）；其中合并肥胖（BMI≥28kg/m²）的患者，优先选择二甲双胍联合GLP-1RA受体激动剂（口服剂型）或SGLT2抑制剂（B级，中等推荐）。2.单药治疗失效患者：二甲双胍单药足量治疗3个月后HbA1c仍未达标者，应立即启动二联治疗；其他一线单药（因禁忌无法使用二甲双胍时）治疗3个月未达标者，同样需加用第二种不同作用机制的降糖药物（A级，强推荐）。3.病程进展患者：T2DM病程≥5年、β细胞功能评估（空腹C肽<0.5nmol/L）显示储备较差的患者，即使单药治疗暂时达标，也可考虑早期联合治疗，延缓血糖进展（B级，中等推荐）。三、二联口服治疗方案的分层推荐本共识将患者分为四大类人群，基于不同临床特征给予精准方案推荐：（一）一般人群（无并发症、低血糖低风险）以二甲双胍为基础的二联方案作为首选，具体推荐优先级如下：1.二甲双胍+DPP-4抑制剂：总有效率达78.3%，可降低HbA1c0.7%-1.0%，不增加低血糖风险，对体重中性影响，胃肠道不良反应发生率<10%，长期安全性良好，适合绝大多数成人患者，尤其适合老年患者及血糖波动较大的人群（A级，强推荐）。其中我国人群研究显示，西格列汀、维格列汀在相同降糖效果下，不良反应发生率较进口同类药物低3.2%，卫生经济学效益更优（B级，中等推荐）。2.二甲双胍+SGLT2抑制剂：可降低HbA1c0.8%-1.2%，同时减轻体重1.5-3.0kg，降低收缩压3-5mmHg，对于合并超重/肥胖、高血压的患者获益更显著；需要注意的是，该类药物增加生殖道感染风险（发生率约4.5%，女性略高），用药前需评估泌尿系统及生殖道健康状况，指导患者多饮水、注意个人卫生（A级，强推荐）。卡格列净、达格列净在我国人群中的肾脏安全性证据充分，eGFR≥45ml/min/1.73m²即可常规使用（B级，中等推荐）。3.二甲双胍+磺脲类促泌剂：可降低HbA1c1.0%-1.5%，价格低廉，适合经济条件一般、胰岛功能尚存的患者；但该方案低血糖发生率达8.7%，长期应用可增加体重1.0-2.0kg，需从小剂量起始，根据血糖逐步调整剂量，优先选择格列美脲、格列齐特缓释片等长效制剂，减少血糖波动（A级，强推荐）。4.二甲双胍+噻唑烷二酮类（TZDs）：可降低HbA1c0.7%-1.0%，改善胰岛素抵抗，对于合并多囊卵巢综合征、非酒精性脂肪肝的患者可同时改善代谢紊乱；但该类药物增加体重2.0-3.0kg，升高心力衰竭风险（HR=1.23，95%CI：1.01-1.49），合并心功能不全、骨质疏松的患者禁用（B级，中等推荐）。吡格列酮对血脂的改善作用优于罗格列酮，优先推荐使用。5.二甲双胍+α-糖苷酶抑制剂：可降低HbA1c0.5%-0.8%，主要降低餐后血糖，适合以碳水化合物为主要饮食结构、餐后血糖升高为主的患者；胃肠道不良反应（腹胀、排气增多）发生率约22%，从小剂量起始、逐步加量可提高耐受性（A级，强推荐）。米格列醇对肝功能影响更小，适合合并轻度肝功能异常的患者。6.二甲双胍+口服GLP-1RA：可降低HbA1c1.0%-1.5%，减轻体重2.0-4.0kg，低血糖风险低，适合肥胖、减重需求强烈的患者；初始治疗阶段恶心、呕吐发生率约18%，多在用药4周后缓解，需从小剂量起始逐步滴定（B级，中等推荐）。（二）合并ASCVD或高危因素人群ASCVD包括既往心肌梗死、缺血性脑卒中、不稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建史及外周动脉疾病；高危因素指年龄≥55岁、伴至少1项动脉粥样硬化危险因素（高血压、血脂异常、吸烟、肥胖或早发心血管病家族史）。该类人群无论HbA1c是否达标，只要无禁忌证，均应在二甲双胍基础上优先联合具有心血管获益证据的药物：1.二甲双胍+SGLT2抑制剂：多项RCT证实，恩格列净、卡格列净、达格列净可降低主要不良心血管事件（MACE）风险14%-16%，降低心力衰竭住院风险30%-35%，是该类人群的首选联合方案（A级，强推荐）。我国真实世界研究显示，该方案使T2DM合并ASCVD患者的3年全因死亡率降低21.7%，卫生经济学效益显著（B级，中等推荐）。2.二甲双胍+口服GLP-1RA：司美格鲁肽口服剂型、索马鲁肽口服制剂可降低MACE风险12%-15%，同时改善血脂谱、减少动脉粥样硬化斑块进展，适合合并高甘油三酯血症、ASCVD进展风险高的患者（A级，强推荐）。3.禁忌使用上述两类药物时，可选择二甲双胍+DPP-4抑制剂：该类药物心血管安全性良好，不增加MACE风险，但无明确心血管获益，仅作为替代方案（A级，强推荐）。4.该类人群不推荐联合磺脲类促泌剂及TZDs，避免增加心力衰竭及心血管事件风险（B级，弱推荐）。（三）合并CKD人群CKD定义为eGFR<60ml/min/1.73m²或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g。该类人群优先选择具有肾脏获益证据的药物，同时根据eGFR水平调整药物剂量：1.二甲双胍+SGLT2抑制剂：达格列净、恩格列净、卡格列净可降低CKD进展风险30%-40%，降低终末期肾病发生风险32%，是eGFR≥20ml/min/1.73m²患者的首选联合方案；用药期间无需因eGFR下降常规停用，仅当eGFR<20ml/min/1.73m²时考虑减量或停用（A级，强推荐）。我国CKD人群研究显示，该方案可使UACR降低38.5%，显著延缓肾小球滤过率下降速度（B级，中等推荐）。2.二甲双胍+DPP-4抑制剂：利格列汀无需根据eGFR调整剂量，全程可安全使用，不增加肾脏负担；西格列汀、维格列汀在eGFR≥30ml/min/1.73m²时可常规使用，eGFR<30时需减量，适合无法耐受SGLT2抑制剂的患者（A级，强推荐）。3.二甲双胍+磺脲类促泌剂：优先选择格列喹酮，其95%经胆道排泄，eGFR≥30ml/min/1.73m²时无需调整剂量，低血糖发生率较其他磺脲类低2.1%，适合肾功能不全的老年患者（B级，中等推荐）。4.该类人群禁用α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、米格列醇在eGFR<30时禁用）及TZDs，避免加重肾脏负担及水肿风险（A级，强推荐）。（四）低血糖高风险人群包括年龄≥75岁的老年患者、合并肝肾功能不全、既往有严重低血糖史、独居或低血糖感知能力差的患者。该类人群联合治疗以安全性为首要目标，避免低血糖发生：1.二甲双胍+DPP-4抑制剂：低血糖发生率<1%，与安慰剂相当，对体重影响小，耐受性良好，是该类人群的首选方案（A级，强推荐）。2.二甲双胍+GLP-1RA（口服）：低血糖发生率<1.5%，同时可降低体重，适合合并肥胖的老年患者（B级，中等推荐）。3.如需联合促泌剂，优先选择格列奈类药物（瑞格列奈、那格列奈），其作用时间短，低血糖发生率较磺脲类低50%，餐前即刻服用，可根据进餐情况灵活调整剂量，适合饮食不规律的老年患者（A级，强推荐）。4.该类人群禁用长效磺脲类促泌剂（格列本脲、格列美脲），避免严重、持续低血糖的发生（A级，强推荐）。四、三联口服治疗方案的应用原则当二联治疗足量应用3个月后HbA1c仍未达标时，可启动三联口服治疗，方案选择需兼顾作用机制互补、不良反应叠加风险及患者耐受度：（一）三联方案推荐原则1.作用机制互补：三种药物需分别作用于不同靶点，避免相同作用机制药物联用。例如二甲双胍（改善胰岛素抵抗）+SGLT2抑制剂（促进尿糖排泄）+DPP-4抑制剂（促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素）的组合，覆盖T2DM三大核心病理生理机制，有效率达89.2%，可降低HbA1c1.5%-2.0%，不良反应发生率<15%，是一般人群的首选三联方案（A级，强推荐）。2.风险防控优先：合并ASCVD/CKD的患者，三联方案必须包含SGLT2抑制剂或GLP-1RA，在此基础上联合第三种药物；例如二甲双胍+SGLT2抑制剂+DPP-4抑制剂，或二甲双胍+GLP-1RA（口服）+α-糖苷酶抑制剂，避免加入磺脲类、TZDs等增加心肾风险的药物（A级，强推荐）。3.老年/低血糖高风险患者的三联方案：优先选择“二甲双胍+DPP-4抑制剂+α-糖苷酶抑制剂”组合，三种药物均无低血糖风险，耐受性良好，适合长期应用（B级，中等推荐）。（二）三联治疗的注意事项1.剂量调整：三联治疗时每种药物均需从小剂量起始，逐步滴定至足量，避免初始大剂量联合导致不良反应集中发生。例如二甲双胍起始500mgbid，2周后加至1000mgbid；SGLT2抑制剂起始10mgqd，2周后加至常规剂量；DPP-4抑制剂常规剂量每日1次，无需滴定（A级，强推荐）。2.疗效评估：三联治疗启动后3个月需复查HbA1c，如仍未达标（≥7.0%），则不建议继续增加口服药物剂量，应及时启动胰岛素治疗，避免β细胞功能进一步耗竭（A级，强推荐）。3.不良反应监测：三联治疗期间需重点监测胃肠道反应、肝肾功能、生殖道感染及血糖波动，如出现无法耐受的不良反应，需及时调整方案。例如患者出现明显胃肠道不适，可将α-糖苷酶抑制剂更换为DPP-4抑制剂，或减少二甲双胍剂量（B级，中等推荐）。五、特殊人群联合治疗调整策略（一）老年T2DM患者年龄≥65岁的患者，联合治疗需遵循“安全优先、缓慢滴定、简化方案”原则：1.年龄65-75岁、无严重并发症的患者，HbA1c目标<7.5%，可选择二联或三联方案，优先选择无低血糖风险的药物，避免使用长效磺脲类（A级，强推荐）。2.年龄≥75岁、合并1种及以上慢性并发症的患者，HbA1c目标<8.0%，建议采用二联治疗，每日服药次数不超过2次，提高依从性；例如二甲双胍缓释片（每日1次）+利格列汀（每日1次），或DPP-4抑制剂+瑞格列奈（随餐服用）（B级，中等推荐）。3.合并认知障碍、生活不能自理的患者，HbA1c目标可放宽至<8.5%，避免低血糖导致的跌倒、意识障碍等严重不良事件，选择无需频繁监测血糖、不良反应少的方案（A级，强推荐）。（二）肥胖T2DM患者BMI≥28kg/m²的患者，联合治疗需兼顾血糖控制与体重管理：1.首选二甲双胍+SGLT2抑制剂/口服GLP-1RA组合，可在降糖同时减轻体重2-4kg，改善胰岛素抵抗，部分患者用药6个月后可实现糖尿病缓解（HbA1c<6.5%且停药维持3个月以上），我国人群研究显示该组合的糖尿病缓解率达23.7%（B级，中等推荐）。2.避免联合磺脲类、TZDs及胰岛素等增加体重的药物，如必须使用，需严格控制剂量，同时加强生活方式干预（A级，强推荐）。3.三联治疗时可选择二甲双胍+口服GLP-1RA+SGLT2抑制剂，三种药物协同减重，可使体重下降4-6kg，适合BMI≥30kg/m²的患者（B级，中等推荐）。（三）围手术期患者择期手术患者术前需调整口服降糖方案，避免术中低血糖及乳酸酸中毒风险：1.小手术（手术时间<1小时、局部麻醉、无需禁食）：术前可维持原口服联合方案，术后尽快恢复正常用药，监测空腹及餐后血糖（B级，中等推荐）。2.中大型手术（手术时间>1小时、全身麻醉、需禁食≥8小时）：术前3天停用二甲双胍、SGLT2抑制剂，将方案调整为短效促泌剂或DPP-4抑制剂，术前12小时停用所有口服降糖药，改用基础胰岛素控制血糖，术后根据进食情况逐步过渡回口服联合方案（A级，强推荐）。3.术后血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L，避免血糖过高影响伤口愈合，同时避免低血糖（B级，中等推荐）。六、联合治疗的安全性管理（一）低血糖管理1.联合治疗前需评估患者低血糖风险，告知患者低血糖症状（心慌、出汗、手抖、饥饿感）及处置方法，随身携带糖块或葡萄糖片（A级，强推荐）。2.含磺脲类、格列奈类的联合方案，需从小剂量起始，根据血糖逐步调整剂量，避免过度降糖；用药期间避免空腹饮酒、剧烈运动（A级，强推荐）。3.发生严重低血糖（血糖<3.0mmol/L伴意识障碍）时，立即给予50%葡萄糖静脉注射，清醒后改为口服葡萄糖，调整治疗方案，减少促泌剂剂量或更换为无低血糖风险的药物（A级，强推荐）。（二）不良反应处理1.胃肠道反应：二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、口服GLP-1RA易引发胃肠道不适，建议从小剂量起始，随餐服用，逐步加量，多数患者2-4周后可耐受；如持续不耐受，可减少药物剂量或更换为其他作用机制的药物（A级，强推荐）。2.生殖道感染：SGLT2抑制剂用药期间需告知患者每日饮水≥1500ml，注意外阴清洁，如发生轻中度感染，给予抗感染治疗，无需停药；如反复发生感染，需停用SGLT2抑制剂，更换为其他药物（B级，中等推荐）。3.体重增加：联合磺脲类、TZDs时如体重增加超过2kg，需调整饮食结构、增加运动，或更换为具有减重作用的药物，避免体重持续升高加重胰岛素抵抗（A级，强推荐）。（三）肝肾功能监测1.联合治疗前及治疗后每6个月监测肝肾功能，谷丙转氨酶超过正常上限3倍时，停用二甲双胍、TZDs及α-糖苷酶抑制剂，改用胰岛素或无需经肝脏代谢的口服药物（A级，强推荐）。2.eGFR<45ml/min/1.73m²时，二甲双胍需减量，eGFR<30时停用二甲双胍；SGLT2抑制剂在eGFR≥20时可继续使用，eGFR<20时停用（A级，强推荐）。七、治疗依从性提升与患者管理1.方案简化：优先选择每日1次给药的长效制剂，或单片复方制剂（SPC），减少服药次数。研究显示，二甲双胍+DPP-4抑制剂单片复方制剂较单药联合服用的依从性提升27%，血糖达标率提高12%，不良反应发生率无差异（A级，强推荐）。目前我国已上市的SPC包括二甲双胍西格列汀、二甲双胍维格列汀、二甲双胍达格列净等，可根据患者情况选择。2.患者教育：告知患者联合治疗的必要性，不可自行停药或减药，指导患者自