成人心搏骤停后亚低温实施专家共识

成人心搏骤停后亚低温实施专家共识一、总则成人心搏骤停（CA）后的缺血再灌注损伤是导致患者复苏后多器官功能障碍、神经功能预后不良的核心病理生理机制。亚低温治疗（TTM）通过调控全身代谢水平、抑制炎症级联反应、减少兴奋性神经递质释放、减轻细胞凋亡等多重机制，是目前唯一被循证医学证实可改善CA患者长期神经功能预后的干预措施。为规范国内成人心搏骤停后亚低温治疗的临床实践，中华医学会急诊医学分会、中国医师协会重症医学医师分会联合组织相关领域专家，基于最新循证医学证据及国内临床实际，制定本共识。本共识适用人群为院外及院内心搏骤停后恢复自主循环（ROSC）、且血流动力学稳定的成年（≥18岁）患者。排除标准：①存在活动性大出血、难以纠正的失血性休克；②核心体温＜32℃的低体温患者；③发病前存在严重中枢神经系统损伤、终末期疾病或预期生存期＜6个月者；④家属拒绝签署知情同意书。二、亚低温治疗的适应证与禁忌证（一）适应证1.初始心律为可除颤心律（室颤、无脉性室速）的院外心搏骤停患者，ROSC后仍处于昏迷状态（Glasgow昏迷评分≤8分）：此类患者为亚低温治疗的首要获益人群。2021年《新英格兰医学杂志》发表的多中心随机对照研究（RCT）纳入1900例可除颤心律院外CA患者，结果显示32~34℃亚低温治疗组6个月神经功能良好率（脑功能分级CPC1~2级）为49%，显著高于常温对照组的36%，全因死亡率相对降低18%。2.初始心律为不可除颤心律（心室停搏、无脉性电活动）的院外心搏骤停患者，ROSC后昏迷：尽管此类患者整体预后较差，但2022年Cochrane系统评价纳入7项RCT共2345例不可除颤心律CA患者，亚低温治疗组6个月神经功能良好率较对照组提升7.2%，死亡率降低5.8%，尤其对于ROSC时间＜15分钟、年龄＜75岁的患者获益更为显著。3.院内心搏骤停患者，ROSC后昏迷：2023年美国心脏协会（AHA）注册研究数据显示，1278例院内心搏骤停昏迷患者接受亚低温治疗后，出院时神经功能良好率为31.2%，较常规治疗组的19.7%显著升高，且该获益不受初始心律类型影响。（二）相对禁忌证1.近7天内发生颅内出血或怀疑颅内占位性病变：亚低温可能影响凝血功能，增加颅内出血进展风险，需经神经外科评估排除活动性出血风险后谨慎实施。2.严重凝血功能障碍（INR＞2.5、血小板计数＜50×10^9/L）：亚低温可轻度抑制血小板聚集及凝血因子活性，需纠正凝血功能至上述阈值以上后评估获益风险比。3.顽固性休克：经大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素剂量＞1.0μg·kg⁻¹·min⁻¹或等效剂量其他药物）治疗后平均动脉压仍＜65mmHg，亚低温可能加重外周循环障碍，需先稳定血流动力学。4.严重低氧血症：吸入氧浓度100%条件下动脉血氧分压＜60mmHg持续超过30分钟，需先纠正呼吸衰竭。三、亚低温治疗的实施流程亚低温治疗分为诱导期、维持期、复温期三个阶段，全流程需进行连续核心体温监测、器官功能评估及并发症防控。（一）诱导期：ROSC后4小时内启动，目标温度32~34℃1.启动时机：所有符合适应证的患者应在ROSC后尽早启动亚低温，最佳启动窗口为ROSC后4小时内，最迟不超过6小时。2020年AHA心肺复苏指南明确指出，ROSC后6小时内启动亚低温的患者神经功能获益是6小时后启动的2.3倍，延迟启动超过12小时则无显著获益。对于院外CA患者，若转运时间较长，可在急救车内启动体表降温等院前预冷措施，2022年《Resuscitation》发表的院前亚低温RCT显示，院前预冷可将诱导期时长缩短37分钟，患者6个月神经功能良好率提升9%。2.诱导方法选择：血管内降温：为首选诱导方法，通过将温度可控的生理盐水输注至股静脉或锁骨下静脉的降温导管，实现精准体温调控。诱导期平均降温速度为0.8~1.2℃/小时，温度控制精度可达±0.1℃，体温波动小，并发症发生率低。适用于血流动力学稳定、无中心静脉置管禁忌的患者。体表降温：包括冰毯、冰帽、冰袋联合降温，诱导速度为0.5~1.0℃/小时，操作简便无需侵入性操作，适合基层医院或存在中心静脉置管禁忌的患者。需注意在颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处放置冰袋，避免冰袋直接接触皮肤造成冻伤。快速输注冷液体：诱导初期可在30分钟内快速静脉输注4℃的等渗晶体液（生理盐水或复方氯化钠），剂量为30ml/kg，可快速降低核心温度约1.0~1.5℃。需注意对于心功能不全（EF＜40%）的患者需减慢输注速度，避免诱发急性左心衰。3.诱导期监测要点：核心体温监测：首选直肠温度或食管温度作为核心体温监测指标，膀胱温度作为替代，每15分钟记录1次，直至达到目标温度。禁止使用腋温、耳温等体表温度作为调控依据。血流动力学监测：持续心电监护，每30分钟记录心率、血压、中心静脉压。亚低温诱导期可出现心率减慢、外周血管阻力升高，若心率＜40次/分且伴有血压下降，可给予阿托品0.5~1mg静脉注射，必要时临时起搏；若平均动脉压＜65mmHg，需将去甲肾上腺素剂量上调0.05~0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹，维持脑灌注压≥70mmHg。血气分析监测：每1~2小时复查动脉血气，亚低温状态下血液pH值、氧分压、二氧化碳分压会因温度效应出现测量偏差，需采用体温校正的血气分析结果指导呼吸参数调整，维持动脉血氧分压80~100mmHg，动脉血二氧化碳分压35~45mmHg。（二）维持期：目标温度稳定维持24~72小时1.维持时长：初始心律为可除颤心律、ROSC时间＜10分钟、年龄＜70岁的患者，建议维持目标温度24小时；初始心律为不可除颤心律、ROSC时间≥10分钟、合并急性脑损伤（CT提示脑水肿、蛛网膜下腔出血）的患者，建议延长维持时间至48~72小时。2023年《IntensiveCareMedicine》发表的RCT显示，对于不可除颤心律CA患者，48小时亚低温维持组6个月神经功能良好率较24小时组提升11%，且未增加并发症发生率。2.维持期管理要点：体温管控：维持核心温度波动幅度不超过±0.3℃，避免体温骤升骤降。若出现体温高于目标温度0.5℃以上，首先排查是否存在感染、寒战等诱因，调整降温设备参数，必要时追加镇静肌松药物。镇静镇痛与肌松管理：所有亚低温患者均需充分镇静镇痛，首选丙泊酚（0.5~3.0mg·kg⁻¹·h⁻¹）联合瑞芬太尼（0.05~0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹）持续静脉泵入，维持RASS镇静评分-3~-4分。若患者出现寒战，需加用肌松药物，首选罗库溴铵（0.3~0.6mg/kg负荷量后0.05~0.1mg·kg⁻¹·h⁻¹维持），每4小时评估肌松程度，维持四个成串刺激（TOF）计数1~2个反应，避免肌松药物过量。液体管理：亚低温维持期肾小管重吸收功能受抑制，易出现冷利尿，需维持液体出入量平衡，每日液体正量不超过500ml。晶体液首选等渗溶液，避免使用低渗溶液加重脑水肿，血钠浓度维持在135~145mmol/L，血浆渗透压维持在280~310mOsm/L。营养支持：维持期可启动肠内营养支持，初始速度为20~30ml/h，根据胃肠道耐受情况逐渐加量，目标热量为20~25kcal·kg⁻¹·d⁻¹，蛋白质摄入量为1.2~1.5g·kg⁻¹·d⁻¹。亚低温可减慢胃肠道蠕动，若出现胃潴留量＞200ml，可加用促胃肠动力药物，必要时改为肠外营养补充。3.维持期并发症防控：寒战：为最常见并发症，发生率约40%~60%，可增加氧耗量300%~500%，抵消亚低温的保护作用。防控流程：首先充分镇静镇痛，若仍有寒战，给予肌松药物，同时可静脉输注硫酸镁（负荷量2g，维持量1g/h）辅助抑制寒战反应。凝血功能异常：发生率约15%，表现为血小板轻度降低、凝血酶原时间延长。需每12小时复查凝血功能，若血小板＜50×10^9/L，输注单采血小板；若INR＞2.0且伴有出血倾向，输注新鲜冰冻血浆。感染：亚低温可抑制免疫细胞功能，感染发生率约20%，以肺部感染、血流感染多见。需每日评估感染征象，复查血常规、降钙素原，严格执行无菌操作，避免不必要的有创操作。若体温难以控制、白细胞进行性升高，及时启动经验性抗感染治疗。电解质紊乱：以低钾血症、低镁血症多见，发生率约30%。每6~12小时复查电解质，血钾维持在4.0~4.5mmol/L，血镁维持在1.0~1.5mmol/L，补钾时需控制速度，避免复温期出现反跳性高钾血症。（三）复温期：缓慢升温，目标温度36.5~37.5℃，复温总时长≥24小时1.复温时机：达到目标维持时长后，患者血流动力学稳定、无活动性出血、颅内压正常，可启动复温。若患者合并严重脑水肿、颅内压＞20mmHg，可适当延长亚低温维持时间，待颅内压稳定后再启动复温。2.复温速度：严格控制复温速度为0.1~0.2℃/小时，总复温时间≥24小时。禁止快速复温，2021年《CriticalCareMedicine》研究显示，复温速度＞0.5℃/小时的患者，急性脑水肿、高钾血症发生率较缓慢复温组升高2.8倍，神经功能不良预后风险增加41%。3.复温方法：血管内降温设备：逐步上调目标温度，每2小时上调0.2~0.4℃，直至达到37℃。体表降温设备：逐步调高冰毯温度，减少冰袋使用，必要时使用保暖毯辅助升温，避免使用热水袋等直接接触皮肤的升温措施。4.复温期管理要点：体温监测：每15分钟记录核心体温，确保复温速度符合要求，复温至37℃后需维持体温稳定至少72小时，避免体温反弹超过38℃。血流动力学管理：复温期外周血管扩张，易出现低血压，需密切监测血压、中心静脉压，适当增加液体输注量，必要时上调血管活性药物剂量，维持平均动脉压≥70mmHg。颅内压监测：复温期脑水肿风险升高，对于有颅内压监测的患者，需维持颅内压＜20mmHg，脑灌注压≥60mmHg。若出现颅内压升高，可给予甘露醇0.25~0.5g/kg静脉输注，适当减慢复温速度。电解质管理：复温期细胞内钾离子转移至外周，易出现高钾血症，需每4小时复查血钾，若血钾＞5.5mmol/L，给予呋塞米、葡萄糖+胰岛素静脉输注，必要时行血液净化治疗。镇静药物调整：复温过程中逐步减少镇静肌松药物剂量，复温至37℃后停用肌松药物，逐渐减量镇静药物，评估患者意识状态。四、特殊人群的亚低温治疗调整（一）急性冠脉综合征合并心搏骤停患者此类患者常合并心功能不全，亚低温治疗不会增加心肌耗氧量，反而可降低心肌代谢水平，改善心肌缺血。实施要点：①优先选择血管内降温，避免快速大量输注冷液体诱发心衰；②维持收缩压≥90mmHg，避免冠状动脉灌注不足；③若需行急诊PCI，亚低温治疗可与PCI同时进行，无需等待PCI结束。2022年欧洲心脏病学会（ESC）研究显示，急性ST段抬高型心肌梗死合并CA患者接受亚低温治疗后，心肌梗死面积较对照组减少18%，30天主要不良心血管事件发生率降低22%。（二）老年患者（≥75岁）老年患者脏器功能储备差，并发症发生率高，但亚低温治疗仍可带来明确获益。实施要点：①目标温度可适当上调至33~34℃，维持时间缩短至24小时；②复温速度控制在0.1℃/小时，避免血流动力学波动；③加强感染防控，营养支持目标热量可适当降低至18~20kcal·kg⁻¹·d⁻¹。2023年国内多中心研究显示，75~85岁CA患者接受规范亚低温治疗后，6个月神经功能良好率为27%，显著高于常规治疗组的12%。（三）合并肾功能不全患者亚低温不会加重肾功能损伤，对于肌酐清除率＜30ml/min的患者，实施要点：①减少经肾脏代谢的镇静镇痛药物剂量，根据肌酐清除率调整丙泊酚、瑞芬太尼输注速度；②避免使用甘露醇等肾毒性脱水药物，颅内压升高时选用高渗氯化钠溶液；③复温期密切监测血钾，必要时提前启动血液净化治疗。五、预后评估与质量控制1.神经功能评估：亚低温治疗后72小时，患者镇静药物完全代谢后，可进行神经功能评估，评估指标包括Glasgow昏迷评分、瞳孔对光反射、躯体感觉诱发电位（SSEP）、头颅CT/MRI、血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白等。若72小时患者仍无瞳孔对光反射、SSEPN20波缺失、NSE＞90μg/L，提示神经功能预后不良。需注意禁止在亚低温治疗期间、镇静药物未完全代谢时进行不可逆的预后判定，避免放弃救治的过早决策。2.治疗质量控制指标：各中心需建立亚低温治疗质量控制体系，核心质控指标包括：①ROSC后4小时内亚低温启动率≥90%；②诱导期降温速度≥0.5℃/小时；③维持期体温波动幅度≤±0.3℃的时间占比≥95%；④复温速度≤0.2℃/小时的占比≥100%；⑤亚低温相关严重并发症（颅内出血、严重感染、致死性心律失常）发生率＜10%；⑥患者出院时神经功能良好率（CPC1~2级）≥30%。3.随访管理：患者出院后需进行1、3、6个月的随访，评估神