成人重症转运脚本

成人重症转运脚本一、转运前评估与准备（一）转运指征与风险分层按照中华医学会重症医学分会2021版《中国成人重症患者转运专家共识》，转运指征分为院内转运与院际转运两类：1.院内转运指征：急诊、普通病房需要进一步行CT、磁共振等诊断性检查，或需要转入ICU、介入手术室、复合手术室进一步治疗的重症患者，符合以下任意一项即为重症转运范畴：①收缩压<90mmHg且需要血管活性药物维持血压；②心率<40次/分或>180次/分；③呼吸频率<8次/分或>35次/分；④吸入氧浓度≥50%条件下脉搏血氧饱和度（SPO₂）<90%；⑤需要有创通气或无创通气支持；⑥意识障碍（GCS评分<9分）；⑦存在两个及以上器官功能不全。2.院际转运指征：下级医院不具备诊疗条件，需要转出至上级医院进一步救治，符合上述重症标准者。3.风险分层：①低危：生命体征平稳，仅需1个器官功能支持，转运预期不良事件发生率<5%；②中危：生命体征相对平稳，需要2个器官功能支持，转运预期不良事件发生率5%~15%；③高危：生命体征不稳定，需要3个及以上器官功能支持，或需要大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素≥0.25μg/(kg·min)）维持循环，转运预期不良事件发生率>15%。（二）人员准备1.院内转运：低危患者至少配备1名重症专业护士+1名经培训的执业医师；中高危患者必须配备1名具有3年以上重症医学临床经验的执业医师+1名具有2年以上ICU护理经验的注册护士，高危患者可加配呼吸治疗师1名。2.院际转运：无论风险分层，必须配备1名具有5年以上重症医学临床工作经验的重症专科医师+1名具有3年以上ICU临床护理经验的注册护士；高危患者（如ECMO支持、复杂创伤）加配体外循环师、外科医师各1名，救护车驾驶员必须具备5年以上重症转运驾驶经验，熟悉路线，具备应急处置能力。（三）设备与药品准备所有设备必须提前15分钟完成试机，确认功能正常，耗材准备量满足预计转运时长的1.5倍以上，具体要求如下：1.监测设备：必须配备便携式多功能监护仪（可持续监测心电图、有创血压、无创血压、SPO₂、呼气末二氧化碳（ETCO₂）），电池续航≥4小时，备用电池电量≥90%；高危患者加配便携式超声，用于评估气道、容量、心脏功能。2.通气设备：机械通气患者必须配备便携式转运呼吸机，要求参数可调节范围：潮气量10~1500ml，PEEP0~20cmH₂O，吸入氧浓度21%~100%，呼吸频率4~60次/分，电池续航≥4小时；配备一次性插管包、可视喉镜、合适型号气管导管、喉罩、便携式负压吸引器（电池续航≥3小时），备用氧气钢瓶，要求转运前氧气压力≥10MPa，转运过程中剩余压力不得低于5MPa，低于阈值立即更换。3.治疗设备：至少配备2台输液泵、2台注射泵，高危患者配备4台以上注射泵，加温输液装置（用于长途转运，维持患者核心温度≥36℃），全自动体外除颤仪（开机预充，电量充足），胸腔闭式引流包，中心静脉穿刺包，约束带，双层固定胶带等。4.药品准备：按分类准备，所有药品提前检查有效期，确保无过期：①血管活性药物：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、去氧肾上腺素、阿托品、异丙肾上腺素；②抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、乌拉地尔；③镇静肌松药物：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、罗库溴铵；④液体复苏用药：0.9%氯化钠注射液、复方乳酸钠注射液、羟乙基淀粉130/0.4注射液、人血白蛋白；⑤抢救用药：20%甘露醇、呋塞米、氨茶碱、葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、糖皮质激素、氨甲环酸，特殊疾病按需准备溶栓、抗栓药物；所有药物提前标注名称、浓度、剂量，放置于专用药盒，方便快速取用。（四）沟通与知情同意1.内部沟通：转运医师与原发科室主管医师共同核对患者信息、转运目的、转运风险，确认转运必要性，排除绝对禁忌症：未处理的张力性气胸、未控制的心搏骤停、无抢救指征的脑疝晚期，上述情况禁止转运。2.接收科室沟通：提前15~30分钟联系接收科室，告知患者基本信息、诊断、目前生命体征、支持条件（如血管活性药物剂量、呼吸机参数）、转运到达时间，要求接收科室提前做好准备；如需紧急检查或手术，提前通知相关科室就位，如急性ST段抬高型心肌梗死患者提前通知心导管室备好手术台，急性大血管闭塞性脑卒中提前通知卒中中心介入团队到位。3.知情同意：向患者近亲属充分告知转运目的、转运风险，现有临床数据显示，成人重症转运不良事件发生率为5.3%~31.6%，主要包括气道移位、低血压、心律失常等，转运相关死亡率为0.5%~3.0%，征得家属同意后签署重症转运知情同意书，抢救紧急情况下可先口头告知，到位后24小时内补签。（五）转运前预处理所有患者转运前必须完成预处理，从源头降低转运风险：1.气道预处理：①已建立人工气道患者：确认气管插管深度，经口气管插管成人男性22~24cm，女性21~23cm，经鼻气管插管深度增加2~3cm，气囊压力维持25~30cmH₂O，听诊双肺呼吸音对称，给予充分吸痰清除气道分泌物，采用双层胶布交叉固定+绳结二次固定，防止脱管；②未建立人工气道患者：符合以下任意一项指征，转运前必须建立人工气道：GCS评分<9分、pH<7.25、呼吸频率>35次/分、吸入氧浓度50%条件下SPO₂<85%、存在高误吸风险，禁止带不稳定气道转运。2.循环预处理：①已建立有创动脉监测患者，确认管路通畅，完成传感器校零，确认监测数值准确；②大剂量血管活性药物提前配制新鲜药液，确保剩余药量足够覆盖全程转运加应急延误，采用单独静脉通路输注，禁止与其他液体共用通路，避免调速时引发血压大幅波动；③容量不足患者提前完成液体复苏，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，收缩压≥90mmHg；④存在活动性出血患者，转运前初步止血，维持血红蛋白≥70g/L。3.其他系统预处理：①气胸患者转运前常规放置胸腔闭式引流管，未引流的气胸禁止转运；②颅内压升高患者，转运前30分钟给予20%甘露醇125~250ml快速静滴，维持脑灌注压≥60mmHg；③昏迷、镇静患者常规放置胃管，开放胃肠减压，防止误吸；④脊柱创伤患者佩戴硬质颈托，脊柱固定板整体固定，避免搬动过程中二次损伤；⑤躁动患者提前给予镇静，维持Ramsay镇静评分3~4分，必要时给予肌松，肢体适当约束，防止坠床、脱管。二、转运过程操作规范（一）体位与固定1.患者取平卧位，头偏向一侧，利于气道分泌物引流，防止误吸；颅内压升高患者抬高床头15~30度；休克患者禁止头低脚高位，避免增加颅内压、限制膈肌运动影响通气。2.患者躯干用转运床安全带固定，肩部、髋部各固定一道，四肢适当约束；所有管路沿患者身体纵轴放置，固定于病床合适位置，预留10~15cm活动度，避免牵拉脱管；引流袋/引流瓶低于引流口平面30cm以上，防止反流。3.转运人员始终站在患者头侧，利于随时观察气道、意识、生命体征变化；救护车转运时患者头部朝向车头，减少颠簸对脑部血流的影响，也方便转运人员操作。（二）转运中监测1.低危患者每5分钟记录一次生命体征（心率、血压、SPO₂、ETCO₂、呼吸频率），中危患者每3分钟记录一次，高危患者持续监测，每1~2分钟记录一次，所有记录精确到小数点后1位，异常情况标注对应的处理措施与处理后效果。2.异常事件快速识别：①ETCO₂突然降至0mmHg，首先考虑气管导管完全脱出，立即检查确认；②SPO₂进行性下降，首先检查气道通畅性，再排查通气、氧合问题；③MAP突然下降≥10mmHg，首先检查血管活性药物通路是否通畅打折脱出，再排查容量不足、活动性出血、心律失常问题。（三）各系统管理1.气道通气管理：①机械通气患者转运过程中维持与转运前一致的呼吸机参数，吸入氧浓度维持在40%~50%，保证SPO₂≥92%即可，避免高氧损伤；PEEP不低于5cmH₂O，防止肺不张；②转运呼吸机切换过程中，断开原呼吸机到连接转运呼吸机的时间不得超过30秒，避免长时间缺氧；③无创通气患者妥善固定面罩，监测漏气量≤20L/min，维持SPO₂≥90%，患者出现意识障碍加重、氧合下降立即改为有创通气。2.循环用药管理：血管活性药物每15分钟核对一次输注速度，管路连接处用胶布二次固定，避免脱落；更换药物时动作迅速，控制中断时间在10秒以内，避免中断输注导致血压骤降。3.体温管理：长途转运患者持续监测核心温度，维持核心温度在36~37.5℃，低体温患者使用加温毯、加温输液，避免低体温引发凝血功能障碍、心律失常。（四）常见不良事件处理流程1.气道不良事件（占所有重症转运不良事件的40%左右）①气管导管完全脱出：立即拔除残余导管，给予100%纯氧面罩通气，监测SPO₂，若氧合无法维持，立即现场重新气管插管，插管困难者先放置喉罩通气，转运至目的地后再调整导管位置。②气管导管移位：导管滑入一侧支气管，表现为SPO₂下降、一侧呼吸音消失，立即将导管退至正确深度（气囊位于声门下），重新固定，吸痰，纯氧通气，待氧合恢复后继续转运。③痰堵梗阻：表现为气道压骤升、SPO₂下降、ETCO₂升高，立即给予纤维支气管镜吸痰，无纤维支气管镜时，立即拔除导管，面罩通气后重新插管。2.循环不良事件（占30%左右）①低血压（MAP<65mmHg持续≥1分钟）：第一步检查血管活性药物通路是否通畅，排除管路脱出、打折；第二步快速输注复方乳酸钠250~500ml扩容；第三步将去甲肾上腺素剂量增加0.05~0.1μg/(kg·min)，若仍无改善，静脉推注肾上腺素1mg，同时快速查找原因（如内出血、气胸、心肌梗死），对症处理。②高血压（MAP>110mmHg）：排除疼痛、躁动、气道刺激后，给予咪达唑仑镇静，静脉推注乌拉地尔12.5~25mg，维持MAP在目标范围。③室性心动过速：血流动力学不稳定（意识障碍、低血压）立即给予150J双向电除颤，血流动力学稳定者给予胺碘酮150mg10分钟内静推，随后以1mg/min维持输注。④心搏骤停：立即停止转运，原地开展心肺复苏，按压深度5~6cm，按压频率100~120次/分，每30次按压给予2次人工通气，每3~5分钟推注肾上腺素1mg，待自主心律恢复、生命体征相对平稳后继续转运，院内转运立即呼叫院内抢救团队支援。3.神经系统不良事件①躁动：立即检查气道、管路，排除脱管、缺氧，给予咪达唑仑2~5mg静推或丙泊酚20~50mg静推加深镇静，必要时给予罗库溴铵30~50mg静推肌松，加强约束，防止脱管、坠床。②急性脑疝：表现为意识障碍加重、一侧瞳孔散大，立即给予20%甘露醇250ml快速静滴，呋塞米20mg静推，维持ETCO₂在30~35cmH₂O，抬高床头30度，加快转运速度。三、转运后交接与设备整理转运到达目的地后，按照SBAR标准化交接流程完成交接，双方书面签字确认：1.现状（S）：患者姓名、性别、年龄、转运原因、目前生命体征、当前主要临床问题。2.背景（B）：发病过程、既往病史、药物过敏史、辅助检查结果、原发科室治疗经过、转运过程中发生的异常事件、处理措施及处理后效果。3.评估（A）：气管插管深度、所有管路置入深度与通畅性、引流液性状与引流量、用药方案（所有药物名称、浓度、输注速度）、皮肤压力性损伤情况、明确诊断。4.建议（R）：下一步诊疗计划、需要重点关注的问题、特殊注意事项。交接完成后，双方医师、护士分别在重症转运交接单上签字，记录交接时间，精确到分钟。转运人员整理所有设备，对接触患者的设备表面进行终末消毒，补充消耗的药品、耗材，检查设备功能，归位备用，完成转运记录，归档保存。四、特殊类型重症患者转运专项要点1.急性ST段抬高型心肌梗死转运：转运前给予阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg嚼服，给予吗啡镇痛，维持心率50~70次/分，收缩压≥100mmHg，持续心电监护，除颤仪处于开机备用状态，提前通知接收医院心导管室到位，转运过程中避免急刹颠簸，若发生室颤立即电除颤。2.急性大血管闭塞性脑卒中转运：转运前控制血压在140~180/90~110mmHg，血糖控制在7.8~10.0mmol/L，GCS评分<9分提前建立人工气道，提前通知卒中中心介入团队到位，转运过程中维持脑灌注压≥60mmHg，避免低血压。3.严重创伤转运：转运前完成颈椎固定、张力性气胸引流、活动性出血初步止血，骨盆骨折给予骨盆兜固定，股骨干骨折给