肝细胞癌转化治疗与新辅助治疗的定义总结2026

肝细胞癌转化治疗与新辅助治疗的定义总结2026在过去的几年间，晚期肝细胞癌的治疗格局因高效系统性疗法的问世而经历了前所未有的变革。以仑伐替尼、阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、度伐利尤单抗联合曲美木单抗以及纳武利尤单抗联合伊匹木单抗为代表的新型药物，在多项III期临床研究中均展现了显著的客观缓解率和生存获益。这些突破不仅为晚期患者带来了新的希望，也催生了将全身性治疗与手术、消融或经导管动脉化疗栓塞等局部治疗手段相结合的多元化治疗策略，此类策略在广义上常被统称为“转化治疗”。尽管转化治疗的临床实践日益普及，且已有众多长期生存的病例报道，但该术语本身缺乏统一的明确定义，这已成为比较不同研究间治疗结局、评估不同预处理方案疗效的重大障碍。为应对这一挑战，日本肝癌协会专门成立了“转化定义工作组”，作为协会的官方项目，集结了肝胆外科、肝病学及放射学领域的多位专家，旨在通过共识构建清晰的标准化定义。经过多轮网络会议、草案修订及协会年会上的深入讨论，工作组最终提出了一套系统的定义框架，不仅明确了“转化手术”、“新辅助治疗”和“作为转化治疗的消融”等核心概念，还创新性地引入了“功能性转化”与“肿瘤学转化”两个关键维度，并确立了以根治性意图为基本前提的原则。这一共识指南的发布，预期将为未来临床研究的设计、数据的横向比较以及个体化治疗决策的优化提供坚实的基础。工作组在界定“转化手术”时，将其核心定义为一种特定情境下的根治性切除。具体而言，它是指针对初诊时因各种原因被判定为无法施行根治性切除的肝细胞癌，在经过非手术治疗后，肿瘤状态或肝脏功能条件发生改善，从而使得宏观上达到R0切除标准的手术得以实施。在此定义中，手术特指肝切除，而不涉及肝移植。对于技术可切除性的判断，工作组充分考虑到各医疗机构的专业水平和技术条件的差异性，因此并未设立全国统一的硬性标准，而是将该判断权留给各机构的诊疗团队。更为关键的是，为了精准描述转化手术的不同路径，工作组提出了两个相互独立但又可能共存的核心概念。第一个概念是“功能性转化”，它聚焦于肝脏储备功能这一肝细胞癌治疗中的独特瓶颈。功能性转化被定义为以下情况：患者初诊时由于肝功能储备不足而无法耐受预期范围的肝切除，这种不足可能源于潜在的慢性肝病导致的整体肝功能低下，也可能是因为预计的肝切除范围过大，导致剩余肝体积不足以维持术后生命。经过非手术治疗后，这些患者的肝脏功能状态得到改善，从而使根治性手术成为可能。例如，全身性治疗有效缩小了肿瘤体积，使得原本需要扩大切除范围、损毁重要血管或切除过多肝组织的手术方案得以调整，从而保全了足够的肝功能。需要特别澄清的是，单纯通过门静脉栓塞、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除或肝静脉栓塞等手段来增加未来剩余肝体积，但并未针对肿瘤本身进行有效抗肿瘤治疗的病例，并不被划入功能性转化的范畴。因为这些病例代表了另一种提高手术可行性的策略，将其与通过肿瘤靶向治疗实现的功能改善混为一谈，会对疗效分析和数据比较造成混淆。然而，如果这些增加剩余肝体积的操作是与全身性治疗等抗肿瘤手段联合应用，并共同促成了手术可行性的实现，则仍可被视为功能性转化的组成部分。第二个概念是“肿瘤学转化”，其核心关注的是肿瘤的生物学行为和术后复发风险。肿瘤学转化被定义为：患者初诊时虽可能在技术上具备切除条件，但其肿瘤的侵袭性特征预示着即便实施手术，术后预后也极差，因而被认为不适合直接手术。通过术前的非手术治疗，肿瘤的恶性程度或进展风险得以降低，达到了适合进行根治性手术的状态。即便在非手术治疗后，肿瘤的“可切除性”状态依据边界可切除肝癌专家共识中的分类(如BR1或BR2)并未发生改变，但只要实现了疾病控制，如影像学显示肿瘤稳定、肿瘤体积缩小或肿瘤标志物水平下降，并且随后成功实施了根治性切除，此类情况仍被归类为肿瘤学转化。这表明，转化的核心不仅在于“可切除”状态的转变，更在于肿瘤生物学行为向有利于长期生存方向的改善。基于上述两个概念，转化手术可以根据肿瘤学状态和肝功能状态的改变进行细致分类。为了确保研究间的可比性，工作组强调，在报告转化手术病例时，必须清晰描述治疗前后这两大维度的具体变化，并明确记录最初判定为不可切除的具体原因，这些原因可能包括剩余肝体积不足、存在远处转移、肿瘤侵犯邻近器官等。如果一个病例同时涉及功能性和肿瘤学两方面的改善，则应同时予以记录。通过这种标准化的描述，如“转化手术(肿瘤学状态BR1至可切除，肝功能状态不可切除至可切除)；不可切除原因为剩余肝体积不足”，可以有效地比较不同研究的转化率，并客观评价各种预处理方案的有效性。在明确转化手术定义的基础上，工作组也精心界定了“新辅助治疗”，以区别于转化治疗。新辅助治疗被定义为针对那些在初诊时即被认为适合进行根治性切除的患者所施行的术前治疗。此类治疗的治疗计划和手术日期均是在治疗开始前预先设定的。新辅助治疗主要适用于在诊断时已属于可切除范畴，但根据肿瘤学标准被划分为BR1或BR2的病例，其目的是进一步改善这些患者的术后远期预后。与之相对，那些初始因肿瘤学因素不适合切除或功能性因素无法切除，经非手术治疗后才获得根治性手术机会的病例，则归为转化手术。尽管在某些具体情境下，例如肝功能储备良好且肿瘤属于BR1的患者，计划性的全身治疗序贯手术可能被解读为一种新辅助治疗模式，而BR2肿瘤因初始手术获益不明确，经全身治疗后获得切除则更倾向被视为肿瘤学转化，但工作组也承认这种分类仍需未来的专家共识和临床研究加以验证。关于“作为转化治疗的消融”，工作组给出了明确的界定。它被定义为：在初诊时因肿瘤的数目、大小、位置等因素被认为不适宜进行根治性消融的患者，在经过全身性治疗等非手术干预后，肿瘤状况得到改善，使得以根治为目标的消融治疗得以实施。一个重要的限定条件是，如果患者存在多个肝癌病灶，而治疗仅针对那些对全身性治疗反应不佳的少数病灶进行消融，未能实现对所有可检测肿瘤的根治性处理，那么这种情况不能被视为转化治疗。这一规定强调了转化治疗必须以实现对所有已知肿瘤的根治性控制为最终目标。在诸多局部治疗手段中，工作组对经导管动脉化疗栓塞的定位进行了特别考量，并明确指出不应将其归类为转化治疗。尽管转化治疗从根本上被定义为旨在实现根治性结局的治疗策略，但经导管动脉化疗栓塞的疗效预测性较差。即便在临床上出于根治意图进行经导管动脉化疗栓塞，并随后实施手术切除，术后病理检查也常常在切除标本中发现存活的肿瘤细胞。这表明，与手术切除或消融相比，经导管动脉化疗栓塞的根治性潜力存在显著不足。然而，工作组也慎重强调，将经导管动脉化疗栓塞排除在转化治疗定义之外，并非否定其在临床中的重要价值，特别是在其他根治性手段不可行或有限的困境下，它依然是不可或缺的治疗选项。在讨论部分，工作组深入剖析了推进这一定义工作的核心难点和现实意义。一个最根本的障碍在于，“不可切除肝细胞癌”本身在全球范围内都缺乏一个公认的清晰定义。肝细胞癌的手术可切除性判断涉及极为复杂的多因素权衡，包括肿瘤本身的大小、数量、位置、有无血管侵犯或肝外转移，以及患者不可或缺的肝脏储备功能。加之不同医疗机构在手术技术和经验上的固有差异，使得建立一套普适的不可切除标准尤为困难，其复杂性远超其他一些恶性肿瘤。尽管历史上曾有过若干定义尝试，但均未达成广泛共识。此次工作得以开展的重要基础之一，正是日本肝癌协会与日本肝胆胰外科学会此前联合发布的“边界可切除肝癌”专家共识，该共识从肿瘤学角度提供了一个相对标准化的可切除性分类框架。基于此，工作组在定义转化手术时，也主要参考了这一框架来判断肿瘤学状态，而对于肝功能可切除性的评判，则同样因各家医院评估方法和标准的差异而有意未做严格规定。另一个核心议题是，是否所有在非手术治疗后实施的手术都应被冠以转化手术之名。在理想状态下，只有那些在前期治疗中实现了疾病控制或显著降期后才进行的手术，才符合转化手术的内涵。然而，具体要达到何种程度的变化或稳定才符合标准，在形成本共识前并不明确。尽管关于肝细胞癌转化手术的病例报告和病例系列研究已有不少发表，但鲜有研究对其概念进行严格界定，导致既往文献中的“转化手术”标准混杂不一。近年来，也出现了其他一些有见地的概念框架，例如有学者提出了以疗层次和意图为基础的分层分类法，这与工作组更侧重于从“初始不可治”到“最终可治”的动态过程，并明确整合功能性与肿瘤学维度的定义形成了互补。这些不同视角的共存反映了该领域的活跃探索，也凸显了未来需要进一步研究来验证各自临床适用性的必要性。本共识的预期价值在于，通过确立标准定义，能够促使未来的研究对旨在实现转化的各种预处理方案的有效性进行恰当评估，并使不同中心的手术结果具有可比性。同时，将新辅助治疗与转化治疗明确区隔开来，有助于独立、清晰地评价新辅助治疗在可切除患者中的真正效益。随着这些定义的广泛应用，一系列至关重要的临床问题有望得到解答，例如，究竟哪些患者最适合接受转化手术或转化性消融？在何种情况下，经导管动脉化疗栓塞或放射治疗可能应优先于转化性手术或消融？哪一部分患者群体最可能从新辅助治疗中获益最大？对这些问题的深入探索，最终将有望改善晚期肝细胞癌患者的整体治疗结局。当然，工作组也认识到，所有这些概念仍需要在未来的临床实践中接受进一步的检验和完善。参考文献：IchidaA,TateishiR,HatanoE,TaketomiA,TanabeM,NousoK,MinamiY,MurakamiT,ShimadaM,HasegawaK.DefinitionofConversionTherapyandNeoadjuvan