认知障碍患者居家康复管理的中国专家共识（2026版）

认知障碍患者居家康复管理的中国专家共识（2026版）评估·干预·照护·管理中国康复医学会社区康复工作委员会2026版专家共识发布日期2026年8月共识导览01背景挑战老龄化浪潮下的认知障碍危机与居家康复困局02共识概览权威制定团队、循证方法与六大核心框架03评估体系从MMSE到MoCA，居家评估工具与流程全解析04干预策略认知训练、运动疗法与中医适宜技术落地实践05照护支撑照护者赋能、安全防护与全病程闭环管理01背景挑战认知障碍不是一个人的战斗，而是一个家庭的持久战老龄化加速背景下，居家康复从“可选项”变为“必答题”认知障碍：老龄化社会的重大挑战每3秒，全球就新增1例认知障碍患者。这不是未来预测，而是正在发生的现实。5300万轻度认知障碍和痴呆患者总数规模相当于一个中型国家人口1699万阿尔茨海默病及其他相关痴呆患病人数约占全球29.8%15.54%60岁以上人群轻度认知障碍患病率痴呆患病人数超1500万居家康复：被忽视的"主战场"认知障碍康复的核心场景不在医院，而在千千万万个家庭的客厅与卧室居家康复是整个康复链条中时间最长、影响最深的一环病程漫长不可逆院内康复无法覆盖全周期，绝大多数时间在家庭中度过绝大多数选择居家家庭是康复的真正"主战场"熟悉环境优势维持定向力、减少激越行为，提升依从性居家康复三大困局：碎片化、缺体系、无人教干预措施碎片化整合方案缺失认知训练、运动康复、心理支持各自为政，缺乏整合方案科学指导匮乏家庭成员凭经验照护，缺乏科学指导评估串联不足干预效果未被系统评估和串联家庭支持体系不健全专业技能匮乏照护者多数未接受系统培训，专业技能严重匮乏资源供需失衡社区康复资源供给与需求严重失衡心理支持缺位照护者心理压力巨大但无处寻求帮助缺乏普适性规范国家级共识空白2026年前尚无居家全场景管理国家级专家共识标准不统一各地标准不一，经验无法有效复制操作指导缺失基层医务人员缺乏可操作指导手册应对老龄化：国家行动与共识使命共识的发布正是落实国家行动计划的具体举措，将顶层政策转化为基层可操作的实践指南政策锚定《应对老年期痴呆国家行动计划（2024—2030年）》明确提出建立系统化的认知障碍防治体系议题升级老龄化加速推动认知障碍从"个人家庭问题"上升为重大公共卫生议题认知障碍的隐形代价：照护负担与社会成本双重打击认知障碍不仅侵蚀患者本人，更对照护者身心健康和家庭经济造成双重打击照护者健康家庭经济全球经济负担1万亿美元全球年经济负担1.52亿预计2050年患者数超过半数照护者经历焦虑，近七成存在抑郁——关注患者的同时，不能忽视这个"隐形病人"从机构到家庭：康复模式的必然转向居家康复不是权宜之计，而是资源配置优化的必然选择病程不可逆长期住院既不现实，也不符合卫生经济学原则环境熟悉度熟悉环境对维持定向力、减少激越行为具有积极作用日常融合性将康复融入生活，提高干预的可持续性与依从性轻中度患者保留自理能力，居家康复既尊重自主性，又能使医疗资源集中于重症人群。02共识概览从碎片化干预到系统化管理，一份共识打通居家康复全链路六大核心模块构建“评估-执行-反馈”闭环管理体系共识制定团队：多学科专家的智慧结晶发布机构中国康复医学会社区康复工作委员会领衔专家复旦大学附属华山医院

贾杰教授执笔团队金海鹏副院长、庄璇副主任医师、林荟主管护师一份共识的背后，是全国数十位专家的集体智慧与数年临床实践的沉淀多学科构成老年医学·神经病学·精神病学·全科医学·康复医学·中医学循证方法国际

GRADE方法

证据分级与推荐规范依据《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》共识核心框架：六大模块构建闭环六大模块环环相扣，形成"评估-执行-反馈"闭环居家康复流程首次评估→建立档案→制定处方→培训照护者→定期随访→动态调整认知障碍评估多维度标准化评估确定居家康复资格居家康复训练认知训练+运动疗法+日常生活能力训练三大核心训练模块居家康复宣教生活方式干预、风险因素管理健康教育与风险防控照料者培训护理技能+安全防护+沟通技巧全面提升照护能力随访与监测分级随访、异常预警、及时转诊动态跟踪与安全保障居家康复流程：从"进门"到"持续管理"首次全面评估须由具备专科资质的医疗机构完成—这是保证居家康复安全性的第一道关口居家康复标准化流程01临床专科检查与康复评定全面评估后确认居家康复治疗资格02建立完整病历记录基线数据，作为后续动态调整的参照03制定个体化居家康复处方匹配适用技术，包括认知训练、运动方案、宣教计划04培训家属或照料者确保康复处方能被正确执行05建立定期随访机制动态监测，根据病情变化及时调整方案06动态调整与再评估持续优化康复方案07长期随访管理维持康复效果与安全居家康复对象准入标准与分级管理不是所有认知障碍患者都适合居家康复——准入评估是第一步轻度认知障碍首选居家康复保留自理能力，熟悉环境有益病情维持中度认知障碍加强防护，酌情居家需强化生活辅助与情绪管理重度认知障碍建议转至专业机构安全与照护质量为优先考量所有患者准入须由康复医师完成多维度标准化评估依据风险等级实施差异化随访策略，确保高风险患者通过绿色通道及时转诊至专科机构共识推荐等级体系：GRADE方法的应用推荐等级证据质量临床决策指导1A高质量强推荐，大多数情况下应遵行1B中等质量强推荐，多数情况适用，须结合临床判断2A高质量弱推荐，可根据具体情况灵活选择2B中等质量弱推荐，建议参考，但需个体化考量GRADE是共识的底层逻辑共识采用国际广泛认可的GRADE（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation）方法进行证据分级与推荐强度判定。1A级推荐代表共识专家组在高质量证据支持下形成的强一致意见，可信度最高。共识制定的循证路径：从检索到多轮论证共识制定历经1年多，形成10条核心推荐意见文献检索系统检索CNKI、PubMed等中英文数据库证据筛选纳入65岁以上AD/MCI患者，RCT及观察性研究质量评价标准化干预，反复推敲与临床检验推荐形成涵盖生活照料、康复训练、评估监测、随访转介四大板块共识的临床定位与推广应用科普宣教推动共识落地基层、惠及家庭技能培训推动共识落地基层、惠及家庭共识的生命力在于落地执行社区医务人员与基层全科医生获得标准化的居家康复评估与干预参考提升社区认知障碍管理能力照护者与患者家庭获得科学、实用的居家康复操作指南从"凭经验照护"升级为"依据共识照护"一份好共识，不在于写得多厚，而在于能不能走出会议室、走进千家万户03评估体系没有精准评估，就没有精准干预从专科首评到居家自测，构建多维度评估网络评估体系的三个层级：专科→社区→居家没有精准评估，就没有精准干预三级递进评估网络顶层·专科评估执行主体：三级医院康复科/神经内科核心工具：MoCA量表、神经心理学成套测验功能定位：多维度确诊与分型中层·社区初筛执行主体：全科医生、社区护士核心工具：MMSE量表、画钟测验功能定位：识别疑似患者底层·居家自测执行主体：照护者协助核心工具：画钟自测法、日常行为观察清单功能定位：日常监测与早期预警MMSE与MoCA：两大核心量表的定位与选择MMSE基础粗筛侧重中重度识别30分总分27分截断值定向力即时记忆连续减7画钟优势：简单快速，适合高龄、重度衰退局限：对轻度认知障碍不敏感，易漏诊早期MoCA精细早筛MCI首选敏感工具30分总分26分截断值（≤12年教育+1分）执行功能抽象思维等8个认知域优势：精准识别MMSE漏诊的细微脑功能损伤局限：受学历、视力、听力影响较大选型决策要点高龄重度疑似优先

MMSE，快速完成不折腾早期MCI筛查必选

MoCA，避免漏诊窗口期低教育/视听障碍MMSE更稳健，MoCA需辅助解释VSMMSE评分标准：按教育程度分层解读MMSE量表总分30分，得分越高提示认知功能越好教育程度校正是准确判读的前提教育程度认知障碍界值文盲（未受教育）≤17分小学（受教育年限≤6年）≤20分中学及以上（受教育年限

＞6年）≤24分分界标准27分及以上正常，21-26分轻度痴呆，10-20分中度痴呆，＜10分重度痴呆评估用时5-10分钟，适合社区大规模初筛临床警示高学历患者可能出现"假阴性"，评分正常仍可能存在早期认知损害MoCA评分标准与操作要点8评估维度30分总分10-15分钟完成时间26分临界值认知域评分认知域分值关键评估项目视空间与执行功能7分交替连线、立方体复制、画钟测验命名3分狮子、犀牛、骆驼命名注意力6分数字广度、连续减7、划消测验语言3分句子复述、词语流畅性抽象2分词语相似性判断延迟回忆5分5个词语的自由回忆定向力6分时间、地点定向实施要求环境安静、无干扰环境人员需经培训后标准化执行评分以

26分

为临界值，教育年限≤12年者总分加

1分

校正画钟测验：居家自测的实用工具画钟测验对顶叶和额叶功能缺损高度敏感，可与MMSE或MoCA互补使用请画一个完整的钟表，标出所有数字，并将指针调到

11点10分1分圆形表盘封闭或接近封闭1分数字完整12个数字顺序正确1分位置准确数字空间排布大致正确1分指针正确时针、分针指向11点10分≤2分即需及时就医，进行专业评估日常生活能力评估：照护等级的关键标尺认知评估只能说明"脑子怎么样"，日常生活能力（ADL）评估才能回答"日子怎么过"ADL评估维度与项目评估维度具体项目意义基本日常生活能力进食、穿衣、如厕、洗澡、行走、个人卫生判断基础自理水平工具性日常生活能力购物、做饭、服药管理、财务管理、使用电话判断独立生活能力注：基本ADL受损提示照护需求级别高，工具性ADL受损先于基本ADL出现ADL评估的照护指导价值分级照护方案制定轻度可协助提醒，中度需强化辅助，重度需全面照护与认知量表同步进行评估结果相互印证，综合判断功能状态动态随访基线建立个体化功能衰退监测曲线，追踪变化趋势评估流程图：从初筛到康复准入社区初筛MMSE或画钟测验社区卫生服务中心→专科转诊疑似患者转入三级医院康复科/神经内科→全面评估MoCA+ADL+精神行为症状+营养状况+共病专科医师→资格确认轻度

MCI

为主要适应人群专科医师→基线建档完整病历与健康档案专科机构标准化评估流程是保证居家康复安全与有效的前提共识强调：首次全面评估须由具备专科资质的医疗机构完成。评估不完整的康复处方，如同没有地基的房子。04干预策略最好的处方，往往不在药房里，而在日常生活中认知训练为核，运动与中医为翼，打造个体化康复方案康复处方制定原则：一人一策的个体化方案基于系统性评估结果，共识推荐以"三核心+多辅助"模式制定个体化康复处方三大核心支柱认知训练针对记忆力、注意力等认知域的系统训练运动疗法改善身体机能与协调性的运动干预日常生活能力训练恢复独立生活技能的实用性训练辅助干预手段中医疗法八段锦太极拳心理干预音乐疗法艺术治疗处方制定五原则01安全性优先所有干预须适宜居家环境居家安全02认知域靶向针对记忆力、注意力等具体缺损认知域靶向训练03趣味性兼顾提升依从性，降低脱落率依从性04难度渐进避免挫败感，保持康复信心渐进式05动态可调根据随访数据及时调整方案动态调整认知训练：记忆力的"居家健身房"每天

15分钟，坚持就是良药记忆力训练联想法将信息与熟悉事物建立关联图片实物辅助展示物品图片，说出名称并回忆用途数字串复述按顺序复述递增长度数字，每日进阶注意力训练视觉追踪注视移动物体，跟随轨迹

3-5

分钟拼图游戏从少块数开始，逐渐增加难度抗干扰计数嘈杂环境中识别并计数特定声音语言与定向力训练：维护沟通与方位感语言训练词语跟读从简单词语发音开始，逐步纠正发音错误词语接龙用上一词的末字接新词，锻炼词汇联想与提取看图命名利用图片进行命名练习，双侧颞叶受损患者是重点干预人群定向力训练房间标识系统用不同颜色门牌区分空间功能，减少迷失日历与时钟每日查看并说出日期与时间，强化时间定向户外路线识别外出时引导患者识别道路标志、门牌号，强化空间定向定向力是认知障碍最早受损的认知域之一，也是居家安全的第一道防线运动疗法：身体与大脑的桥梁运动疗法推荐有氧运动散步、快走、室内踩车，每次30分钟，每周≥3次平衡训练单脚站立、脚跟对脚尖走，预防跌倒，每次10分钟柔韧伸展上肢与下肢拉伸，改善关节活动度，晨间或睡前进行运动改善认知的三重机制脑源性神经营养因子（BDNF）促进分泌，支持神经元存活与突触可塑性海马体增强增强海马体体积与功能，记忆形成的关键脑区脑血流灌注改善脑血流灌注与血管健康，降低血管性认知障碍风险八段锦与太极拳：中医适宜技术的融入动作柔和·安全性高·兼具身心调节功效共同优势：不受场地限制·无需器械·照护者可同步参与八段锦15-20分钟/次八式动作配合呼吸改善柔韧性改善平衡能力提升专注力太极拳显著优于执行功能评分（对比久坐对照组）显著改善执行功能显著改善平衡能力精神行为症状的非药物干预：第一选择不是药精神行为症状的居家管理，应优先采用非药物干预音乐疗法聆听患者青年时期熟悉歌曲，缓解激越行为、改善情绪每周3次、每次45分钟，显著改善MMSE评分光照疗法早晨温和自然光暴露，调节昼夜节律、改善睡眠障碍适用于日夜颠倒、夜间游走等症状环境调整降低环境噪音，减少感官刺激营造安静、熟悉、安全的居家氛围活动调整增加规律日间活动，维持昼夜节律安排简单家务参与，提升归属感与自我价值音乐疗法详解：从机制到操作边缘系统保存音乐记忆，延缓海马萎缩多巴胺通路改善情绪与行为下丘脑-垂体-肾上腺轴降低应激反应共识推荐的居家音乐干预方式歌曲聆听最常用形式，占所有音乐活动的80%以上，可在用餐、洗澡时播放歌曲演唱激发积极情绪，改善语言流畅性与呼吸功能节奏律动拍手、拍腿、踏步跟随节拍，改善步态与协调性乐器演奏沙锤、铃鼓等简单打击乐器，门槛低、互动性强歌曲回忆讨论播放老歌后引导回忆相关经历，刺激长时记忆与语言表达个性化选择最重要——患者青年时期的偏好歌曲，能激发更强烈的情感反应和记忆唤起饮食营养管理：吃得对，才能"脑"得好推荐饮食模式深海鱼每周≥2次ω-3多不饱和脂肪酸，支持神经元膜完整性坚果每日一把维生素E和健康脂肪深色绿叶蔬菜多食菠菜、羽衣甘蓝，富含叶酸和抗氧化物质全谷物与浆果适量稳定能量与多酚类物质进食困难应对策略手指食物抓握困难时制作可手拿的食物糊状食物吞咽困难时打成糊状或泥状，保证营养摄入易吞咽质地避免干硬、松散食物，防呛咳营养补充剂可在日常饮食摄入不足时适量添加，但

不能替代均衡膳食认知刺激与社交互动：不让大脑"停下来"研究证实：阅读、玩棋盘游戏、跳舞和演奏乐器四项休闲活动能显著降低痴呆风险认知刺激与社交互动规律社交社区活动、亲友通话或视频，减少社会隔离阅读书写每天读报或短篇，鼓励写简单日记桌面游戏拼图、纸牌、麻将等策略计算类游戏学习新技能简单编织、绘画等，能力范围内持续挑战大脑像肌肉，需要持续的刺激来保持功能。居家康复不能是"等时间流逝"，而应该是"与时间赛跑"精神行为症状的转诊指征：何时不再等待居家照护者→社区全科医生评估→精神科专科门诊→记忆门诊教育家属识别转诊红线，避免犹豫延误干预时机非药物干预优先，绝不等于永远不用药或永远不转诊威胁安全红线严重攻击行为、自伤行为、暴力倾向环境调整无法缓解严重症状红线持续幻觉、妄想重度抑郁伴自杀意念急剧恶化红线短期内显著激越夜间游走频率陡增多重风险因素综合管控：不止于认知共识强烈推荐将涵盖合理膳食、规律社交、脑力活动、戒烟限酒及基础疾病管理的居家宣教作为核心可干预风险因素与管理建议可干预风险因素管理建议高血压/糖尿病规律服药，定期监测血压血糖，控制达标听力损失听力筛查，必要时佩戴助听器睡眠障碍建立规律作息，优先非药物手段（光照、音乐）调整吸烟与过量饮酒严格戒烟，饮酒量控制在指南范围内缺乏运动每周累计

≥150分钟

中等强度身体活动社会隔离主动参与社交活动，维护人际网络05照护支撑照护者的身心健康，是居家康复的基石赋能照护者、筑牢安全线、打通转诊路居家安全管理：把"危险"拦在门外居家安全管理列为1A级强推荐防跌倒去掉室内门槛消除高低差卫生间、淋浴区安装扶手铺设防滑地垫保持走道畅通移除松散地毯和电线防走失安装门磁报警器或感应装置有人进出及时提醒患者佩戴GPS定位手环或身份信息卡保存近期清晰照片走失时便于寻找防误食误伤药物统一锁存由照护者定时分发电源插座加扣盖收起剪刀、纽扣等小物件清洁剂、消毒液等危险品放置在患者接触不到的高处照护者沟通技巧：怎么说比说什么更重要有效沟通是照护质量的倍增器共识推荐意见6（1B）01一次一话题避免信息过载，等患者理解后再继续02短句慢语速使用简单、清晰、短句，不急于给出建议03倾听不打断允许患者充分表达，即使回答慢也不代答04非言语辅助面部表情、肢体语言、手势辅助理解05重要信息重复服药时间、活动安排可多次强调帮助记忆06替患者补全猜测、补充和重复患者的话，弥补表达缺陷照护者培训体系：从"凭本能"到"有章法"培训照护者，就是在投资患者的康复质量安全防护技能跌倒预防与应急处理家中风险隐患排查与整改方法走失预防策略家中风险隐患排查与整改方法急救技能海姆立克急救法应对误吸、噎食等紧急情况心肺复苏术（CPR）心跳呼吸骤停的基础急救专业护理技能口腔清洁与皮肤护理皮肤检查与护理操作规范排泄护理与辅助进食辅助进食操作与排泄照护体位变换与压疮预防定期体位变换与压疮风险防控沟通与心理技能有效沟通技巧与认知障碍患者的有效沟通技巧识别精神行为症状早期信号精神行为症状的早期识别与应对建议照护者定期参加专业机构培训课程，并根据患者病情变化及时调整照护方案照护者心理调适：照顾好自己不是自私51.4~55.9%焦虑发生率66.7%抑郁发生率共识第一次在国家级文件中正视照护者：这些数字背后，是无数个日复一日、全年无休的照护者家庭合理分工避免照护责任集中在一人身上，主要照护者每周应有休息时间利用喘息服务通过社区临时照护服务，为自己争取恢复时间加入互助小组与其他照护者分享经验、倾诉压力，获得情感支持寻求心理支持感到崩溃时主动求助心理咨询师或社区支持资源临床医生在每一次随访中，请顺便问一句："您自己还好吗？"分级随访机制：不同风险，不同节奏认知再评估功能状态动态追踪精神行为症状变化BPSD早期识别用药依从性与安全性不良反应监测照护者压力评估心理负荷预警营养状况监测躯体健康维护共识推荐基于风险等级实施差异化随访策略，建立"基层－专科"联动机制低风险病情稳定每

3-6个月

一次社区全科医生或家庭医生中风险轻度BPSD每

1-3个月

一次社区医生为主，专科远程支持高风险近期恶化每月一次

或更频繁专科医生为主，社区配合执行借助

电子健康档案

和

动态监测平台

实现异常预警与快速转诊转诊指征：何时必须转向专科确诊或疑似病例上级医院记忆门诊/神经内科专科医生重新评估制定调整方案病情稳定后转回社区管理推动建立基层与上级医院

双向转诊机制，确保患者在整个病程中获得

连续性照护服务共识推荐意见

10（证据等级

1B）——明确三类必须转诊情况，这是保障居家康复安全的底线认知功能快速下降短期内MoCA或MMSE评分显著下滑，提示急性脑损伤或疾病加速进展严重精神行为症状攻击行为、自伤自杀风险、无法控制的幻觉妄想复杂合并症严重感染、难以处理的压疮、显著营养恶化、不明原因体重下降多学科团队协作：一个人撑不起一个家共识强调：认知障碍居家康复需要多学科团队（MDT）的协同支持多学科团队资源链接康复医师制定与调整康复处方，把关医疗安全康复治疗师指导认知训练、运动疗法的具体执行社区护士基础护理指导、压疮换药、管道管理营养师制定个体化膳食方案，评估营养状况心理治疗师/社工为照护者提供心理支持和喘息服务链接家庭医生/全科医生共病管理、常规随访的第一接触点你不是一个人在战斗。一个团队正在向你走来。质量控制与持续改进