口腔颌面外科术后患者下颌运动功能受限康复专家共识

口腔颌面外科术后患者下颌运动功能受限康复专家共识[摘要]口腔颌面外科手术后，局部骨骼和软组织需重新建立生物力学平衡，患者会出现暂时性下颌运动受限，表现为张口度和运动轨迹改变，影响进食和语言。科学的康复训练有助于恢复关节活动范围、提高肌力并改善功能。目前对训练方法、时机和强度尚缺乏统一标准，本共识基于文献和专家经验总结了下颌运动功能康复原则，强调早期、循序渐进的下颌功能训练，为口腔颌面外科术后患者的下颌运动康复提供指导。[关键词]下颌运动功能受限；康复训练；专家共识颞下颌关节（temporomandibularjoint，TMJ）的运动功能依赖于颞下颌关节盘、关节囊、髁突、韧带系统及多组肌群的协同作用[1]，口腔颌面外科手术若涉及或影响TMJ功能，患者术后常出现暂时性的下颌运动功能受限，表现为张口或侧向移动范围减少，运动控制受阻等[2-3]，还可能伴随咀嚼协调性下降、活动时疼痛等症状，影响患者进食、言语，增加营养不良风险[4]。现有研究表明：在各类口腔颌面外科术后患者中，咬合紊乱、张口受限等下颌运动功能受限表现的总发生率为23%~87%[5-8]，而术后坚持科学系统的下颌运动康复训练有助于改善关节活动范围，提高肌肉力量并促进功能恢复[5,9]。训练的时机、方法和强度是影响康复效果的关键因素，需结合手术类型及组织修复机制精准管理，但不同口腔颌面外科手术在关节解剖结构、组织损伤程度及修复规律上有明显差异，直接导致组织修复分期、训练启动时机、训练方法及强度设定上标准不一，目前仍缺乏统一规范的康复训练依据。为此，本研究按手术累及的主要组织类型，将相关术式分为关节硬组织、关节软组织及关节外组织相关手术三大类，据此形成不同手术类型的康复训练方案；同时召集国内相关领域专家，基于循证医学证据与专家临床经验，经2轮专家函询及会议研讨，最终形成《口腔颌面外科术后患者下颌运动功能受限康复专家共识》（以下简称《共识》），为口腔颌面部术后患者的下颌运动康复训练提供指导依据。本《共识》已在国际实践指南注册与透明化平台（）注册（注册号：PREPARE-2026CN456）。1《共识》编写流程1.1组建共识编写团队编写团队由来自口腔颌面外科医学和护理学领域的专家组成。专家遴选标准：1）口腔颌面外科领域从业年限≥10年；2）副高级及以上职称；3）自愿参与并完整完成函询过程。最终共招募函询专家14人，其中主任医师6人，副主任医师1人，主任护师4人，副主任护师3人，地域覆盖7个省市共10家单位。1.2《共识》编写方法本共识编写流程，采用文献回顾、循证证据分级、德尔菲法（Delphi）专家函询和专家会议相结合的方式，既结合国内专家临床经验又关注当前研究进展，确保共识条目的科学依据与临床可行性。1.2.1文献检索编写组成员检索了UpToDate、国际指南协作网、中国医脉通指南网、PubMed、Embase、WebofScience、TheCochraneLibrary、Scopus、中华医学期刊全文库和中国知网资源总库，检索时限均为建库至2025年9月。中文检索词为：下颌骨骨折/下颌骨手术/颞下颌关节手术/口腔肿瘤手术/张口受限/下颌运动障碍/下颌运动康复/开口训练/张口训练等。英文检索词为：mandibularfracture/jawfracture/mandibularsurgery/temporomandibularjointsurgery/TMJsurgery/oralcancersurgery/oraltu‐morsurgery/jawrehabilitation/mandibularmovement/mouthopening/mouthopeningtraining/jawexercise/jawfunctionrehabilitation等。初步检索获得文献1230篇，合并去重、阅读摘要与全文后初筛得到200篇，最终纳入文献27篇：包括指南1篇[10]、系统评价1篇[2]、随机对照试验6篇[11-16]、类实验研究8篇[5,17-23]、回顾性临床研究7篇[24-30]、专家共识2篇[31-32]、综述2篇[33-34]。本研究纳入的指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ进行评价；系统评价采用多维系统评价评估工具进行评价；原始研究采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（joannabriggsinstitute，JBI）推荐的评价工具进行评价。由2名接受过循证方法学培训且考核合格的人员分别对纳入的文献独立进行质量评价和证据提取。编写小组参照JBI证据分级系统，将证据等级分为高、中、低和极低，并根据证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性，将推荐强度分为强推荐和弱推荐。对于部分无证据支持但重要的内容，由函询专家基于临床经验达成一致意见，并在证据等级处标注为“专家共识”。1.2.2专家函询编写组根据文献分析与实践经验形成共识条目初稿，设计专家函询问卷，问卷采用Likert5级评分法从条目的重要性、可行性、临床意义和有效性4个维度进行评价，同时提供开放性意见栏用于补充建议。第1轮函询后，对于评分<80%的条目予以修改或删除；专家建议新增的条目在第2轮函询中纳入继续征询意见。第2轮函询结束后，汇总所有评分与反馈意见，对于仍存在质疑的内容召开专家会议逐条进行探讨与修改，最终形成本《共识》。于2026年1—2月共发放并回收14份问卷，2轮函询的专家函询回收率均为100%。第1轮专家函询，10名专家提出35条文字性意见；第2轮专家函询，5名专家提出15条文字性意见。2轮函询专家的判断系数（Ca）为0.950，熟悉程度系数（Cs）为0.879，权威系数（Cr）为0.915>0.700，表明专家有较高的权威性，保证了函询结果的科学性和可靠性。第1、2轮专家函询肯德尔和谐系数分别为0.652、0.621，差异均有统计学意义（P<0.05），表明专家协调程度较高，函询结果具有一致性。2《共识》细则2.1TMJ的解剖结构与下颌运动功能基础TMJ是人体结构最复杂、功能频次负荷最高的关节之一，其核心特征为双侧联动、转动-滑动的复合运动方式，并与口颌系统高度协同，下颌正常运动依赖关节结构完整性和神经肌肉控制的共同维持[35-36]。2.1.1TMJ的骨性结构TMJ骨性结构主要由颞骨关节窝、关节结节以及下颌骨升支末端髁突组成，共同构成关节的承重与滑动结构。2.1.2TMJ的软组织结构TMJ软组织包括关节盘、关节囊和关节韧带。关节盘是纤维软骨性双凹结构，附着于髁突、颞骨及关节囊，双板区是疼痛及穿孔的好发部位；关节囊由纤维结缔组织构成，包绕整个关节；关节韧带共3对，外侧颞下颌韧带限制下颌向下向后运动，内侧蝶下颌韧带限制下颌过度侧移，内侧茎突下颌韧带限制下颌过度前伸。2.1.3TMJ的附着肌肉TMJ附着肌肉主要包括咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌及舌骨上肌群。咬肌主要驱动下颌闭合，颞肌主导下颌后缩与闭合，翼内肌协助下颌闭合及轻度旋转，翼外肌是下颌前伸和侧向移动的关键肌群，舌骨上肌群与翼外肌协同完成张口运动。2.2下颌运动分类2.2.1张闭口运动张闭口是转动和滑动相结合的运动。张口初期，舌骨上肌群收缩，髁突先发生转动；随着张口度的增加，翼外肌收缩，髁突和关节盘向前下方滑动，髁突持续转动伴关节盘轻微后转，咬肌、颞肌及翼内肌处于舒张状态。闭口运动大致遵循张口运动路径，做反向运动，最终回到正中关系位[35-36]。2.2.2前伸后缩运动下颌前伸、后缩以滑动运动为主。前伸时，双侧翼外肌同步收缩，带动髁突和关节盘一起向前下方滑动。后缩时双侧颞肌、舌骨上肌群中的二腹肌同时收缩，髁突与关节盘沿原路径向后上方滑动复位[35-36]。2.2.3侧向移动侧向移动是一种不对称的下颌运动，由双侧翼外肌和颞肌交替收缩完成。运动侧髁突及关节盘向对侧前下内方转动，对侧髁突以纵向转动为主，双侧均伴轻微滑动；复位时两侧髁突沿原轨迹反向运动回至原位[35-36]。2.3下颌运动评估方法2.3.1最大张口度患者放松，最大张口时，使用直尺测量上、下中切牙切缘间距离，即为最大张口度（maximalinterincisalopening，MIO）。健康成人正常MIO为37~45mm，MIO≤35mm视为张口受限[31]。MIO为35~37mm，若出现张口困难、咀嚼或言语等问题，以及关节弹响、疼痛、肌紧张等症状，也应引起重视。无牙颌患者测量牙槽嵴顶间距离，正常情况下为40~50mm[37]。2.3.2侧向移动在牙尖交错位，下颌向左或向右极限滑动，测量上下中切牙中线位移距离。健康成人正常单侧移动距离8~10mm，当单侧侧向移动距离≤7mm（或双侧均不足）则为侧向移动受限[38]。2.3.3前伸（后缩）移动下颌从牙尖交错位向前（后）做最大前伸（后缩）时，测量下颌（上颌）前牙超过上颌（下颌）前牙的水平距离。健康成人正常前伸移动距离8~12mm[38]，后缩移动距离多在1mm以内。2.4术后下颌运动功能受限表现结合口腔颌面外科手术涉及的组织类型，及其对TMJ解剖区域的影响，可将影响下颌运动功能的口腔颌面外科手术分为三大类，由于术后下颌运动功能受限表现存在差异，各类手术的术后康复方案也各有侧重（专家共识，强推荐）第一类为关节硬组织相关手术，术后康复重点为受力支点重建与运动轨迹矫正；第二类为关节软组织相关手术，术后康复重点是重建关节内生物力学环境，恢复关节滑动能力；第三类为关节外组织相关手术，术后康复重点为强化肌肉力量、改善神经肌肉协调性。不同手术术后下颌运动功能受限的原因和表现具体如表1所示。2.5下颌运动训练方法下颌运动训练包括主动运动和被动运动两大类，核心目标是最大程度恢复下颌活动范围和肌肉力量（高级证据，强推荐）[10,31-32]。除运动训练外，亦可联合使用物理治疗（高级证据，强推荐）[10,32]。实施时应根据患者术后恢复情况和耐受程度，合理选择训练时机和方法（高级证据，强推荐）[31]。2.5.1主动运动主动运动是指患者不借助外力完成的自主运动训练，可刺激肌肉收缩和关节滑动，促进瘢痕松解和关节润滑液分泌，从而改善下颌运动范围（图1）（高级证据，强推荐）。1）垂直张口运动。主动张口至当前可承受的最大程度并维持5~10s，避免下颌偏斜（图1A），训练强度以视觉模拟评分（visualanalogscale，VAS）≤3分为宜，该评分由训练者根据自身主观疼痛感受判定，0分代表无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛。2）侧向移动。保持张口度0.5~1cm，下颌骨向一侧移动至最大程度并维持5~10s后回位，对侧活动亦然（图1B）。3）前伸运动。闭口轻咬合或轻度张口，下颌用力平移向前，下前牙尽量超出上前牙，保持5~10s后回位（图1C）。4）后缩运动。闭口轻咬合或轻度张口，沿前后方向将下颌微幅后移至稍感疼痛时停止，保持5~10s后回到放松位（图1D）。2.5.2被动运动被动运动指借助外力辅助的下颌运动训练，需在专业人员指导下进行，目的是突破瘢痕粘连和肌肉挛缩的限制，提高下颌活动度（图2）（高级证据，强推荐）。被动运动以张口训练为主，包括手法被动运动和辅助工具被动运动两种形式。1）手法被动运动。双手拇指和食指分别置于同侧上颌磨牙和下颌切牙位置，然后拇指和食指反向用力，辅助张口至可承受的最大程度（VAS≤3分），保持5~10s（图2A）。2）辅助工具被动运动。辅助工具被动运动（图2B）按工具类型可分为以下3类。第1类为简单机械工具。如钳式张口器、螺旋推进式张口器、楔形张口器等，其结构简单，材质坚硬，通过楔入上下磨牙之间逐步增加张口度（图3A）。此类器械使用便捷，但精细调控能力不足，支点多为单牙或单侧牙列，存在牙齿不适和运动轨迹偏斜的风险。2类为手动机械式张口器。如TheraBite等可调节式张口训练器[39]，采用杠杆或连杆结构实现机械传动，可根据患者个体差异调整目标开口度，符合下颌运动轨迹，安全性及舒适度较高，但对患者的手部力量与协调能力有一定的要求（图3B）。第3类为外置动力辅助张口器。根据驱动装置可分为电动、气动或液压驱动，可调控速度与张力，实现量化、稳定的张口训练，部分可支持远程监测。2.5.3物理治疗物理治疗包括冷热疗、红外线、激光、经皮神经电刺激等物理治疗方法[5,11,15,22]。居家康复训练时，优先选择风险低、成本低、可自我监测的物理治疗方法辅助运动训练，提高训练效果，其中最推荐冷热疗（高级证据，强推荐）。1）冷疗。将冰袋或冷敷垫用毛巾包裹后，置于颞下颌关节区域。通过降低局部温度，促使血管收缩，减轻渗出与炎症反应，适用于术后72h以内。2）热疗。将包裹毛巾的热水袋（温度45~50℃为宜）敷于颞下颌关节区域。通过温热作用扩张血管，促进局部血液循环与组织修复，适用于术后72h后，辅助缓解疼痛，改善瘢痕形成。2.6个性化下颌运动康复训练方案康复训练方案的设计需充分考虑手术类型和术后康复进程。术后康复进程可根据组织愈合情况分为急性保护期、恢复训练期、瘢痕修复期、功能重塑期，患者在各阶段应合理安排训练，逐步过渡并调整训练内容和强度（高级证据，强推荐），康复分期及训练要点如表2所示，具体训练内容及强度如表3所示。2.7下颌运动康复训练原则及注意事项1）下颌运动训练应从可耐受的最小强度起始，逐步增加活动范围与持续时间（高级证据，强推荐）。被动运动需在专业人员指导下进行，确保操作规范、力度适中（中级证据，弱推荐）。2）训练时应注重下颌运动的居中性和对称性，避免养成偏斜运动习惯，必要时可用手辅助抵抗不良应力（中级证据，弱推荐）。3）训练期间（尤其被动运动）需监测VAS疼痛评分，循序渐进，防止损伤。若出现剧痛应立即停止训练；如遇术后伤口出血、疼痛持续加重，关节卡顿或弹响等情况，需及时就医（中级证据，弱推荐）。4）急性感染相关手术术后1周以内，禁用冷热疗；待炎症控制后，可遵医嘱在训练后行热疗（中级证据，强推荐）。5）髁突骨折复位不良、关节盘复位术后患者，禁用后缩运动（中级证据，强推荐）。6）伴有关节盘穿孔或骨性关节炎的患者，需严格遵从医嘱，谨慎把控训练时机与强度（中级证据，强推荐）。7）肿瘤术后（含放疗）患者常伴口腔干燥、疼痛，需加强口腔卫生管理，重视疼痛控制，训练强度以耐受为限，不适时暂停训练（中级证据，强推荐）。8）术后1周、1月、3月、6月及1年需定期复查（或遵医嘱），根据评估结果动态调整训练方案，最终实现关节与肌肉功能平衡，推荐主动MIO达到35~40mm（高级证据，强推荐）。[参考文献][1]ÖçbeM,MedişoğluMS.Magneticresonanceimagingofsubmentalandmasticatorymusclemorphologyanditsrelationshipwithtemporomandibularjointstructures[J].Diagnostics(Basel),2025,15(12):1535.[2]ZhuYK,XuJQ,ZhangJ,etal.Exercisetherapyinpost‐operativepatientswithtemporomandibularjointinternalderangement:asystematicreview[J].JOralRehabil,2024,51(10):2158-2168.[3]ChartersE,ChengK,DunnM,etal.RestorabiteTM:phaseⅡtrialofjawstretchingexercisesusinganoveldeviceforpatientswithtrismusfollowingheadandneckcancer[J].IntJCancer,2024,155(4):731-741.[4]MirmohammadSadeghiH,KhosousiSaniM,KhosousiSaniS,etal.Condylepreservationinpatientswithman‐dibularresectionisassociatedwithenhancedqualityoflifeandfunction[J].JOralMaxillofacSurg,2025,83(4):485-493.[5]杨悦,李楠,安金刚.髁突骨折患者术后下颌运动康复训练的效果评价[J].中华创伤杂志,2013,29(10):937-939.YangY,LiN,AnJG.Effectivenessofpostoperativemandibularmovementrehabilitationtraininginpatientswithmandibularcondylarfractures[J].ChinJTrauma,2013,29(10):937-939.[6]NogamiS,EzoeY,TakedaY,etal.Clinicalcourseofmasticatoryfunctionrecoveryfollowingendoscopicassistedopenreductionandinternalfixationinpatientswithunilateralmandibularcondylefracture[J].JCranio‐maxillofacSurg,2025,53(3):245-249.[7]焦子先,王翔宇,张晓虎.改良耳屏切口颞下颌关节盘复位固定术手术入路介绍及效果评价[J].中国口腔颌面外科杂志,2018,16(1):41-43.JiaoZX,WangXY,ZhangXH.Amodifiedtragusinci‐sionwithvascular-guidedmultilayerapproachtotem‐poromandibularjoint[J].ChinaJOralMaxillofacSurg,2018,16(1):41-43.[8]杨玲,侯黎莉,赵燕,等.口腔癌患者张口受限患病率的meta分析[J].上海交通大学学报(医学版),2023,43(1):61-69.YangL,HouLL,ZhaoY,etal.Ameta-analysisofpreva‐lenceofmouthopeningrestrictioninpatientswithoralcancer[J].JShanghaiJiaoTongUniv(MedSci),2023,43(1):61-69.[9]朱永康.颞下颌不可复性盘前移位关节镜术后患者运动训练方案构建及应用效果评估[D].北京:北京大学,2024.ZhuYK.Constructionofanexercisetrainingprogramforpatientswithtemporomandibularanteriordiscdis‐placementwithoutreductionafterarthroscopicsurgeryandevaluationoftheeffectofitsapplication[D].Bei‐jing:PekingUniversity,2024.[10]国家卫生健康委办公厅.下颌骨骨折诊疗指南(2022年版)//国家卫生健康委办公厅关于印发口腔相关病种诊疗指南(2022年版)的通知[EB/OL].(2022-09-30)[2026-02-11]./yzygj/c100068/202210/0e87231c99f649f99fccea827aa232b7.shtml.GeneralOfficeoftheNationalHealthCommissionofthePeoplesRepublicofChina.Guidelinesforthediag‐nosisandtreatmentofmandibularfractures(2022edi‐tion)//NoticeoftheGeneralOfficeoftheNationalHealthCommissiononissuingtheguidelinesforthediagnosisandtreatmentoforaldiseases(2022edition)[EB/OL].(2022-09-30)[2026-02-11]./yzygj/c100068/202210/0e87231c99f649f99fccea827aa232b7.shtml.[11]寇阳丹,倪秋霞.早期康复训练联合心理护理对下颌骨骨折内固定术后患者口腔功能恢复的影响[J].中国美容医学,2025,34(2):70-73.KouYD,NiQX.Effectofearlymandibularrehabilita‐tiontrainingcombinedwithpsychologicalnursingonoralfunctionrecoveryafterrepairinpatientswithman‐dibularfractures[J].ChinJAesthetMed,2025,34(2):70-73.[12]dosSantosKW,HugoFN,daCunhaRodriguesE,etal.Effectoforalexercisesandphotobiomodulationtherapyintherehabilitationofpatientswithmandiblefractures:randomizeddouble-blindclinicaltrial[J].LasersMedSci,2022,37(3):1727-1735.[13]CapanN,EsmaeilzadehS,KaranA,etal.Effectofanearlysupervisedrehabilitationprogrammecomparedwithhome-basedexerciseaftertemporomandibularjointcondylardiscopexy:arandomizedcontrolledtrial[J].IntJOralMaxillofacSurg,2017,46(3):314-321.[14]SandlerML,LazarusCL,RuM,etal.Effectsofjawexerciseinterventiontimingonoutcomesfollowingoralandoropharyngealcancersurgery:pilotstudy[J].HeadNeck,2019,41(11):3806-3817.[15]王玉龙,张媛媛,范宇,等.下颌骨髁状突骨折术后患者的康复功能训练[J].河北中医,2015,37(12):1805-1806.WangYL,ZhangYY,FanY,etal.Postoperativefunc‐tionalrehabilitationtraininginpatientswithmandibularcondylarfractures[J].HebeiJTCM,2015,37(12):1805-1806.[16]WangTJ,SuJH,LeungKW,etal.Effectsofamouthopeninginterventionwithremotesupportonadherence,themaximuminterincisalopening,andmandibularfunc‐tionofpostoperativeoralcancerpatients:arandomizedclinicaltrial[J].EurJOncolNurs,2019,40:111-119.[17]RenWH,AoHW,LinQ,etal.Efficacyofmouthopeningexercisesintreatingtrismusaftermaxillectomy[J].ChinMedJ,2013,126(14):2666-2669.[18]PalmieriC,EllisE3rd,ThrockmortonG.Mandibularmotionafterclosedandopentreatmentofunilateralmandibularcondylarprocessf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