2026年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保欺诈案例分析

2026年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保欺诈案例分析一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。这体现了参保人员的哪项基本权益？A.医疗保障知情权B.医疗保障参与权C.医疗保障监督权D.医疗保障救济权答案：B2.参保人员因第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用依法应当由第三人负担。在第三人无法确定或者无力负担时，参保人员的医疗费用应如何处理？A.基本医疗保险基金不予支付B.由基本医疗保险基金先行支付，并有权向第三人追偿C.由医疗救助基金予以补助D.由参保人员个人全额承担答案：B3.定点医药机构为参保人员提供医疗服务时，应当执行的身份核验制度是？A.人证相符核验B.仅核对医保卡C.仅核对身份证D.无需核验，信任患者陈述答案：A4.参保人员对医疗保障经办机构作出的不予报销的决定不服，首先应当采取的救济途径是？A.直接向人民法院提起行政诉讼B.向同级人民政府信访C.申请行政复议或提起行政诉讼D.向医疗保障行政部门举报答案：C5.根据现行政策，城乡居民基本医疗保险参保人员发生的符合政策规定的住院医疗费用，一个年度内基本医疗保险基金最高支付限额称为？A.起付标准B.报销比例C.封顶线D.自付比例答案：C6.参保人员在定点医疗机构门诊就医，使用医保目录内的药品发生的费用，通常如何支付？A.全部由个人账户或现金支付B.全部由统筹基金支付C.按政策规定由统筹基金按比例支付后，剩余部分由个人负担D.由大病保险基金支付答案：C7.医疗救助对象在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医疗保险、大病保险等支付后，政策范围内个人自付费用由医疗救助基金按规定比例给予补助。这主要保障了哪类人群的权益？A.全体参保人员B.低收入人群和特殊困难人员C.仅指低保对象D.仅指特困供养人员答案：B8.异地就医直接结算政策主要保障了参保人员的哪项权益？A.公平享有基本医疗保障权益B.就医选择权C.医疗费用结算便利权D.隐私保护权答案：C9.参保人员有权查询其本人的哪些医疗保障信息？A.仅个人账户余额B.个人缴费记录、个人权益记录C.其他参保人员的费用明细D.定点药店的进货价格答案：B10.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取的措施不包括？A.进入现场检查B.询问有关人员C.查封、扣押可能被转移、隐匿的财物D.直接冻结银行账户答案：D11.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，骗取医疗保障基金的，应承担什么责任？A.仅退回骗取的基金B.由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.仅受到批评教育D.仅暂停其医疗费用联网结算答案：B12.以下哪项行为属于参保人员应当遵守的合法合规使用医保基金的行为？A.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物B.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料骗取医保基金C.持本人医保凭证在定点医药机构按政策规定就医、购药D.将医保凭证出租、出借给他人使用答案：C13.国家建立健全医疗保障基金监管制度，鼓励和支持哪些主体参与监督？A.仅政府内部监督B.仅新闻媒体监督C.社会监督，包括公众、新闻媒体、社会组织等D.仅参保单位监督答案：C14.职工基本医疗保险的个人账户资金可以用于支付以下哪项费用？A.购买营养保健品B.支付在定点零售药店购买药品、医疗器械的费用C.支付应当由公共卫生负担的费用D.在非定点医疗机构发生的费用答案：B15.参保人员在就医过程中，发现定点医疗机构存在分解住院、挂床住院等违规行为时，正确的做法是？A.只要自己受益，不予理会B.向医疗保障行政部门或经办机构进行举报投诉C.在网络上散布未经核实的信息D.与医疗机构私下协商解决答案：B16.医疗保障经办机构与定点医药机构之间签订的服务协议，其性质属于？A.行政命令B.民事协议C.内部文件D.行业规范答案：B17.对于跨省异地就医的参保人员，其住院医疗费用直接结算时，执行的政策是？A.就医地目录，参保地政策B.参保地目录，参保地政策C.就医地目录，就医地政策D.全国统一目录和政策答案：A18.大病保险的保障对象是？A.全体城乡居民B.仅城镇职工基本医疗保险参保人C.仅城乡居民基本医疗保险参保人D.发生高额医疗费用的基本医保参保人答案：D19.参保人员与定点医疗机构发生医疗纠纷，涉及医疗费用结算问题的，应当通过何种途径解决？A.只能通过法院诉讼B.医患双方协商、申请调解、行政处理或司法诉讼等C.由医保经办机构直接裁定D.必须进行医疗事故鉴定答案：B20.国家建立医疗保障待遇清单制度，其目的是为了？A.限制参保人员待遇B.明确基本保障内涵，促进制度公平统一C.增加地方财政负担D.简化经办流程答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.参保人员享有的医疗保障合法权益主要包括哪些？A.按规定享受医疗保障待遇的权利B.查询、核对其缴费和权益记录的权利C.要求医疗保障经办机构提供咨询服务的权利D.对侵害自身医疗保障权益的行为进行投诉举报的权利E.不缴纳保费但享受待遇的权利答案：A，B，C，D2.下列哪些行为属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的欺诈骗保行为？A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物D.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医疗保障基金支出E.在非定点医药机构发生的合规医疗费用，按规定程序报销答案：A，B，C，D3.定点医药机构为参保人员提供医疗服务时，应当履行的义务包括？A.核验参保人员医疗保障凭证，做到人证相符B.按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务C.如实出具费用单据和相关资料D.根据需要，为患者提供超出医保目录范围的自费项目，无需告知E.向参保人员如实出具医疗费用明细单答案：A，B，C，E4.医疗保障行政部门对涉嫌骗取医疗保障基金的行为进行调查时，有权采取的措施包括？A.询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供材料B.采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存D.经调查，对查实的欺诈骗保行为，依法作出行政处罚或移送司法机关E.不经批准直接查封涉事单位银行账户答案：A，B，C，D5.参保人员在异地就医前，通常需要办理的备案手续类型包括？A.异地安置退休人员备案B.异地长期居住人员备案C.常驻异地工作人员备案D.异地转诊人员备案E.临时外出突发急症人员备案答案：A，B，C，D6.医疗救助制度对救助对象参保给予的资助方式主要包括？A.对参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额或定额补贴B.直接发放现金由救助对象自行决定用途C.对经基本医保、大病保险支付后个人负担的合规医疗费用给予补助D.提高救助对象的医保报销比例至100%E.资助参加商业健康保险答案：A，C7.关于医保电子凭证，以下说法正确的有？A.由国家医保信息平台统一签发，是参保人员的医保身份识别电子介质B.与实体医保卡相比，具有更方便快捷、应用丰富、全国通用、安全可靠等优势C.可以用于在定点医药机构就医购药，无需携带实体卡D.其安全性低于实体医保卡E.一人一码，只限本人使用答案：A，B，C，E8.参保人员对以下哪些医疗保障相关决定或行为有异议时，可以依法申请行政复议或提起行政诉讼？A.对医保经办机构不予支付医疗费用的决定不服B.认为医保行政部门的具体行政行为侵犯其合法权益C.对定点医疗机构的医疗服务价格有异议D.对医保经办机构划入个人账户的金额有异议E.与定点药店就药品质量产生的纠纷答案：A，B，D9.国家推进医保支付方式改革，如按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费等，这些改革对参保患者权益保障的积极意义可能包括？A.激励医院主动控制成本，减少不必要的医疗支出B.可能促使医院更注重医疗服务质量与效率C.有助于降低参保患者个人负担的医疗费用D.可能导致医院推诿重症患者E.意味着所有病种都实行固定额度支付，超出部分由患者承担答案：A，B，C10.为保障参保人员权益，医疗保障公共服务体系正在不断优化，具体措施包括？A.推动医保服务事项“网上办”、“掌上办”B.实现高频服务事项“跨省通办”C.在医保经办大厅提供“一站式”服务D.保留并优化传统服务方式，保障老年人等群体权益E.完全取消线下服务窗口答案：A，B，C，D三、填空题（每空1分，共15分）1.医疗保障基金使用坚持以______为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应。答案：人民健康2.参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因保管不善导致医疗保障凭证被他人冒名使用，造成医疗保障基金损失的，需______。答案：承担相应责任/依法赔偿3.医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单、地址等信息，供参保人员选择，这保障了参保人员的______。答案：就医选择权/知情权4.职工基本医疗保险基金由______和______构成。答案：统筹基金，个人账户基金5.参保人员在定点医疗机构住院，医保报销时通常需要先扣除一个额度，这个额度被称为______。答案：起付线（或起付标准）6.国家建立完善______、基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重制度保障框架。答案：基本医疗保险7.对生活无着的流浪乞讨人员中的急重危伤病患者，其医疗费用由______按规定支付。答案：疾病应急救助基金8.医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于______人，并应当出示执法证件。答案：两（或2）9.举报欺诈骗取医疗保障基金行为，经查证属实，举报人有权获得______。答案：奖励10.参保人员跨省异地就医，备案成功后，在就医地定点医疗机构住院，凭______即可直接结算。答案：社会保障卡或医保电子凭证11.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，保存期限不少于______年。答案：十五（或15）12.参保人员有权要求医疗保障经办机构对其______和______予以保密。答案：个人信息，隐私四、简答题（每题5分，共25分）1.简述参保人员发现自己的医保卡被盗刷后应采取的主要措施。答案：参保人员发现医保卡被盗刷后，应立即采取以下措施：首先，立即通过电话、线上渠道或前往经办机构服务窗口办理医保凭证挂失手续，冻结账户，防止损失扩大。其次，向发生盗刷的定点医药机构所在地及参保地医疗保障行政部门进行举报投诉，提供盗刷线索。第三，配合医疗保障行政部门或经办机构的调查，提供相关身份证明和被盗刷的证据材料。最后，关注调查处理结果，依法追回损失，并根据规定可能需要补办新的医疗保障凭证。2.什么是“分解住院”？该行为侵害了参保人员和医保基金的哪些权益？答案：“分解住院”是指定点医疗机构在为参保患者提供医疗服务过程中，未按照临床诊疗规范，在患者病情未达到出院标准的情况下，为患者办理出院，并在短时间内因同一疾病或相同症状再次办理入院，将一次连续住院治疗人为分割为多次住院的行为。该行为侵害了参保人员的权益：增加了患者多次出入院的麻烦和负担，可能影响治疗的连续性和整体效果；同时，可能不合理地增加患者需多次承担的起付标准金额，加重其经济负担。该行为侵害医保基金的权益：通过人为分解住院次数，医疗机构可能套取针对每次住院的医保定额结算费用或按项目付费中的相关费用，造成医疗保障基金的浪费和损失，属于典型的欺诈骗保行为。3.请说明医疗保障待遇清单制度的主要内容及其对保障患者权益的意义。答案：医疗保障待遇清单制度主要内容包括：明确国家在基本医疗保险、医疗救助等制度方面的保障范围和支付标准，划定基本保障的边界。具体涵盖基本制度、基本政策、基金支付范围和标准等，并规范决策权限。对保障患者权益的意义在于：第一，促进制度公平统一，确保全国范围内参保人员享有公平的基本医疗保障权益，减少地区间待遇差距过大问题。第二，稳定参保人员待遇预期，清单明确了“保基本”的内涵，使群众清晰了解国家保障什么、保障到什么程度。第三，规范政府决策和基金管理行为，防止各地随意出台“过度保障”或“保障不足”的政策，维护制度的可持续性和基金安全，长远看是对全体参保人员权益的根本保障。4.简述参保人员在就医购药过程中，为维护自身权益和基金安全应尽的义务。答案：参保人员在就医购药过程中应尽的义务主要包括：第一，主动出示本人真实有效的医疗保障凭证，接受定点医药机构的人证相符核验，不得将凭证出租、出借给他人使用。第二，如实告知病情，配合医疗机构提供真实的病史资料，不得要求医疗机构提供虚假的诊断、治疗、用药等记录。第三，按照医疗保障规定和临床诊疗规范接受治疗，不得强行要求开具超出病情需要的药品、诊疗项目或要求挂床住院、分解住院等。第四，按规定支付应由个人负担的医疗费用，不得利用享受医保待遇的机会倒卖药品、套取现金或实物。第五，妥善保管医疗费用结算单据、明细清单等凭证。第六，发现欺诈骗保行为有权也有义务向医疗保障部门举报。5.医疗救助在医疗保障体系中扮演什么角色？其主要救助方式有哪些？答案：医疗救助在医疗保障体系中扮演“托底”保障的关键角色。其定位是保障困难群众基本医疗权益的基础性制度安排，是对基本医疗保险、大病保险等制度支付后，困难群众医疗费用负担仍然较重情况下的补充性、托底性保障。其主要救助方式包括：第一，参保资助。对符合条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额或定额补贴，帮助其获得基本医保资格。第二，费用救助。对救助对象经基本医保、大病保险等支付后，政策范围内个人自付的医疗费用，根据情况按比例给予补助，并设有年度救助限额。第三，对符合规定的因病因灾等导致基本生活出现严重困难的家庭或个人，给予临时性、应急性医疗救助。第四，通过疾病应急救助制度，对需要急救但身份不明或无力支付费用的患者给予救助。五、案例分析题（共20分）案例一（10分）：参保人张某，退休后随子女长期在A省居住，其在参保地B省办理了异地长期居住备案。某日，张某因急性阑尾炎在A省某定点医院住院手术治疗，共发生合规医疗费用3万元。该医院已接入国家异地就医结算平台。已知：张某在B省参保的职工医保政策规定，退休人员在该省三级医院住院起付线为1200元，统筹基金报销比例为90%，年度封顶线为30万元。A省执行的国家医保药品、诊疗项目目录与B省略有差异。请问：1.张某此次住院医疗费用能否直接结算？为什么？（2分）2.直接结算时，用于计算医保报销费用的“目录”和具体报销“政策”分别依据哪里的规定？（2分）3.假设本次住院费用全部属于A省和B省医保目录重合部分（即可报销部分），请计算B省医保统筹基金理论上应支付给医院的金额（请列出计算过程）。（4分）4.若张某对直接结算的自付金额有疑问，他可以通过哪些渠道查询或投诉？（2分）答案：1.可以。因为张某已办理了异地长期居住备案，且就诊的A省医院是定点医院并已接入国家异地就医结算平台，符合异地就医直接结算的条件。2.直接结算时，执行“就医地目录”，即使用A省的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准来确定哪些医疗费用属于医保基金支付范围。执行“参保地政策”，即按照张某参保地B省的起付线、报销比例和封顶线等具体报销政策来计算医保基金支付金额。3.计算过程：第一步：计算纳入报销范围的费用。根据“就医地目录”，假设3万元均为合规费用（目录内费用）。第二步：扣除起付线。根据“参保地政策”，需扣除B省退休人员三级医院起付线1200元。即：300001200=28800元。第三步：按比例报销。根据B省退休人员报销比例90%，计算统筹基金支付额：28800×90%=25920元。第四步：核对封顶线。计算出的25920元未超过B省年度封顶线30万元。因此，B省医保统筹基金理论上应支付金额为25920元。（注：实际结算中，可能涉及目录差异、乙类项目先行自付等复杂情况，此处按题意简化计算。）4.张某可以通过以下渠道：①在就诊医院医保办公室或结算窗口咨询费用明细；②通过国家医保服务平台APP、参保地医保部门微信公众号等线上渠道查询结算详情；③拨打参保地B省或就医地A省的医疗保障服务热线进行咨询；④如果认为结算有误或存在违规问题，可以向A省或B省的医疗保障行政部门进行投诉举报。案例二（10分）：某市医保局接到群众举报，称该市仁爱医院存在诱导参保人住院的嫌疑。经调查发现：该医院通过免费体检、赠送礼品等方式吸引周边社区老年人前来，体检后无论病情轻重，均以“需要调养”、“有住院指征”为由，劝说其办理住院。部分老人住院期间，治疗项目多以理疗、按摩、中药敷贴等辅助性治疗为主，每日产生的医疗费用不高，但住院周期普遍较长（15-30天）。医院通过这种方式，大量收治此类“轻症”或无需住院的参保患者，并按照医保定额标准（如4500元/人次）与医保经办机构结算，获取医保基金支付。请问：1.该医院的行为属于哪种类型的医疗保