医院卫生执法检查整改报告

医院卫生执法检查整改报告202X年X月X日，XX市卫生健康委员会综合行政执法支队依据《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规要求，对我院开展全覆盖卫生执法专项检查，现场出具《卫生行政执法意见书》（文号：XX卫执意〔202X〕XX号），共梳理出医院感染防控、医疗废物处置、放射诊疗管理、医务人员资质管理、消毒产品管理、饮用水卫生安全6大类共17项具体问题，我院收到意见书后第一时间召开党委专题会部署整改工作，成立由院长任组长、分管副院长任副组长、各职能科室及临床医技科室负责人为成员的整改工作专班，明确“责任到人、销号管理、闭环落实”的整改原则，逐项制定整改措施、设定整改时限，截至202X年X月X日，所有问题均已完成整改，现将具体整改情况报告如下：一、检查发现问题整改落实具体情况（一）医院感染防控类问题整改1.问题详情：内科住院部普通病房过渡病室未设置独立的空气消毒装置，仅使用常规紫外线灯移动消毒，不符合《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》中过渡病房防控要求。整改措施：第一时间采购符合GB19258-2012标准的壁挂式紫外线空气消毒器12台，于202X年X月X日前完成内科住院部4间过渡病室的安装调试，每间过渡病室独立配置1台，设置每日自动消毒时段为早7点、午12点、晚6点各1次，每次消毒时长60分钟，同时补充制定《过渡病室空气消毒操作规程》，明确移动紫外线灯仅作为终末消毒补充设备使用，要求每日消毒记录由责任护士签字确认，院感科每周抽查消毒记录及设备运行状态。整改责任人：内科主任、院感科科长整改完成情况：已完成设备安装及制度修订，连续3周抽查显示过渡病室空气消毒合格率达100%，第三方检测机构采样检测空气菌落总数为32cfu/m³，远低于≤4cfu/（5min·直径9cm平皿）的标准要求。2.问题详情：手术室三区两通道标识模糊，清洁区工作人员偶有未按要求穿戴工作帽、医用外科口罩即进入潜在污染区的情况，院感日常巡查台账存在补记漏记问题。整改措施：202X年X月X日前完成手术室三区两通道标识的重新制作张贴，在清洁区通往潜在污染区入口处设置醒目的防护穿戴提示牌，配置人脸识别智能核验装置，未按要求穿戴全套防护装备的人员无法通过门禁进入潜在污染区，对原有院感日常巡查台账进行全面梳理，废止补记流程，修订《院感日常巡查管理办法》，明确巡查人员需现场实时填写巡查记录，上传现场照片至院感管理系统，院感科负责人每日对巡查记录进行审核，发现漏记、补记情况对责任人予以每次扣罚绩效50元的处理。整改责任人：手术室护士长、院感科副科长整改完成情况：已完成标识更新及智能门禁安装，累计开展手术室人员防控知识培训2次，覆盖所有手术室医护、工勤、保洁人员共42人，考核通过率100%，近1个月巡查未发现违规进入潜在污染区的情况，巡查记录完整率达100%。3.问题详情：口腔科门诊手机头消毒后未按要求标注消毒日期、失效日期，部分消毒后器械存储柜内壁存在积尘，消毒效果监测记录未明确采样具体点位。整改措施：对口腔科现存的未标注效期的消毒手机头全部进行重新消毒，严格按照《消毒产品标签说明书管理规范》要求，在所有消毒后器械包装上标注消毒日期、失效日期、消毒责任人，每周对消毒器械存储柜进行2次全面擦拭清洁，安排专人每日对存储柜清洁度、器械标识完整性进行检查，修订《消毒效果监测采样管理细则》，明确采样记录需包含采样点位、采样时间、采样人、检测结果4项核心要素，所有采样记录需随检测报告一同存档，院感科每季度对消毒效果监测记录进行专项检查。整改责任人：口腔科主任、消毒供应中心护士长整改完成情况：已完成所有存量消毒器械的标识补全，连续3次消毒效果监测显示口腔科手机头消毒合格率100%，采样记录要素完整，存储柜清洁度符合要求。（二）医疗废物处置类问题整改1.问题详情：住院部楼下临时医疗废物暂存点未设置防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的“三防”设施，地面未做防渗处理，医疗废物交接记录仅登记重量，未明确医疗废物类别、产生科室信息。整改措施：202X年X月X日前完成临时医疗废物暂存点的改造施工，地面铺设2mm厚环氧树脂防渗层，在暂存点出入口设置防鼠挡板，内部安装灭蚊灯、粘蟑板，完善“三防”设施配置，修订《医疗废物交接登记管理制度》，明确交接记录需包含医疗废物产生科室、类别、重量、交接时间、交接双方签字5项内容，所有交接记录一式三份，分别由产生科室、后勤保障科、第三方处置机构留存，保存期限为3年。整改责任人：后勤保障科科长、院感科干事整改完成情况：已完成暂存点改造，经第三方检测机构检测，地面防渗系数≤10⁻⁷cm/s，符合《医疗废物集中处置技术规范》要求，交接记录要素已全部补充完整，近2个月交接未出现信息缺失问题。2.问题详情：部分临床科室医疗废物桶未加盖，医疗废物包装袋封口未采用鹅颈结式封口，存在渗漏风险，个别科室将未被污染的输液瓶（袋）混入感染性医疗废物中处置。整改措施：为所有临床科室医疗废物桶更换带脚踏的密封式桶盖，组织所有临床科室护士、保洁人员开展医疗废物分类及封口操作培训1次，现场演示鹅颈结封口规范，明确未被污染的输液瓶（袋）需单独存放，交由有资质的资源回收机构处置，严禁混入感染性医疗废物，制定《医疗废物分类处置日常考核标准》，由后勤保障科每日对各科室医疗废物存放、分类、封口情况进行巡查，发现违规情况对科室负责人予以通报批评，扣罚当月科室绩效1%。整改责任人：护理部主任、后勤保障科副科长整改完成情况：已完成所有医疗废物桶的密封盖更换，累计培训医护、保洁人员126人，考核通过率100%，近1个月巡查未发现医疗废物桶未加盖、封口不规范、分类错误的问题，未被污染输液瓶（袋）单独处置率达100%。3.问题详情：医疗废物转运人员未按要求每半年开展一次职业卫生防护培训，个人防护装备配置不全，未配备防护面屏及防水靴。整改措施：202X年X月X日前完成医疗废物转运人员的职业卫生防护培训，考核合格后方可上岗，明确每半年开展一次复训，培训内容包含医疗废物处置相关法律法规、职业暴露应急处置流程、个人防护装备穿戴要求等，为所有转运人员配置全套个人防护装备，包含工作服、防护帽、N95口罩、防护面屏、橡胶手套、防水靴，制定《医疗废物转运人员防护装备管理办法》，要求转运过程中必须全程穿戴全套防护装备，后勤保障科每日对转运人员防护穿戴情况进行检查，发现未按要求穿戴的予以每次扣罚绩效100元的处理。整改责任人：后勤保障科干事、院感科干事整改完成情况：已完成2名转运人员的培训考核，防护装备已全部配置到位，近1个月转运过程未出现防护不到位的情况。（三）放射诊疗管理类问题整改1.问题详情：放射科CT室门口电离辐射警示标识脱落，候诊区域未设置受检者个人防护用品取用点，部分受检者检查时未配备铅衣、铅围脖等防护用品。整改措施：202X年X月X日前完成所有放射诊疗场所电离辐射警示标识的重新张贴，在CT室、DR室、钼靶室门口均设置受检者个人防护用品取用柜，配置满足同时10名受检者使用的铅衣、铅围脖、铅帽、铅围裙，制定《受检者放射防护管理细则》，明确放射检查前操作人员必须主动为受检者提供个人防护用品，指导受检者正确佩戴，对非检查部位进行屏蔽防护，在候诊区域设置广播及提示牌，提醒受检者主动索要防护用品，医务科每月对放射科受检者防护落实情况进行抽查，抽查比例不低于当月检查人次的5%，发现未落实防护的对操作人员予以每次扣罚绩效200元的处理。整改责任人：放射科主任、医务科科长整改完成情况：已完成警示标识张贴及防护用品配置，累计开展放射工作人员防护知识培训1次，覆盖所有放射诊疗操作人员18人，近1个月抽查受检者120人次，防护落实率达100%。2.问题详情：放射诊疗设备性能检测报告已过期3个月，未按要求每年开展一次设备性能检测及工作场所放射防护检测。整改措施：202X年X月X日委托具备放射卫生技术服务资质的XX检测技术有限公司对所有放射诊疗设备进行性能检测，对工作场所放射防护情况进行检测，检测报告已于202X年X月X日出具，所有设备性能及工作场所辐射水平均符合《医用X射线诊断放射防护要求》（GBZ130-2020）标准，修订《放射诊疗设备检测管理办法》，明确每年12月前完成下一年度设备检测及场所检测的委托，提前3个月提醒相关责任人落实检测工作，避免出现检测报告过期的情况。整改责任人：放射科副主任、设备科科长整改完成情况：已取得有效期内的检测报告，下一年度检测委托已提前签订，不会出现过期问题。3.问题详情：放射工作人员职业健康监护档案不完整，未包含2022年度个人剂量监测结果及职业健康体检报告。整改措施：联系2022年度承担我院放射工作人员职业健康检查的XX职业病防治院，调取12名放射工作人员2022年度职业健康体检报告，联系XX个人剂量监测机构调取2022年度4个季度的个人剂量监测结果，全部补充存入职业健康监护档案，修订《放射工作人员职业健康监护管理办法》，明确由专人负责职业健康监护档案的管理，每年3月底前完成上一年度个人剂量监测报告、职业健康体检报告的收集归档，档案内容包含放射工作人员基本信息、职业史、既往病史、职业健康检查结果、个人剂量监测结果、放射工作人员证复印件等，医务科每季度对档案完整性进行检查。整改责任人：医务科副科长、人事科干事整改完成情况：已完成2022年度所有档案资料的补充归档，档案内容完整，符合《放射工作人员职业健康管理办法》要求。（四）医务人员资质管理类问题整改1.问题详情：2名2022年入职的内科医师未取得医师执业证书即独立开展诊疗活动，未在上级医师指导下执业。整改措施：立即停止2名未取得执业证书医师的独立诊疗活动，明确所有未取得执业资格的医师必须在上级主治医师及以上职称人员的全程指导下开展诊疗活动，所有诊疗文书必须经上级医师签字确认后方可生效，修订《医务人员执业资质管理办法》，明确新入职医师必须取得医师资格证书并完成执业注册后方可独立执业，人事科在医务人员入职前必须核验执业资质，无有效执业资质的人员不得安排上岗，对2名医师的上级指导医师予以通报批评，扣罚绩效500元，对2名医师开展专项培训，督促其尽快通过执业医师资格考试，202X年执业医师资格考试报名已完成。整改责任人：医务科科长、内科主任、人事科科长整改完成情况：2名医师已停止独立执业，所有诊疗活动均有上级医师指导签字，新入职人员资质核验流程已修订，目前所有在岗医师均具备有效执业资质。2.问题详情：3名护理人员未取得护士执业证书即独立从事护理操作，部分护理人员执业地点未变更至我院即上岗。整改措施：立即停止3名未取得护士执业证书人员的独立护理操作，明确所有未取得护士执业证书的人员必须在注册护士的指导下开展辅助护理工作，不得独立进行侵入性操作、不得独立出具护理记录，人事科对所有在岗护理人员的执业资质进行全面排查，共排查出5名执业地点未变更的护理人员，已于202X年X月X日前完成所有人员的执业地点变更手续，修订《护士执业管理细则》，明确护士入职前必须完成执业地点变更，未完成变更的不得上岗，每季度对所有护理人员的执业资质进行一次全面排查，发现资质过期、未变更等问题及时整改。整改责任人：护理部主任、人事科副科长整改完成情况：3名未取得执业证书的护理人员已按要求在指导下工作，5名执业地点未变更的护士已完成变更，所有在岗护理人员资质均符合要求。3.问题详情：医学检验科1名检验人员未取得临床检验技师资格证书，独立出具检验报告。整改措施：立即停止该检验人员独立出具检验报告的权限，明确所有检验报告必须由取得检验技师及以上资格证书的人员审核签字后方可发出，对该检验人员已出具的检验报告进行全面回溯，共回溯报告1247份，未出现错误报告，未造成医疗纠纷，修订《检验报告出具管理办法》，明确医学检验科所有工作人员上岗前必须核验资格资质，无有效资格证书的人员不得独立出具检验报告，医务科每季度对检验报告签字人员资质进行抽查，发现违规情况对检验科负责人予以通报批评。整改责任人：检验科主任、医务科副科长整改完成情况：该检验人员已不再独立出具报告，所有检验报告签字人员资质均符合要求，回溯未发现问题。（五）消毒产品管理类问题整改1.问题详情：药剂科库存的2批次皮肤消毒产品未索取消毒产品生产企业卫生许可证、产品备案凭证及第三方检测报告，进货查验记录不完整。整改措施：立即对药剂科库存的2批次未索取资质的皮肤消毒产品进行封存，暂停使用，联系供应商补充提供消毒产品生产企业卫生许可证、产品备案凭证、第三方检测报告，所有资质核验合格后方可解封使用，若供应商无法提供有效资质则予以退货处理，修订《消毒产品进货查验管理制度》，明确所有消毒产品进货时必须索取完整的资质文件，由药剂科专人负责核验，资质不全的产品不得入库，进货查验记录需包含产品名称、规格、批号、有效期、生产企业、供应商信息、资质文件编号等内容，保存期限不得少于产品有效期届满后3年。整改责任人：药剂科主任、后勤保障科科长整改完成情况：供应商已提供完整的资质文件，经核验符合要求，2批次消毒产品已解封投入使用，进货查验流程已修订，所有入库消毒产品资质均齐全。2.问题详情：临床科室在用的部分手消毒剂已过有效期，门诊诊区手消毒剂配置不足，部分诊室门口未配置手消毒剂。整改措施：对所有临床科室、门诊诊区的手消毒剂进行全面排查，共清理出过期手消毒剂12瓶，已全部按医疗废物处置，在所有门诊诊室、诊室门口、护士站、电梯口等区域补充配置手消毒剂共86瓶，明确由各科室责任护士每日对本科室手消毒剂的有效期、余量进行检查，余量不足1/3时及时补充，临近有效期1个月时及时更换，院感科每月对全院手消毒剂配置及有效期情况进行抽查，发现过期、配置不足的情况对科室负责人予以扣罚绩效处理。整改责任人：护理部副主任、院感科干事整改完成情况：已完成过期手消毒剂清理及补充配置，近2个月抽查未发现过期、配置不足的问题。3.问题详情：消毒供应中心使用的低温灭菌剂产品标签未标注主要有效成分及含量，不符合《消毒产品标签说明书管理规范》要求。整改措施：立即停止使用该批次低温灭菌剂，联系供应商更换符合标签要求的低温灭菌剂，新采购的低温灭菌剂标签已明确标注主要有效成分过氧乙酸含量为18%-21%，符合规范要求，修订《消毒产品入库核验细则》，明确消毒产品入库前除核验资质外，还需对产品标签、说明书内容进行核验，标签不符合规范要求的产品不得入库，药剂科每季度对消毒产品标签合规性进行抽查。整改责任人：消毒供应中心护士长、药剂科副科长整改完成情况：已更换符合要求的低温灭菌剂，标签核验流程已纳入入库管理，目前所有在用消毒产品标签均符合规范要求。（六）饮用水卫生安全类问题整改1.问题详情：医院二次供水蓄水池未按要求每半年清洗消毒一次，上次清洗消毒时间为2021年11月，清洗消毒记录及水质检测报告不完整。整改措施：202X年X月X日委托具备水质检测资质的XX水务检测有限公司对二次供水蓄水池进行全面清洗消毒，清洗消毒后采集水样进行检测，检测报告已于202X年X月X日出具，所有水质指标均符合《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2022）要求，修订《二次供水管理办法》，明确每年3月、9月各开展一次蓄水池清洗消毒，清洗消毒后7日内完成水质检测，检测报告及清洗消毒记录由后勤保障科存档，保存期限不少于5年。整改责任人：后勤保障科副科长、院感科干事整改完成情况：已完成蓄水池清洗消毒，取得有效期内的水质检测报告，下一次清洗消毒计划已纳入年度工作安排。2.问题详情：门诊楼直饮水设备未按要求每月开展一次水质检测，未在设备醒目位置张贴水质检测结果。整改措施：202X年X月X日委托XX检测技术有限公司对全院12台直饮水设备的出水水质进行检测，检测结果均符合《饮用净水水质标准》（CJ94-2005）要求，已将所有检测报告打印张贴在每台直饮水设备的醒目位置，修订《直饮水设备管理细则》，明确每月10日前完成所有直饮水设备的水质检测，检测结果当日张贴公示，后勤保障科安排专人负责直饮水设备的日常维护，每周对设备滤芯进行一次检查，每3个月更换一次滤芯。整改责任人：后勤保障科干事、院感科干事整改完成情况：已完成水质检测及结果公示，月度检测计划已明确，近2个月检测结果均合格并按要求公示。3.问题详情：二次供水从业人员未取得有效健康合格证明即上岗，未按要求每年开展一次健康体检。整改措施：安排2名二次供水从业人员到XX疾控中心进行健康体检，已于202X年X月X日取得有效健康合格证明，修订《二次供水从业人员管理办法》，明确二次供水从业人员必须取得有效健康合格证明后方可上岗，每年开展一次健康体检，健康证明过期的人员不得继续从事二次供水相关工作，人事科每年1月对二次供水从业人员的健康证明有效期进行核验，提前1个月提醒从业人员进行体检换证。整改责任人：人事科干事、后勤保障科科长整改完成情况：2名从业人员已取得有效健康合格证明，健康核验流程已建立，目前所有从业人员资质均符合要求。二、整改工作整体成效1.制度体系进一步完善整改期间共修订完善各类管理制度27项，覆盖院感防控、医疗废物处置、放射诊疗管理、人员资质管理、消毒产品管理、饮用水安全6个领域，填补了原有制度中的11项漏洞，形成了“制度-流程-考核-问责”四位一体的管理体系，所有管理要求均明确了责任主体、操作流程、考核标准，可落地性大幅提升，从制度层面杜绝了同类问题重复发生的可能。2.人员合规意识大幅提升整改期间累计开展各类培训12次，覆盖医护、工勤、行政、后勤等所有岗位人员共426人，考核通过率达100%，通过案例通报、现场实操培训、责任问责等方式，全员对卫生法律法规、操作规范的知晓率从整改前的68%提升至98%，合规执