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文档简介

中小学研学旅行活动审批表,,,,,,

（依据教育部等11部门《关于推进中小学生研学旅行的意见》制定）,,,,,,

填报单位（盖章）：填表人：填表日期：年月日,,,,,,

一、研学旅行基本信息,,,,,,

研学活动名称,,,,,,

组织学校,,,,所属教育局,,

研学目的地,,,,研学时长（天）,,

计划出行日期,,年月日至年月日,,,,

参与年级,,参与班级数,,学生人数,,

随行教师人数,,师生比,,承办机构,,

二、研学课程方案,,,,,,

研学主题,,,,,,

"课程目标

（与学科关联）",,,,,,

研学内容概述,,,,,,

"行程安排

（简要）",,,,,,

预期学习成果,,,,,,

评价方式,,,,,,

三、交通与住宿安排,,,,,,

交通方式,□大巴□高铁□飞机□轮船□步行□其他：____,,,,,

承运单位,,,,承运资质编号,,

住宿方式,□宾馆□营地□学校宿舍□民宿□当日往返□其他：____,,,,,

住宿单位,,,,住宿地址,,

餐饮安排,,,,,,

四、安全管理与应急预案,,,,,,

安全负责人,,联系电话,,,,

已购保险,□校方责任险□旅行社责任险□人身意外险□医疗保险□其他：____,,,,,

应急预案,,（含突发事件处理流程、紧急联系人、就近医疗机构等）,,,,

风险评估,,（含目的地安全评估、交通安全评估、食品安全评估等）,,,,

五、经费预算（元）,,,,,,

序号,费用项目,"单价

（元/人）",人数,"小计

（元）",备注,

1,交通费（往返）,,,,,

2,住宿费,,,,,

3,餐饮费,,,,,

4,门票/活动费,,,,,

5,导游/讲解费,,,,,

6,保险费用,,,,,

7,其他（请注明）,,,,,

,合计（大写：）,,,,,

六、前置审批材料清单,,,,,,

□研学旅行活动方案（含课程设计、行程安排）,,,,,,

□家长告知书及家长签字回执（需100%回收）,,,,,,

□学生自愿参加确认书,,,,,,

□承运单位资质证明（交通）,,,,,,

□住宿单位资质证明（如需住宿）,,,,,,

□餐饮单位资质证明（如需统一就餐）,,,,,,

□旅行社/承办机构资质及合作协议,,,,,,

□安全应急预案,,,,,,

□风险评估报告,,,,,,

□保险购买凭证,,,,,,

□带队教师名单及分工,,,,,,

□随行医护人员信息（如有）,,,,,,

七、审批意见,,,,,,

审批环节,,审批人,审批意见,,签名,日期

1.年级组长/教研组长,,,,,,

2.德育处/教务处,,,,,,

3.分管副校长,,,,,,

4.校长/校务会,,,,,,

5.教育局备案（如需）,,,,,,

八、备注,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

注：1.本表一式三份，分别由学校、教育局、承办机

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