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文档简介

手术记录是外科核心法定医疗文书，也是18项医疗质量安全核心制度落依据《病历书写基本规范》《病案管理质量控制指标(2021年版)》等1.《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)手术记录须由术者完成，术后24小时内书写完毕；助手代写必须由术者2.《医疗机构病历管理规定(2013修订)》手术记录属于住院永久性归档核心文书，支持3.《病案管理质量控制指标(2021年版)》4.WS329—2011《麻醉记录单标准》手术记录内容缺失、描述模糊、关键操作无记录，属于病历资料不完整。3.规避医疗风险：客观、量化、完整的术中记录，是医疗纠纷、4.支撑教学科研：标准化手术记录可真实留存手三、手术经过标准化分层书写框架→重建/植入操作→止血冲洗→放置引流→标本处理→器械清点→逐层关(一)术前准备与切口入路(二)术中探查及核心手术操作(质控重点)1.详细记录术区解剖情况、病灶大小、质地、毗2.切除类手术：明确切除范围、分离层次、血管结扎方式与部位。(三)术区收尾与术中基础数据记录冲洗液体种类、冲洗量、止血方式；引流管数量、材质、放置位置。精准记录术中出血量、补液量、输血量、特殊用药及术中生命体征变化。五、手术记录质控判定标准(国家级)1.关键步骤规范性判定2.术中异常记录判定3.处置措施三匹配原则患者取仰卧位，0.5%碘伏常规消毒术区皮肤，规范铺无菌巾、洞巾。取脐下纵行切口约10mm,建立人工气腹，维持腹压12mmHg,置入相应逐层缝合切口，术毕。术中出血约30ml,未输血，标本

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