重症卒中护理指南2026

重症卒中护理指南01020304目录CONTENTS监测与评估多系统支持血管再通护理并发症与康复监测与评估010203患者入住监护室后应立即进行持续心电监护，重点监测心率、心律，早期识别心房颤动、室性心动过速等心律失常，以便及时通知医生并采取应对措施。无创血压监测首选血压较高一侧肢体为测量臂，动态监测频率至少每4小时1次，测量前确保患者体位正确、安静状态。溶栓取栓术后24h内需加密监测频率。动态监测发热患者（体温>38℃）体温，体温正常时应至少每4小时监测1次。发热时需观察原因，实施物理或药物降温，注意预防寒战，使用床旁寒战评估量表评估。持续心电监护与早期识别心律失常动态血压监测与测量规范体温监测与发热管理生命体征监测采用GCS或FOUR量表每2~4小时评估意识，脑干病变或机械通气患者优先用FOUR量表。意识障碍加重或瞳孔不对称、固定散大时立即通知医生，每15分钟评估一次。协同医生使用NIHSS等卒中量表动态评定神经功能缺损程度，明确卒中严重性，为治疗决策和疗效判断提供依据。评估频率根据病情变化调整，至少每4小时一次。及时采集血常规、电解质等标本，追踪内环境变化。外出检查前评估转运风险，配备人员设备。头部CT或MRI显示颅内压增高征象时，持续关注临床表现并做好应急准备。意识状态与瞳孔动态监测神经功能缺损程度量化评估实验室及神经影像学检查配合神经功能评估010203实验室影像检查遵医及时采集血常规、电解质等标本，确保质量合格，动态追踪内环境指标变化趋势，以便早期发现异常并调整治疗方案。(5a级证据，A级推荐)实验室标本采集与内环境监测患者外出检查前，协同医生评估转运风险，根据结果确定转运人员、设备及药品配备，确保检查过程安全顺利。(5a级证据，A级推荐)外出检查转运风险评估与准备头部CT或MRI显示脑组织肿胀、脑沟脑裂变小或消失、脑室受压、中线移位等颅内压增高征象时，持续关注临床表现，做好应急准备。(5a级证据，B级推荐)影像学颅内压增高征象识别与应急多系统支持010203气道通畅与氧疗人工气道与分泌物管理血压监测与控制目标患者入住监护室后立即评估并确保气道通畅，维持血氧饱和度≥94%，必要时遵医给予氧疗。气道保护反射减弱或消失时抬高床头30度，舌后坠者采用头高侧卧位或使用口咽通气道。出现急性意识障碍或呼吸衰竭时立即配合气管插管，必要时机械通气。建立人工气道后推荐使用带声门下吸引功能的气囊导管，定时清除滞留物，并根据分泌物性状动态调整湿化方案。动态监测血压，无创血压首选较高一侧肢体，溶栓取栓术后24h内需严格监测并按时间间隔调整频次。血压持续升高时遵医嘱降压，溶栓后24h内维持血压<180/105mmHg，避免骤然下降>20%。气道与血压管理体温管理血糖管理血钠管理患者体温>38.0℃时需观察发热原因，遵医实施物理或药物降温，物理降温时注意预防寒战，使用床旁寒战评估量表评估，发生寒战则调整方案。密切监测血糖，控制随机血糖目标值7.8~10.0mmol/L；血糖>10.0mmol/L时启动胰岛素治疗，推荐微量泵持续静脉泵注，初始调整期监测间隔不超过1小时。动态监测血钠维持135~145mmol/L，颅内压增高时遵医嘱调整至145~155mmol/L；纠正低钠时首个24h上升不超过10mmol/L，注意观察渗透性脱髓鞘综合征表现。体温血糖血钠患者入住监护室24小时内完成营养风险筛查，推荐使用危重症营养风险评分或NRS2002工具，并在24-48小时内给予营养支持，确保及时干预。采用AGI评估量表进行胃肠功能分级，I-II级推荐肠内营养，III级谨慎使用，IV级禁用。管饲首选鼻胃管，不耐受时改用幽门后喂养，并监测再喂养综合征。疼痛评估根据患者自我表达能力选用NRS、BPS等量表；镇静评估推荐Riker或Richmond评分。静脉给药用微量泵精准控制，避免配伍禁忌，观察呼吸抑制等不良反应。营养风险筛查与早期启动胃肠功能评估与肠内营养选择镇静镇痛评估与精准给药营养与镇静镇痛血管再通护理010203溶栓取栓术后24小时内，需按时间梯度调整监测频次：术后2小时内每15分钟1次，2~8小时每30分钟1次，8~24小时每小时1次，确保早期发现病情变化。患者突发意识障碍加深、瞳孔改变（不对称、固定散大）、对光反射消失或新发神经缺损时，应立即通知医生，并每15分钟评估一次意识与瞳孔，配合紧急处理。若出现血压骤升、剧烈头痛、恶心呕吐、痫性发作或神经功能恶化，需警惕颅内出血或高灌注综合征，立即通知医生并完成影像学检查及救治。血管再通术后密集监测频率神经功能恶化预警要点颅内出血与高灌注综合征识别术后监测与预警010203穿刺部位护理经股动脉穿刺患者建议术侧肢体制动≥8小时；经桡动脉穿刺患者建议术侧肢体制动4~6小时，以减少出血风险，需严格遵医嘱执行。穿刺部位制动时间术后1小时内每15分钟、1~2小时内每30分钟、2~6小时内每1小时监测穿刺点有无疼痛、肿胀、出血、血肿，并评估肢体颜色、温度及远端动脉搏动。穿刺点及肢体动态观察若患者出现系统性出血，如消化系统、泌尿系统、腹膜后出血，或口腔、舌血管水肿及过敏反应，应立即告知医生并配合处理，确保患者安全。出血并发症的识别与处理010203系统性出血的识别与处理过敏反应的监测与应对出血与过敏的预防措施血管再通治疗后需密切观察患者有无消化系统、泌尿系统、腹膜后等系统性出血征象，如发现异常应立即告知医生并配合处理，确保及时救治。关注口腔、舌血管水肿及过敏性皮疹、休克等过敏反应表现，一旦出现需立即通知医生，配合抗过敏治疗及生命支持，保障患者安全。血管再通治疗24h内避免有创操作，减少出血风险；备好急救药品及设备，密切监测生命体征，早期识别并处理出血及过敏事件。出血与过敏处理并发症与康复颅内压与痫性需掌握颅内压增高症状如剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍加深、瞳孔不等大，至少每15分钟评估意识、瞳孔和生命体征，有创颅内压监测正常范围5-15mmHg，超过20mmHg立即告知医生。颅内压增高的临床识别与监测持续抬高床头30度保持头部中立位，翻身时维持15度，避免头颈扭曲、发热、癫痫、便秘等诱因，吸痰动作轻柔；脱水治疗监测尿量、电解质等，去骨瓣术后避免骨窗受压。颅内压增高的综合护理措施警惕出血转化、脑水肿加重等影像学特征；依据脑电图和临床表现明确发作类型，如惊厥性/非惊厥性发作；确诊或疑似痫性发作时遵循指南紧急处理，尽早给予抗癫痫药物。痫性发作的识别与紧急处理肺炎的预防与护理措施肺炎的识别与处理静脉血栓栓塞症的预防与监测应警惕卒中相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎，做好气道管理，早期评估并处理吞咽困难和误吸风险。至少每6～8小时进行1次口腔护理，常规使用生理盐水，不建议常规选用氯己定等抗菌漱口液。当患者出现发热、呼吸道症状加重或氧合下降等疑似肺部感染表现时，应配合医生尽快完善病原学检查，根据细菌药物敏感试验结果遵医嘱给予抗菌药物，及时控制感染。明确患者静脉血栓栓塞症风险分级，观察深静脉血栓征象如肢体肿胀、疼痛、皮肤温度升高。对活动受限且无禁忌者，尽早使用间歇性充气加压泵，每日至少18小时，不推荐常规使用弹力袜。肺炎与血栓预防患者病情稳定后尽早开展个体化康复训练，聚焦体位管理与良肢位摆放、关节活动度维持、呼吸功能训练、吞咽功能评估与训练、意识与认知促醒及膀胱直肠功能管理。训练前需充分评估患者耐受性，训练中密切观察神经功能、生命体