T∕CHATA 068-2026 脓肿分枝杆菌肺病药物治疗规范

2026-08-03发布2026-09-03实施中国防痨协会发布I前言 12规范性引用文件 13术语和定义 14脓肿分枝杆菌肺病的药物治疗 15脓肿分枝杆菌肺病治疗期间监测 36脓肿分枝杆菌肺病的其他治疗 37脓肿分枝杆菌肺病药物治疗常见不良反应及处理原则 38脓肿分枝杆菌肺病的治疗转归 39脓肿分枝杆菌肺病的药物治疗终点及处理 4附录A(规范性)脓肿分枝杆菌肺病药物治疗流程图 5附录B(资料性)脓肿分枝杆菌体外药物敏感性试验判定标准 6附录C(资料性)脓肿分枝杆菌肺病治疗药物名称与剂量 7附录D(资料性)脓肿分枝杆菌肺病治疗药物不良反应及处理原则 9参考文献 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起预防控制中心传染病预防控制所、湖南省胸科医院、河南省传染病医院(郑州市第六人民医院)、中国1脓肿分枝杆菌通过气溶胶或直接接触等途径感染人体，进而侵犯肺部引起肺部炎症反应和组织损伤，与肺结核的症状有相似之处，严重时可导致肺部空洞形成、肺功能受损，影响患者的生活质量和呼吸功是指部分菌株因携带erm(41)基因，其编码的核糖体甲基化酶可在大环内酯类抗生素暴露后，通过修饰23SrRNA的A2058位点，使药物无法与核糖体结合而逐步产生耐药性，而非天然耐药，需通过14天药物敏感性试验观察最低抑菌浓度变化或erm(41)基因测序(如启动子区域突变检测)评估耐药风险。治疗应基于MABC亚种分型(脓肿亚种、马赛亚种、博莱亚种)及大环内酯类、阿米卡星的药物敏附录A)。其中，需特别关注erm(41)基因状态对大环内酯类诱导耐药的影响(见附录B)。脓肿分枝杆菌肺病诊断标准参考《TCHATA001—2025非结核分枝杆菌病诊断》团体标准。确诊的脓肿分枝杆菌肺病需要进行抗分枝杆菌治疗，尤其是具有下列情况者。4.2.3肺部影像学存在空洞性病变，或者影像学病灶广泛、进展迅速，且已排除其他疾病；4.2.4存在免疫低下或免疫缺陷等基础疾病，具有明确病情进展及播散风险。4.3治疗药物4.4.1口服类药物：阿奇霉素、克拉霉素、利奈唑胺、多西环素、米诺环素、莫西沙星、环丙沙星、24.4.3吸入类药物：阿米卡星脂质体混悬液、阿米卡星注射剂。各药物用法用量见附录C。初始阶段应至少持续1个月，建议3～6个月；待临床症状改善、病原学应答良好且患者耐受良好时，停用注射类药物，转为以口服与吸入药物为主的延续阶段；治疗应答不佳者可适当延长初始阶段时治疗方案构成包括(a+b+c):a)1种大环内酯类药物(如克拉霉素、阿奇霉素);c)其他1种有效的口服或吸入抗脓肿分枝杆菌药物。延续阶段：不少于2种药物，考虑继续使用大环内酯类抗生素，同时联用1～2种有效的药物(口服和/或吸入)。初始阶段：不少于4种有效药物，包括2～3个注射剂。对大环内酯类存在诱导性耐药的菌株，不治疗方案构成包括(a+b+c):b)1～2种β-内酰胺类/替加环素注射剂(头孢西丁、亚胺培南-西司他汀、替加环素，需药敏敏疗程：持续至痰培养阴转后至少12个月，博莱亚种需警惕播散风险，可延长至18～24个月。4.5.3治疗前，进行药物敏感性试验，见附录B。为了评估大环内酯类潜在的诱导耐药性，再进行14天的孵育和/或erm(41)基因测序。4.5.4在制定方案时应根据上述药物的药物敏感性试验结果优先选用大环4.5.6接受MAB-PD治疗的患者需进行药物安全性监测和管理，及时发现、处理药物的不良反应。34.5.7暂未达到药物治疗指征的MAB-PD患者至少每3个月进行一次随访，如随访中达到治疗指征，立即启动药物治疗。互作用(尤其是对于口服免疫抑制剂或抗逆转录病毒药物的患者)及药物相关不良反应。5.1.1临床症状：治疗期间，每次就诊询问患者临床症状，至少每月1次。5.1.2病原学监测：痰涂片和痰培养每1～3月1次；无法有效咳痰的患者，在治疗6个月和12个5.1.3影像学监测：治疗期间至少每2个月复查胸部影像学，首选胸部CT评估，评估肺部病灶变5.1.4营养状况监测：体重监测，初始阶段每个月1次；延续阶段每2个月1次，评估患者营养状5.2.3其他专项监测：根据使用药物的特殊性，完成脂肪酶、乳酸等项目的针对性监测。6.2.1外科手术治疗：药物治疗不能达到预期效果或肺部病灶局限在单侧，可行肺叶切除术。由具备分枝杆菌病治疗经验的内科与胸外科团队，共同研究评估外科手术治疗的适应症和手术方式，以达到改善微生物学阴转率及降低复发率的目的。肺切除手术前应接受抗MAB治疗并达到外科适应症，术后需继续治疗12个月。6.2.2其他辅助治疗：气道廓清、免疫调节剂、营养支持、中医中药等。药物不良反应的监测能及时发现药物不良反应，是保障MAB-PD患键环节。MAB-PD药物治疗不良反应监测及本部分转归判定均基于连续、规范的呼吸道标本病原学检测结果及临床症状、影像学变化综合评估，具体定义如下：连续3次非同日呼吸道标本脓肿分枝杆菌培养阴性，每次间隔至少1个月，阴转时间以首次阴转的细菌学首次阴转后，再连续多次脓肿分枝杆菌培养为阴性，直至抗脓肿分枝4抗脓肿分枝杆菌治疗≥12个月，满足以下任一情形：①细菌学阴转后又出现≥2次相同亚种脓肿分8.7死亡：9.1疗程结束，达到临床治愈标准。9.2患者在治疗期间因药物副反应、有效药物不能组成方案、治疗失败等原因，无法继续进行化学药物治疗的，予以终止药物治疗；终止药物治疗后，根据患者病情变化定期随访，并给予相应的对症处空洞性痰抗酸涂症状明显或病灶存在免疫缺陷症状轻微或影像表现轻微，或合并其他更严重、更急需治疗的疾病病变局限、药物脓肿亚种、博莱亚Cln(Cfx/Tig)+Lzd(Cfz/ALIS/Dox6脓肿分枝杆菌等快速生长分枝杆菌体外药敏试验具体参考《临床微生物手册(第12版)》、美国临床和实验室标准协会(Clinical&LaboratoryStandarI阿米卡星(IV)a头孢西丁环丙沙星b2克拉霉素c4多西环素d亚胺培南e美罗培南莫西沙星2复方新诺明f-替加环素g--4注：S,敏感；I,中介；R,耐药；IV,静脉注射；MIC,最低抑制浓a对于M.abscessus复合群，若其MIC≥64μg/mL,需药基因rrs进行测序。若重复检测结果仍为≥64μg/mL,则在MIC报告中注明：“该菌株的MIC高于预期；如考虑使用该药物治疗，实验室应通知相关人员，b环丙沙星和左氧氟沙星可互换，两者在体外的活性均低于第四代c肺部感染MAB,克拉霉素需联合用药，且需培养至第14天以发现可能存在的e亚胺培南的药敏结果不能预测厄他培南或美罗培南的结果。亚胺培南对MAB的8关于替加环素的数据不足以建立体外结果与临床反应区分敏感菌株和耐药菌株的药敏折点，因此仅报告MIC7药物量调整肾功能损伤剂量调整口服类药物阿奇霉素(Azm)克拉霉素(Clr)多西环素(Dox)利奈唑胺(Lzd)莫西沙星(Mfx)利福布汀(Rfb)环丙沙星(Cip)复方新诺明米诺环素(Moc)注射类药物阿米卡星(Am)(静脉注射)脉注射)亚胺培南-西司他250-500mg,每日1次500mg,每日2次100mg,每日1-2次每天150-300mg(与克日2次100mg/次，每日2次每日10-15mg/kg°,根2-4g,每天2-3次(最大剂量12g/天)500-1000mg,每日2-3次500mg,每日2次每天300mg物浓度监测调整剂量d严重肝功能损伤时慎用慎用慎用肌酐清除率<30mL/min,剂量减少肌酐清除率<30mL/min,剂量减少间隔服用250-500调整肌酐清除率在15-30mL/min时，剂量减减少剂量或延长给mg/kg,每周2-3次)减少剂量或延长给药间隔药间隔8悬液(ALIS)每次25-50mg,每日1-2次b590mg/天为600mg/次，1次/日) N/AN/AN/A严重肝功能损N/Amg,每日1-2次N/AN/AN/AN/Ab由于利奈唑胺和替加环素的药物相关不良反应发生率较高，多数专家建议每日给药1次；c使用上述方案15周后，约有三分之一的患者出现永久性耳毒性，其风险与年龄和累积剂量有关。鉴于耳毒性的高发生率，应根据治疗目标严格评估风险和收益。临床医生应考虑较低的剂量范围，尽可能地在较长疗程时采用间歇给药； d药物浓度监测；谷浓度<5mg/L;每日给药峰浓度35-45μg/mL,间歇给药峰浓度65-80μg/ml。9监测项目白细胞)*一次或根据症状调整检测频率一般每1个月一次；合并病毒性肝炎者，第一个月每1～2周一次，氨酶、胆红素、碱性磷酸酶)*以后每1～4周一次血肌酐与血清钾*接受注射类药物时每月一次；合并HIV感染、糖每1～3周一次出现低钾血症时，应注意同时检测血清镁和钙离子水平；如果出现心电图异常(QT间期延长)应及时复查使用利奈唑胺、替加环素出现腹痛者，为排除胰腺炎时检测使用利奈唑胺或ART者出现乳酸性酸中毒症状时检测听力测定*每次访视注意询问患者有无听力改变、判断他话；接受氨基糖甙类药物者治疗前及以后每月检查一次视力测定*需长时间使用利奈唑胺的患者，建议治疗前进行视力测定；视力或辨色能力发生可疑变化时，重复检测心电图*使用大环内酯类、莫西沙星、氯法齐明药物的患者每月复查心电图荨麻疹等皮肤反应)氯法齐明1.严重过敏反应者，应停所有治不再使用。肤过敏反应的因素(比如疥疮或其他环境因素)过敏者采用此法。5.皮肤干燥是使用氯法齐明的(特别是糖尿病患者),建议加药，从最不易引起过敏反应的物不再使用。1.应仔细询问患者既往药物过敏史。对于明确的过敏药物应在患者治疗卡片上标识。及黏膜、皮肤水疱、嘴唇或眼部水肿、哮喘或气道损伤时必须停药。应的任何药物。胃肠道呕吐阿奇霉素氯法齐明1.评估反应的严重程度，了解有无脱水、电解质紊乱及肝损伤。存在的出血性溃疡进行治疗。2.止吐药或抗酸治疗。级别。停用可疑药物的措施必须严格掌握。6.服用抗MABC-PD药30分钟7.对恶心伴有非常焦虑的患者，injury,DILI)以及引起此症状的非药物性因素，如胃炎、肝炎、妊娠等。2.开始治疗数周内经常发生恶心、呕吐，通常随着治疗的进展及辅助治疗控制时可采用逐渐加量的方法恢复使用。4.引入阶梯式控制恶心及呕吐方法。·第一阶段：调整给药方法，不减少整体用药剂量。-晚上服用；(饼干、面包);第二阶段：使用止吐药。氯普胺10mg;-服用有可疑药物30分钟前，使用昂丹司琼8mg,服用可疑药物后8小时，同时使用。如果没有昂丹司琼，异丙嗪也可以使用。对于顽固性呕吐，服用可疑药物30分钟前，给予昂丹司琼24mg,这一剂量是安全的。·第三阶段：减少可疑药物的剂量，如将可疑药物剂量减少一个体重级别。腹泻胃肠胀气阿奇霉素1.单纯腹泻(无血便及发热),可口服洛哌丁胺止泻，起始剂量4mg,随后每次腹泻后增加服用2mg,24小时内最大使用2.腹泻严重者，应监测电解质(尤其是血钾)和脱水情况，及时补充。1.鼓励患者认识到轻度腹泻及胀气是可以耐受的。症状通常会在治疗数周后消失，很少造成治疗中断。生素，可引发菌群失调。3.氟喹诺酮类药可引起稀便或腹泻，常伴胃胀气。能存在其他情况(疾病),不一定或不致。增加剂量，间歇使用。胃炎氯法齐明1.腹痛可能与严重的不良反应有关，如胰腺炎、乳酸性酸中时，应及时完善相关的实验室检查，协助判断。2.如果症状与胃炎相似(上腹部不适或烧灼感、反酸),可使用H₂受体阻断剂雷尼替丁150mg每天2次；或者300mg每天1次)或药会降低氟喹诺酮类药的吸4降低可疑药物的用量或停用可疑药物。1.严重胃炎(包括咯血、黑便的发生)十分少见。2.应用抗酸药的时间必须严格控制，以防影响抗MABC-PD药的吸收。一般3.停用可疑药物后症状消失。予以停用。的腹痛，尽管报道少见，但是一旦发生，就应停用。6.如合并幽门螺旋杆菌感染应及时治疗。1.ALT<3倍ULN,无明显症状、无黄疸：可在密切观察下保肝治疗并酌情停用肝损伤发生频率高的抗MABC-PD药。≥2ULN:停用有关抗MABC-PD其他潜在的引起肝损伤的因素(病毒性肝炎和酒精性肝炎是3.ALT≥5倍ULN,或ALT≥3倍ULN伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状，或总胆红素≥3MABC-PD药，积极保肝治疗。合治疗措施。有肝功能衰竭表次出现肝毒性症状和肝酶升1.仔细分析最有可能引起肝损伤的药物，而且在以后的方案中应当避免使用。功能逐步恢复正常。3.每月至少监测一次肝功能。清学检测，特别是甲型、乙型、丙型肾损伤肾毒性阿米卡星用间歇疗法(2～3次/周),如果肌酐仍持续上升，停止使用注射剂。3.根据肌酐清除率调整相应的抗MABC-PD药。1.注意排除其他因素的影响(如使用非甾体类抗炎药、合并糖尿病、使用其他药物、脱水剂、合并充血性心力衰竭、尿路梗阻等)。性的危险性往往更高，并不妨碍左侧所列药物的使用，但需严格掌握使用指征和使用过程中的密切监测。先表现尿蛋白阳性和颗粒管型尿，而肌酐正常。4.肾脏损害可能是永久性的。电解质阿米卡星镁、血钙浓度。3.按需补充电解质，如不能检测血镁浓度，对低钾血症患者可行经验性的补镁治疗。4.阿米洛利(5～10mg/d)或安体舒通(25mg/d)有助喹诺酮类药的吸收可引起腹泻。毒停用利奈唑胺。进行监测。1.若发生骨髓抑制则停利奈唑胺(白细胞、红细胞及血小板抑制)。对该治疗方案很重要则考虑重3.严重贫血时可输血。1.注意排除非药物相关因素引起的血液系统损伤.常，以及嗜酸性细胞增多)。验。神经系统损伤外周阿米卡星1.增加维生素B6至最大剂量2.减低可疑药物的用量。3.必要时停用可疑药物。抗炎药或对乙酰氨基酚有助于1.病人患有某些疾病(如糖尿病、HIV感染和酒精中毒)时，发生外周神经炎的可能性加大，但是这并不妨碍左侧所列药物的使用。停止可疑药物后情况会有所改善。时间服用。旦发生，应考虑是否停用利奈唑胺。1.短暂停用可疑药物(1～4周)直到精神症状得到控制。予抗精神病治疗(氟哌啶醇)。收入精神病房。4.减低可疑药物的用量或停用可疑药物。5.增加维生素B₆到每日最大剂量(200mg/d)。1.精神病史并不妨碍左侧所列药物的使用，但有可能增加治疗时发生精神症状的可能性。转。肌酐值。肾功能下降可引起血液环丝4.检测血清电解质水平包括钾、钠、碳酸氢盐、钙、镁及氯化1.通常持续应用抗癫痫(惊厥)药直到抗MABC-PD治疗疗程结束或者停用可疑药物。制或正在接受抗癫痫(惊厥)治疗，以前的癫痫病史并不妨碍左侧所列药案中可疑药物不可缺少，可尝试较低剂量应用。化学治疗方案时发生癫痫(惊厥)的危险性增大。作。听力损伤鸣、眩晕、站立不稳)阿米卡星1.早期前庭功能障碍者注射类抗MABC-PD药可改为每周2次或3次给药。MABC-PD药。3.其余可疑的口服药经评估后可采取减少剂量的方法或停药1.耳塞和间断耳鸣是前庭功能障碍的早期症状。2.有耳塞症状时立即测听力，高频听改善。听力减退阿米卡星1.检查听力损害情况，并与初始听力对比。物。1.用过氨基糖苷类药的病人其听力可能已经受损，所以MABC-PD开始治疗时如能获知病人的听力情况很有用处。高频听力丧失，只有通过检查才能早期发现。素导致的听力减退一般可逆转。转诊眼科专家。味觉损伤1.吮硬糖或者嚼口香糖都有效。2.停药后味觉即可恢复。鼓励病人耐受这种不良反应。肌肉骨骼损伤肌肉和1.用非类固醇抗炎药治疗，吲哚芬400～800mg,每天3次。2.降低可疑药物的用量或停用可疑药物。1.即使不给予任何干预措施，关节痛症状会随着时间逐渐缓解。氢钠片等可能有助于减轻因吡嗪酰胺而引发的肌肉和关节疼痛。3.如果关节出现严重肿胀、皮肤变红及皮温升高，应考虑穿刺，排除痛风、感染、自身免疫性等疾病。1.减少用药剂量或停用氟喹诺酮类药。mg,每天4次。3.制动，减轻关节负荷。1.氟喹诺酮类药引起的腱断裂常发生在患者进行体育锻炼时，老年患者及合并糖尿病患者更为常见。现有的临床资料提示，使用氟喹诺酮类药治疗的耐多药结核患者发生腱断裂相对少见。2.血清药浓度监测有助于指导用药。克拉霉素氯法齐明1.反复心电图检查