2026年急诊科脑卒中急诊溶栓护理配合

2026年急诊科脑卒中急诊溶栓护理配合急诊护理核心技能培训2026年08月13日课程导览01基础认知脑卒中疾病特征与静脉溶栓治疗原理02流程规范急诊溶栓护理全流程配合要点拆解03风险防控并发症识别预警与应急处理能力建设04康复管理溶栓后护理延伸与全周期康复指导基础认知时间就是大脑，每一秒都关乎生命质量建立脑卒中与静脉溶栓的系统性基础知识框架01急性缺血性脑卒中疾病概述每延误治疗1分钟，约190万个神经元不可逆死亡，时间就是大脑疾病核心特征核心病理脑动脉突然闭塞导致脑组织缺血缺氧坏死，占全部脑卒中的70%~80%主要亚型动脉粥样硬化性血栓形成和心源性栓塞，房颤患者左心房附壁血栓脱落占20%~30%关键数据240万例年新发缺血性脑卒中70~80%后遗症遗留比例年轻化趋势随年龄增长显著上升，呈年轻化趋势高发病率高致残率高死亡率缺血半暗带与治疗时间窗缺血半暗带是静脉溶栓治疗的核心靶点——及时恢复血流可挽救处于可逆性损伤状态的神经元病理机制血栓或栓塞致脑血流中断，缺血中心区细胞迅速坏死，周边半暗带神经元处于可逆性损伤状态核心病理改变：能量代谢障碍、离子失衡、细胞毒性水肿时间窗分层半暗带存活时间窗

3~6小时；静脉溶栓黄金时间窗

4.5小时内严格筛选患者可扩展至

6小时（需CTP/MRI证实可挽救半暗带）临床现实溶栓每延迟1分钟，脑细胞死亡约

190万个仅约

30%

患者能在时间窗内到达医院溶栓治疗核心在于时间——每延迟1分钟即损失190万个神经元，仅30%患者仍能抵达时间窗内

分秒必争静脉溶栓治疗原理与核心目标溶栓药物通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，特异性降解血栓中的纤维蛋白，实现血管再通，恢复脑血流灌注快速再灌注预检分诊、影像评估、药物配置的流程优化，确保药物在超早期给药动态风险监控建立溶栓后24小时生命体征监测体系，早期识别出血转化或血管再闭塞全周期康复介入从溶栓期即开始预防关节挛缩、深静脉血栓等继发损害，联合康复团队制定阶梯式功能训练计划护理工作的核心定位：快速响应、精准评估、高效准备——为后续治疗赢得宝贵时间时间窗口护理先行常用溶栓药物分类与特性阿替普酶（rt-PA）为首选溶栓药物，护理人员须掌握剂量计算、配置方法及输注速度控制常用溶栓药物分类与特性药物时间窗给药方案核心特点阿替普酶≤4.5

小时0.9mg/kg，10%推注+90%泵入

60min纤维蛋白选择性，半衰期

4~6

分钟替奈普酶≤4.5

小时单次静脉推注半衰期

24

分钟（t-PA的

5

倍），操作简便尿激酶4.5~6

小时100~150

万IU，

30min滴注非选择性，时间窗较宽替奈普酶

2025年5月

获中国批准，为新型替代选择尿激酶适用于超出

4.5

小时但仍

≤6

小时的患者群体2025版指南核心更新要点核心指标升级≤45minDNT时间目标

↓25%6h溶栓时间窗

↑33%15min监测频次起始

标准化≥180sICH预警SBP

mmHg五大更新要点DNT升级多学科协作团队标准化响应机制时间窗扩展EXTEND/EXTEND-IATNK研究证据支持，严格筛选特殊人群细化高龄≥80岁、醒后卒中、轻型卒中个体化评估量表监测频次规范新增24小时神经功能评估标准，sICH预警SBP≥180mmHg紧急处理康复介入前移从溶栓期即开始预防继发损害脑卒中快速识别工具与预检分诊中国卒中学会推荐BE-FAST口诀作为识别卒中早期症状的标准工具B·Balance平衡障碍突发行走困难、眩晕E·Eyes视力异常突发视野缺损、复视F·Face面部下垂微笑时单侧面部下垂、鼻唇沟变浅A·Arm肢体无力双臂平举时患侧上肢飘带样下垂S·Speech言语障碍运动性/感觉性失语，重复简单短语快速筛查T·Time及时就医症状到治疗时间窗极短，立即启动急救急诊分诊护士运用BE-FAST口诀快速筛查，Ⅰ级、Ⅱ级高危卒中患者无需排队，直接送入抢救室流程规范标准化流程是守护黄金时间窗的基石从预检分诊到溶栓给药，全流程护理配合要点02绿色通道启动与多学科协作团队成员核心职责响应要求关键时限急诊护士预检分诊、全程陪同、首次用药接诊即启动—神经科医师溶栓决策、NIHSS评估10分钟内到岗10分钟影像科医师优先CT扫描、当场阅片到院即刻执行25分钟内完成药剂师溶栓药物配置与核对决策后即刻配置—自主启动护士判定疑似卒中即可自主启动绿色通道，无需等待医生指令，团队成员10分钟内全部到岗一键呼叫设置卒中绿色通道专线或激活系统，一次呼叫同步通知神经科医师、影像科医师、急诊护士和药剂师优先标识患者佩戴绿色通道标识，处方与检查申请单同步标注，确保各环节优先处理5G预同步依托5G智慧急救体系，救护车转运途中实时同步生命体征、影像资料，实现患者未到、信息先到溶栓前快速评估与NIHSS评分10分钟内完成评估，ABC优先ABC优先评估意识状态与瞳孔评估意识水平、瞳孔大小与对光反射生命体征监测生命体征及神经系统功能功能稳定确保气道、呼吸、循环功能稳定为首要前提NIHSS评分操作规范逐项评估意识水平、眼球运动、视野、面瘫、肢体肌力、共济失调等评分范围4~24分优先考虑溶栓，1~3分轻症患者谨慎评估重复评分治疗前后重复评分，重点关注肢体无力、语言功能变化需由经过专业培训的医护人员操作NIHSS对后循环卒中敏感性较低，需结合临床症状及影像学结果综合判断溶栓适应症与禁忌症核查≤4.5hrt-PA时间窗≤6h尿激酶时间窗护理核查重点高血压史糖尿病史出血性疾病史近期手术外伤史抗凝/抗血小板药物使用适应症发病时间明确，符合时间窗标准年龄≥18岁头颅CT排除颅内出血神经功能缺损症状持续超过30分钟禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症近3个月脑出血或蛛网膜下腔出血史近2周大手术或创伤史活动性内出血/近

21

天消化道/泌尿系出血近1周不可压迫部位血管穿刺未控制严重高血压（收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg）妊娠或产后1周内颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤严重肝肾功能不全血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L影像学检查配合与急查标本采集CT检查配合要点—头颅CT平扫为急诊首选，患者到院后25分钟内必须启动扫描，提前与影像科沟通优先安排急查标本采集急查项目临床意义特殊要求血糖排除低血糖或高血糖性假卒中溶栓前必须获得结果血常规+血小板排除血小板减少血小板≥100×10⁹/L凝血功能（PT/INR/APTT）排除凝血功能障碍INR≤1.7心肌缺血标志物排除心源性事件无需等待结果肝肾功能+电解质指导剂量调整无需等待结果检查中监护职责头颅CT平扫为急诊首选，患者到院后25分钟内必须启动扫描，提前与影像科沟通优先安排条件允许时配合完成CTA/CTP，明确梗死核心与半暗带，为血管内治疗决策提供依据全程监测血压、血氧、意识变化备好急救药品与设备，应对呕吐或呼吸抑制等突发情况同步遵医嘱留取急查标本，督促优先送检静脉通路建立与患者准备静脉通路建立01快速建立2条静脉通路优选肘正中/贵要静脉，18G以上留置针，确保快速输注、降低外渗风险02双通道分工一通道专用于溶栓药物，另一通道用于生理盐水维持及后续给药，规避配伍禁忌03每15分钟巡查穿刺点监测渗血、肿胀，预防组织损伤2条静脉通路18G以上留置针15分钟巡查间隔患者准备基础安全禁食禁饮，去除义齿/眼镜，保持呼吸道通畅，必要时吸氧行为管控避免剧烈咳嗽、用力排便；躁动患者加用床栏体重获取能自述则按估计体重计算；无法提供时，使用可称重溶栓床精确测量知情同意与家属沟通策略时间就是大脑——每一秒的延迟，都可能造成神经功能不可逆损伤风险告知与辅助工具溶栓风险与获益延迟治疗将导致神经功能不可逆损伤并发症说明出血转化及再灌注损伤，症状性颅内出血率约2%辅助工具预设问题手册+视频+救治卡片，直观展示必要性规范操作与沟通技巧知情同意确保理解并签署，记录沟通内容及时间节点标准应答规范化回应家属疑问，压缩决策时间态度要求亲切耐心解答顾虑，建立医患信任关系阿替普酶给药规范与输注管理0.9mg/kg标准剂量最大90mg10%静脉推注1分钟内90%静脉滴注60分钟匀速双人独立核对患者体重、药物浓度、计算剂量双重确认无菌环境配置一次性器具，确保药液无杂质无污染电子微量泵控速恒定速率输注，每

15分钟

记录输注量动态管路巡视确保通畅无外渗，记录起止时间相容性核查确认与其他静脉液体无沉淀或化学反应替奈普酶与尿激酶给药特点三种溶栓药物给药方式与适用场景差异决定护理配合重点对比维度阿替普酶替奈普酶尿激酶给药方式推注+泵入60min单次推注30min滴注时间窗≤4.5小时≤4.5小时4.5~6小时操作复杂度需输液泵持续管理操作简便需控制滴速半衰期4~6分钟24分钟较短替奈普酶（美通立）获批2025年5月获批，单次静脉推注给药，操作简便半衰期初始24±5.5分钟，终末129±87分钟，经肝脏代谢适用院前急救及资源有限场景尿激酶适用发病4.5~6小时内患者，需控制滴速剂量100万~150万IU，溶于100~200ml生理盐水给药30分钟内持续静脉滴注完毕溶栓中生命体征监测规范24小时三级递进监测链监测项目频次目标范围血压15min×2h→30min×6h→1h×16h＜180/105mmHg心率/心律持续心电监护24h警惕房颤血氧饱和度持续监测（重症）≥94%体温每4小时＜37.5℃血压监测收缩压

＜180mmHg、舒张压

＜105mmHg超标处理：尼卡地平静脉泵注

5μg/min

起始，目标

160/100mmHg心电监护持续

24h

心电监护警惕阵发性房颤致心源性栓塞再发氧温管理血氧饱和度

≥94%（重症持续监测）体温每

4h

测量，控制

＜37.5℃神经功能动态评估与疗效判断评估执行每

15~30分钟

评估意识状态、肌力、言语功能、瞳孔大小与对光反射与溶栓前基线

NIHSS评分

动态对比有效指征症状明显改善，NIHSS评分下降≥4分提示溶栓有效，血管再通成功恶化预警症状突然加重，或出现头痛、呕吐、意识障碍加深双侧瞳孔不等大——高度警惕

脑出血

或

症状性脑水肿应急处置立即报告医生，做好急救准备紧急头颅CT检查备齐

止血药物

与

降颅压

准备护理延伸关注情绪变化，安抚患者，聆听倾诉监测用药不良反应记录评估时间点与结果，形成

完整病情演变记录DNT时间节点质控与5G智慧急救DNT时间轴三节点2025版指南将DNT标准从≤60分钟缩短至≤45分钟，电子计时系统实时追踪各环节耗时≤25分钟

到院至CT完成头颅CT绿色通道专属优先权≤45分钟

到院至溶栓决策多学科团队同步并行推进≤60分钟

到院至药物输注检验科溶栓项目30分钟快速检测5G智慧急救三环节信息先行救护车途中实时同步生命体征、影像资料、病史至院内平台研判前置急诊团队提前研判，完成挂号建档，实现"患者未到、信息先到"直达接诊救护车直达专属接诊区域，绕行常规候诊流程一站式优先保障收费处优先窗口设卒中优先窗口，优先挂号缴费药房优先窗口设卒中优先窗口，优先取药一站式办结专用采血室，住院窗口前移至急诊区域风险防控预见风险，才能守护安全并发症识别预警与应急处理能力建设03颅内出血预警信号与应急处理早期识别是关键，护理人员需保持高度警觉，对任何异常变化立即做出反应预警信号突发剧烈头痛意识障碍加深血压骤升恶心呕吐双侧瞳孔不等大NIHSS评分较基线恶化≥4分立即报告医生并紧急复查头颅CT应急处理流程1立即停用溶栓药物2紧急头颅CT检查明确诊断3遵医嘱输注止血药（氨甲环酸）4甘露醇降颅压5做好手术准备备好急救设备吸引器、气管插管包、除颤仪，确保随时可用症状性颅内出血发生率约2%，一旦发生死亡率极高外周出血观察与分级处理出血是溶栓治疗最常见的不良反应，总体出血发生率约6%出血观察部位与早期信号皮肤黏膜出血点、瘀斑、牙龈出血、穿刺处渗血或血肿呕吐物/粪便咖啡渣样物、黑便尿液血尿早期信号腹痛、腰背痛等内脏出血表现出血分级处理出血分级临床表现处理措施轻度牙龈出血、穿刺处渗血、皮肤瘀斑一般无需停药，通知医生评估，局部压迫止血中度鼻出血、皮下血肿扩大暂停溶栓，通知医生决策重度消化道出血（呕血/黑便）、咳血、血尿立即停止溶栓，请示医生，紧急处理再灌注损伤与过敏反应处理再灌注损伤机制血流恢复后自由基爆发、钙超载及炎症反应，加重血脑屏障破坏临床表现高热＞38.5℃、癫痫发作、神经系统症状恶化处理措施退烧药（对乙酰氨基酚）、抗癫痫药（地西泮）、甘露醇降颅压过敏反应识别要点皮疹、喉头水肿、过敏性休克紧急处理备好肾上腺素、抗组胺药物；出现皮疹或呼吸困难立即处理，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管血管再闭塞警示：肢体肌力再次下降，遵医嘱启动抗血小板药物（阿司匹林100mg

口服）护理人员须熟悉各类并发症应急预案，保持急救药品和设备处于备用状态紧急预案溶栓中血压管理策略阶段血压控制目标处理策略溶栓前＜185/110mmHg尼卡地平泵注降压，目标

160/100mmHg溶栓中140~180/80~105mmHg每

15min

监测，避免骤升骤降溶栓后24h＜180/100mmHg持续监控，警惕出血核心原则：血压过高增加出血风险，过低则影响脑灌注预警红线：若血压持续

≥185/110mmHg，需遵医嘱强化降压；SBP≥180mmHg

为症状性颅内出血预警指标尼卡地平起始剂量

5μg/min

静脉泵注严禁

同一肢体同时进行血压测量与静脉穿刺溶栓护理记录规范与法律保护溶栓护理记录规范与法律保护—四大核心原则四大核心原则客观真实病情、措施、效果如实记录，禁止虚构夸大准确及时病情变化即时反映，为诊疗提供可靠依据完整连贯入院至出院全程追溯，内容前后衔接无遗漏规范整洁字迹清晰可辨，杜绝涂改模糊三项关键记录内容用药监测标注起止时间，每15分钟记录输注量与生命体征神经评估记录NIHSS评分时间点与变化趋势法律留痕家属沟通内容、知情同意书签署时间完整归档康复管理护理不止于溶栓，康复始于急诊溶栓后护理延伸与全周期健康管理04溶栓后24小时护理要点溶栓后24小时是并发症高发期，需持续严密监护监测指标NIHSS评分每小时复评，恶化≥4分报告医生≥4分血压持续心电血压监护，严格控制＜180/100mmHg＜180/100体温＞37.5℃增加监测，＞38.0℃遵医嘱降温37.5℃血氧饱和度重症及意识障碍患者持续监测，维持≥94%≥94%出血征象观察穿刺部位观察有无渗血、血肿皮肤黏膜观察有无出血点或瘀斑颅内出血预警关注头痛、呕吐、意识改变等早期表现体位管理与饮食护理平卧位角度床头抬高15°~30°，避免误吸，预防颅内高压患侧卧位禁忌避免压迫患肢，防止颈部扭曲影响脑部血液回流24小时卧床安全绝对卧床，避免激动与剧烈活动，躁动用床栏0124h后饮水无出血征象少量饮水，逐步过渡流质（粥、汤）02无吞咽障碍饮食高蛋白、高维生素、清淡易消化、富含粗纤维03吞咽障碍处理侧卧位防误吸，必要时留置胃管行肠内营养支持便秘时用乳果糖口服，避免用力排便致血压升高，增加颅内出血风险24小时复查与抗栓药物衔接药物常规剂量护理要点阿司匹林100mg每日一次观察消化道反应，饭后服用氯吡格雷75mg每日一次注意出血倾向，避免与PPI联用阿托伐他汀20mg每晚一次监测肝功能，观察肌肉酸痛溶栓后24小时复查头颅CT/MRI，确认无出血转化是启动抗栓治疗的关键决策节点预约转运提前安排检查时段，备齐转运设备，确保患者安全送达影像科途中监护持续监测生命体征，急救药品设备随身备用，防范病情突变影像确认无出血转化后遵医嘱启动抗栓药物治疗早期康复介入与功能训练阶段时机核心行动急性期溶栓期即启动预防关节挛缩、深静脉血栓等继发损害稳定期病情稳定后

24~48小时被动关节全范围活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝）出院后阶梯式功能康复康复介入前移——从溶栓期即开始预防继发损害关节被动活动肩、肘、腕、髋、膝、踝关节全范