2026 年 1 例重症脑卒中合并多重并发症护理个案分享

临床护理案例汇报2026年1例重症脑卒中合并多重并发症护理个案分享临床护理案例汇报汇报人XXX日期2026年08月13日个案导览01个案全貌患者基本信息、入院评估与核心护理问题02并发症攻坚多重并发症的护理难点与循证措施03循证反思护理效果评价与循证护理实践反思04经验升华护理体会与临床推广建议个案全貌每一份个案都是护理智慧的沉淀从入院评估到护理问题确立，全面还原重症脑卒中患者的真实全貌01患者基本信息与病史突发右侧肢体无力伴意识模糊3小时发病经过晨起如厕突发倒地右侧肢体无力，言语含糊、口角歪斜、嗜睡急诊CT左侧大脑中动脉供血区大面积低密度影诊断急性缺血性脑卒中既往史15年高血压氨氯地平5mgqd，最高185/100mmHg10年2型糖尿病二甲双胍0.5gtid，空腹血糖8.5-11.0mmol/L40年吸烟每日20支，未戒烟家族史：父亲脑梗死，母亲高血压、糖尿病急性缺血性脑卒中入院时体格检查结果37.2℃体温96次/分脉搏22次/分呼吸178/95mmHg血压93%SpO₂（未吸氧）神经系统查体13分GCS评分睁眼3+言语4+运动616分NIHSS评分意识2+面瘫2+上肢3+下肢2+感觉2+语言2+构音2+忽视1意识：嗜睡，双侧瞳孔等大等圆面瘫：右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜病理征：右侧巴氏征阳性肢体肌力对比右侧：上肢1级/下肢2级左侧：5级全身系统心肺双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音；心率96次/分，律齐腹部平软，无压痛下肢无水肿，足背动脉搏动可及右侧肢体偏瘫+意识嗜睡+生命体征波动，病情危重需严密监护辅助检查与诊断结果头颅MRI（发病后12小时）左侧颞顶叶及基底节区大面积新发梗死灶，病灶范围约

5.2cm×3.8cm，伴轻度脑水肿征象。入院诊断急性缺血性脑卒中（左侧大面积脑梗死）高血压病3级（极高危组）2型糖尿病高脂血症实验室关键指标4项异常指标分布白细胞11.2空腹血糖10.8甘油三酯3.2低密度脂蛋白4.1护理评估与风险筛查5项评估，4项高危，1项需营养支持右侧肢体偏瘫意识嗜睡三高基础疾病活动能力完全受限护理评估与风险筛查评估项目使用工具得分风险等级压疮风险Braden评分10分高危跌倒/坠床Morse评分55分高危误吸/窒息洼田饮水试验Ⅲ级中高风险深静脉血栓Caprini评分7分极高危营养风险NRS20024分需营养支持入NICU后立即启动

集束化预防护理方案核心护理问题确立首优问题·危及生命清理呼吸道无效意识障碍、咳嗽反射减弱、吞咽困难目标：SpO₂≥95%有误吸的危险吞咽障碍（洼田

Ⅲ级）、意识嗜睡目标：不发生误吸及吸入性肺炎中优问题·功能维护躯体活动障碍右侧肢体偏瘫、肌力下降目标：肌力提升至

3级皮肤完整性受损危险长期卧床、Braden评分

10分目标：不发生压疮深静脉血栓危险长期卧床、Caprini评分

7分目标：不发生DVT及肺栓塞次优问题·心理支持焦虑突发疾病、功能丧失、沟通障碍目标：情绪稳定，能表达内心感受知识缺乏家属缺乏脑卒中护理及康复知识目标：出院前掌握基本护理技能并发症攻坚并发症是护理的试金石聚焦肺部感染、深静脉血栓、压疮、吞咽障碍等核心并发症的护理攻坚02多重并发症全景分析已发生并发症肺部感染发热、咳嗽、痰液增多入院第3天吞咽障碍洼田饮水试验

Ⅲ级入院即存在肢体痉挛右侧肢体肌张力增高入院第5天高风险并发症（需预防）深静脉血栓Caprini评分

7分（极高危）压疮Braden评分

10分（高危）泌尿系统感染留置尿管期间应激性溃疡大面积脑梗、糖尿病基础护理策略：集束化预防+针对性干预

的双轨模式——标准化预防高风险并发症，个体化护理已发生并发症肺部感染的发生与早期识别38.5℃体温13.8×10⁹/L白细胞82%中性粒细胞0.8ng/mL降钙素原诊断：坠积性肺炎合并吸入性肺炎发生机制："四重打击"模型SpO₂93%→91%痰液性状清稀→黏稠①

吞咽障碍隐匿性误吸②

咳嗽反射减弱意识嗜睡④

免疫功能低下糖尿病③

分泌物坠积长期卧床细微变化即可能预示感染启动四重打击肺部感染护理措施呼吸道管理翻身叩背每2h，空心掌由下至上、由外向内有效咳嗽训练每日3-4次，深吸气→屏气2秒→用力咳出雾化吸入40-42℃，每次15min，盐酸氨溴索+布地奈德按需吸痰严格无菌，单次≤15秒体位管理床头抬高30°-45°半卧位防反流误吸餐后维持半卧位30-60min患侧卧位头偏健侧减少分泌物坠积监测与用药SpO₂<92%立即鼻导管吸氧2-3L/min头孢哌酮舒巴坦抗感染按时给药，观察不良反应每日监测体温、血常规、降钙素原，评估疗效翻身叩背→体位引流→精准给氧→抗感染监测，形成气道管理闭环吞咽障碍评估与分级管理Ⅲ级洼田饮水试验分级结果中度吞咽障碍吞咽障碍分级管理阶段进食途径食物选择关键注意急性期鼻饲营养肠内营养液鼻饲前回抽胃内容物，残留>100ml暂停恢复期经口+鼻饲半流质（米糊、酸奶、蒸蛋羹）每口1-2勺，咽完再喂康复期经口为主软食（软米饭、烂面条）温度37℃左右，忌干硬保持安静，关闭电视减少干扰站健侧，每次5-10ml观察吞咽动作，完全咽下后再喂进食后漱口，保持口腔卫生吞咽功能康复训练基础训练（入院第3天起）口腔运动训练伸舌、缩舌、鼓腮、咂唇，每个动作10-15次，每日2-3次咽部冷刺激冰棉棒轻拭软腭、舌根及咽后壁，刺激后空吞咽，每日3-4次面部肌肉按摩从下颌向耳根方向轻柔按摩，每次5分钟，每日2次进阶训练（入院第7天起）空吞咽练习强化吞咽肌群协调性，每日2次，每次5-10下门德尔松手法吞咽时喉部上提并保持2-3秒，增强喉部闭合，按指导频次经口进食尝试从少量稠糊状食物（如藕粉）开始，循序渐进，按耐受情况效果评价Ⅱ级洼田饮水试验由Ⅲ级改善入院第14天复查，5秒以上饮完无呛咳，提示吞咽功能明显改善，为安全经口进食奠定基础深静脉血栓风险评估与预防策略7分极高危Caprini评分7分（极高危），需启动集束化预防策略急性缺血性脑卒中5分年龄>60岁2分卧床>72小时1分糖尿病1分预防策略基础预防抬高双下肢20°-30°，腘窝及小腿下禁止垫枕踝泵运动每日8次，足背屈/跖屈各5-10秒深呼吸训练，促进血液回流物理预防间歇充气加压治疗，每日4-6次，每次30分钟梯度压力弹力袜，每日穿戴6-8小时药物预防低分子肝素4000IU皮下注射，每日1次每周复查PT、APTT、INR，监测凝血功能观察出血倾向：皮肤瘀斑、牙龈出血等DVT监测与早期预警每日监测项目小腿周径每日测量双侧（髌骨下缘10cm处），记录差值，差值>1cm需警惕患肢观察颜色、温度、肿胀及浅静脉曲张主观症状询问有无小腿胀痛、沉重感体征检查Homan征（足背屈时小腿后方疼痛）和Neuhof征（腓肠肌压痛）实验室D-二聚体动态监测，定期检测观察变化趋势早期预警信号与应急处理肢体肿胀一侧突然肿胀、皮温升高、皮肤发红主诉症状小腿胀痛或沉重感D-二聚体进行性升高立即制动通知医生，绝对卧床，患肢制动抬高禁止按摩防血栓脱落引起肺栓塞警惕急症突发呼吸困难、胸痛、咯血→高度警惕肺栓塞，立即启动急救流程确诊治疗血管超声检查确诊，必要时抗凝或溶栓治疗压疮风险评估与预防措施10分Braden评分（高危）各维度得分（满分4分）感知能力2分意识嗜睡，对疼痛刺激有反应潮湿程度2分经常潮湿，大小便失禁活动能力1分完全卧床移动能力1分完全无法自行移动营养状况2分摄入不足摩擦力/剪切力2分需协助移动，有滑动风险减压方案高规格减压气垫床持续使用每2小时翻身左卧→平卧→右卧交替翻身辅助中单/滑移布，避免拖拉拽皮肤护理全身皮肤检查每日2次，重点骨隆突处便后护理及时清理，涂皮肤保护膜清洁剂选择pH5.5中性，避免碱性肥皂敷料预防泡沫敷料骶尾部、双足跟贴减压赛肤润液体敷料骨隆突处涂，每日2次敷料检查翻身时同步检查移位/卷边营养支持与压疮防治协同35g/L入院第14天血清白蛋白升至正常低限，营养改善支撑压疮预防NRS2002评分4分，血清白蛋白32g/L，营养风险直接影响压疮修复能力营养支持方案能量目标：每日25-30kcal/kg，约1800-2200kcal蛋白质：每日1.2-1.5g/kg，约80-100g，促进组织修复途径选择：急性期鼻饲高蛋白型肠内营养；恢复期逐步过渡经口+口服补充微量营养素：维生素C、锌、精氨酸联合补充监测与效果每周监测血清白蛋白、前白蛋白及体重变化记录每日出入量，确保液体平衡入院第14天，血清白蛋白升至35g/L，营养状况改善，为压疮预防提供组织修复基础泌尿系统感染预防与护理零感染住院期间尿常规及尿培养均阴性，实现零感染目标

目标达成尿潴留留置导尿+糖尿病+免疫力低下，三重因素叠加感染风险高风险预警感染防控措施每日2次会阴护理，碘伏消毒尿道口及尿管近端集尿袋低于膀胱水平，每周更换集尿袋，每月更换尿管每日饮水量不低于2000ml，稀释尿液、冲刷尿道每周留取中段尿培养，动态监测细菌定植观察尿液颜色、性状，异常立即报告膀胱功能训练第5天起间歇夹闭尿管，每2-3小时开放，模拟充盈-排空节律拔管前膀胱冲洗，评估排尿反射恢复第10天成功拔管，恢复自主排尿，无感染发生自主排尿无感染神经系统并发症的监测与护理脑水肿监测心电监护与GCS评估每2h评估瞳孔及对光反射体位管理抬高床头15°-30°促回流甘露醇用药125mlq8h快速静滴，严控滴速电解质监测每日监测防脱水剂致紊乱CT复查转归第5天脑水肿明显消退，脱水药减量肢体痉挛护理Ashworth评估第5天右侧肌张力增高，分级2级被动训练每日2次，每关节5-10次，动作轻柔良肢位摆放仰卧肩垫枕/肘伸展/指分开，健侧卧位前伸痉挛缓解带松紧度1指，每次≤30分钟肉毒素治疗转归痉挛程度由2级降至1级脑水肿明显消退，痉挛程度由2级降至1级——监测预警与循证干预协同见效消化系统并发症的预防护理应激性溃疡预防高危因素大面积脑梗死合并糖尿病，高危人群药物预防奥美拉唑

40mgivqd抑制胃酸分泌鼻饲管理温度

38-40℃，单次

≤300ml，回抽观察咖啡色胃液出血监测每日大便颜色观察+潜血试验

动态追踪排便管理早期干预第3天未排便，予

开塞露

辅助反射重建每日早餐后

30分钟

便盆训练，建立排便反射物理促排腹部顺时针按摩，每次

10分钟，每日2次膳食调整鼻饲液换用

含纤维配方，保证每日饮水量转归第5天恢复规律排便阴性潜血试验持续阴性通畅大便通畅0发生消化道并发症零发生心理护理与情绪支持心理问题识别患者入院第4天起出现明显情绪波动——因右侧肢体偏瘫、言语障碍无法表达需求，表现为烦躁、频繁拍床、拒绝治疗配合。经评估，存在卒中后焦虑状态，同时家属表现出明显照护焦虑与无助感。心理护理措施沟通方式优化采用图片卡、写字板、手势辅助沟通，将常用需求制成图文卡片供指认表达情绪疏导每日5-10分钟一对一沟通，耐心倾听，用简单语言解释病情进展，传递积极预期行为干预鼓励参与力所能及的自我护理（如健侧手擦脸），增强控制感与自我效能成功案例分享讲述相似患者康复经历，强化康复信心家庭支持指导家属参与护理指导翻身、喂食，降低无力感每日沟通病情进展用具体数据给予希望（如"肌力比昨天有进步"）协助了解医保政策协助了解医保报销政策，减轻经济顾虑早期康复介入与功能训练1→2级右侧上肢肌力2→3级右侧下肢肌力卧床→可独立完成床边坐起48小时黄金窗口：脑卒中发病后48小时内为康复介入黄金窗口，入院即启动多学科联合康复方案急性期（入院第1-3天）良肢位摆放仰卧位、健侧卧位、患侧卧位标准体位，每2小时更换被动关节活动近端至远端，每关节5-10次，每日2次，动作轻柔缓慢健侧主动活动鼓励健侧手进行握拳、上举训练恢复期（入院第4天起）辅助主动运动肌力恢复至2级以上，健侧带动患侧进行桥式运动、床边坐起训练平衡训练从30度斜坡坐位逐步过渡到90度端坐位，每日2次，每次15分钟坐位耐受从5分钟起步，逐步延长至30分钟多学科协作模式实践MDT团队构成学科角色核心职责神经内科主管医生治疗方案制定、病情评估护理团队责任护士日常护理执行、并发症监测康复科康复师运动功能、吞咽功能训练营养科营养师营养评估与支持方案制定呼吸科会诊医生肺部感染抗菌方案指导心理科心理咨询师情绪评估与心理干预协作机制01双查房同步机制每周2次MDT联合查房，各学科同步评估、同步调整方案02信息枢纽机制护理团队作为信息枢纽，每日汇总各学科反馈，动态调整护理计划03专项协同机制呼吸科指导抗菌方案+护理执行雾化翻身吸痰；康复师制定吞咽训练+护士床旁教学落实多重并发症管理需多学科协同，避免"各管一段"的碎片化。本案例MDT协作使并发症处理效率提升，入院第14天患者整体病情明显好转。循证反思用证据说话，让护理更有力量以效果评价与循证反思，检验护理措施的临床价值03各并发症护理效果评价各并发症护理效果评价并发症入院状态核心护理措施出院转归效果评价肺部感染入院第3天发生，体温

38.5℃翻身叩背+雾化+抗感染第12天体温正常，啰音消失治愈吞咽障碍洼田

Ⅲ级分级进食+康复训练出院时洼田

Ⅱ级显著改善肢体痉挛Ashworth2级被动活动+良肢位+肉毒素出院时Ashworth1级明显改善深静脉血栓Caprini7分（极高危）集束化预防措施未发生预防成功压疮Braden10分（高危）减压+翻身+敷料+营养未发生预防成功泌尿系统感染留置尿管期间无菌护理+膀胱训练未发生，自主排尿预防成功应激性溃疡高危抑酸药+监测未发生预防成功共7项

并发症4项零发生3项显著改善神经功能缺损改善对比右下肢肌力

2级→3级出院时可辅助完成床边坐起及轮椅转移81.3%NIHSS总分降幅16分→3分Barthel指数15→45完全依赖→中度依赖右上肢肌力1→2级NIHSS评分动态变化评估维度入院时第7天第14天出院时意识2分1分0分0分面瘫2分1分1分0分上肢肌力3分2分2分1分下肢肌力2分2分1分1分感觉2分1分1分0分语言2分2分1分1分构音障碍2分1分1分0分忽视1分0分0分0分总分16分10分7分3分循证护理实践证据对照DVT预防效果对比指标文献常规护理文献循证护理本案例结果DVT发生率20.90%5.97%0%（预防成功）护理满意度79.10%97.01%家属非常满意循证护理预防脑卒中后DVT（2020），χ²=7.394，P<0.05压疮预防效果对比指标文献常规护理文献循证护理本案例结果压疮发生率15.63%3.13%0%（预防成功）循证护理预防脑卒中患者压疮（2018），P<0.05基于证据的护理方案在并发症预防中具有显著优势护理质量指标分析6/7护理指标达标率

达标87%踝泵运动执行率

接近达标护理质量指标明细质量指标目标值实际值达标情况翻身执行率（q2h）100%100%✅

达标踝泵运动执行率（每日8次）≥90%87%⚠️

接近达标DVT风险评估执行率100%100%✅

达标洼田饮水试验复评（入院第14天）100%100%✅

达标口腔护理执行率（每日2次）100%96%✅

达标家属健康教育覆盖率100%100%✅

达标呼吸机相关性肺炎预防集束执行率100%N/A未使用呼吸机未达标原因：患者烦躁期配合度下降改进措施：纳入每日护理清单，责任护士逐项勾选，目标提升至≥95%护理不足与改进方向存在的不足肺部感染早期识别延迟入院第2天已出现SpO₂下降和痰液性状改变，但未及时启动预防性干预，第3天发展为明确感染，暴露对细微病情变化敏感性不足踝泵运动执行率偏低执行率87%未达目标，患者烦躁期未能有效引导配合，反映行为护理策略需优化家属培训时间偏晚入院第5天才系统培训家属，早期参与度不足，影响出院后延续护理质量吞咽评估频次不足仅第1天和第14天行洼田饮水试验，缺中间动态评估，不利及时调整进食方案改进方向01建立高危患者早期预警清单将SpO₂下降≥2%、痰液性状改变纳入预警触发条件02制作踝泵运动标准化视频多媒体辅助患者理解配合0348小时内启动家属培训建立"边护理边教学"模式04制定吞咽动态评估方案每周至少1次洼田饮水试验复评VS循证护理实践反思提出问题明确临床问题重症脑卒中合并多重并发症，如何有效降低并发症发生率？检索证据检索2025-2026年最新文献指南+专家共识+系统评价+RCT评价证据筛选高质量证据《2025年版脑卒中防治护理实践指南》《卒中患者吞咽障碍护理规范》应用证据转化为护理措施集束化预防方案+分级进食方案+阶梯式康复训练效果评价验证实践效果并发症发生率+护理质量指标+患者转归证据引导但不束缚，个体化但不随意最佳证据

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临床经验

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患者需求—三维融合模型洼田Ⅲ级个体化经验升华一个案例，照亮一类患者的护理之路提炼护理体会，为重症脑卒中多重并发症护理提供可复用的临床经验04核心护理体会三重核心体会——从系统思维到敏锐洞察，再到循证表达体会一：并发症管理必须"一网打尽"多重并发症相互关联：吞咽障碍→误吸→肺部感染，长期卧床→DVT+压疮，营养不良→修复受阻。采用集束化预防+针对性干预双轨模式，入院即启动标准化预防，实现"预防走在发生前面"。集束