动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者癫痫预防指南总结2026

动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者癫痫预防指南总结20262026年，NeurocriticalCareSociety（NCS）发布《动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者癫痫预防指南》，针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）成人患者预防性使用抗癫痫发作药物（antiseizuremedication，ASM）的临床问题提出建议。指南围绕三个PICO（Thepopulation,intervention,comparator,andoutcome,PICO）问题；问题1：对无临床或电生理癫痫病史的动脉瘤性蛛网膜下腔出血住院成人，应使用还是不用ASM？问题2：若使用ASM，应优先选择左乙拉西坦还是苯妥英/磷苯妥英？问题3：若使用ASM，应采用长疗程（大于3天）还是短疗程（小于等于3天）？指南适用于急性aSAH住院成人患者，且患者既往没有临床或脑电图癫痫发作史，也未在此次事件发生前使用ASM。指南采用GRADE方法评价证据，主要结局包括早期癫痫发作、晚期癫痫发作、ASM相关不良事件、死亡以及功能结局。指南将SAH发生后14天内或住院期间出现的临床或脑电图癫痫发作定义为早期癫痫发作，14天以后或出院后发生的癫痫发作为晚期癫痫发作。既往报道显示，aSAH急性期癫痫发作发生率约为8%～24%。随着持续脑电图监测应用增加，无惊厥性癫痫发作和无惊厥性癫痫持续状态的检出也有所增加。指南列出的癫痫发作较高风险相关临床特征包括年龄、前循环动脉瘤破裂、需要脑脊液引流的脑积水、入院前癫痫发作、较高临床分级、动脉瘤夹闭以及较厚血凝块。癫痫发作，尤其是较高负荷的无惊厥性脑电图癫痫发作，与较差的认知和功能结局相关。但目前支持aSAH患者常规预防性应用ASM的证据仍然有限，且多数证据来自观察性队列研究。这也是本次NCS指南集中回答三个PICO问题的原因。

问题一：没有癫痫发作的aSAH患者，是否需要预防性使用ASM？

两项非随机研究共437例患者纳入早发性癫痫的meta分析。ASM组与无ASM组的早发性癫痫无显著差异（RR0.72，95%CI0.37至1.41）。无研究评估晚发性癫痫。仅一项研究（84例）评估不良事件，ASM组9/44对比无ASM组2/40（RR4.09，95%CI0.94至17.81，p=0.06），无显著差异。功能结局两组间亦无显著差异。推荐意见1（条件性推荐，低质量证据）：鉴于获益与风险的不确定性，建议动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者可以使用预防性ASM，也可以不使用。专家建议：对早发性癫痫高危患者，包括高级别SAH、前循环动脉瘤、合并脑实质内出血、需脑脊液分流的水脑或行动脉瘤夹闭者，可考虑预防性ASM；脑电图结果也可用于指导预防决策。虽然正式推荐并不要求所有aSAH患者预防性使用ASM，但指南的专家实践建议指出，对于早期癫痫发作风险较高的患者，可以考虑预防性治疗，包括：高级别SAH；

前循环动脉瘤；合并脑实质内出血；脑积水且需要脑脊液引流；接受动脉瘤夹闭治疗的患者。指南同时提出，可在条件允许时利用持续脑电图监测辅助决定是否使用ASM。提示较高癫痫风险的脑电图表现包括频率＞2Hz的节律性或周期性模式（不包括广泛性节律性δ活动）、散发性癫痫样放电、偏侧周期性放电、偏侧节律性δ活动、具有“plus”特征的脑电图模式以及短暂发作性节律性放电。表1：PICO1关于条件性推荐使用抗癫痫药物或不使用抗癫痫药物的判断总结

问题二：如果决定预防性用药，应选择左乙拉西坦还是苯妥英/磷苯妥英？

三项非随机研究评估早发性癫痫的预防，其中两项报告零事件。一项研究发现左乙拉西坦组12/145对比苯妥英/磷苯妥英组10/297发生早发性癫痫，总体差异有利于苯妥英/磷苯妥英（RR2.46，95%CI1.09至5.55），该结果主要由非随机研究数据驱动。无研究比较两药预防晚发性癫痫。不良事件方面，苯妥英/磷苯妥英组转氨酶升高（30.1%对比0%）、血小板减少（11.5%对比0%）及不明原因发热（5.7%对比0%）的比例更高。神经功能恶化总体无差异（RR0.84，95%CI0.23至3.01）。两药死亡率无统计学差异（RR0.90，95%CI0.51至1.61）。尽管正式GRADE推荐允许选择两种药物，但指南专家实践部分指出，如果使用预防性ASM，多数临床医生会优先考虑左乙拉西坦。原因之一是苯妥英/磷苯妥英存在较多不良反应，而且可能与尼莫地平发生药物相互作用。苯妥英/磷苯妥英可诱导CYP3A4，而CYP3A4参与尼莫地平代谢，因此可能降低尼莫地平药物水平，并可能影响神经功能结局。相比之下，左乙拉西坦安全性和耐受性较好，药物相互作用较少。指南同时提醒，aSAH患者可能出现增强性肾清除，从而增加左乙拉西坦清除，造成药物暴露不足。因此，左乙拉西坦剂量需要结合肾功能和药代动力学情况考虑。专家实践部分提到，左乙拉西坦通常可从500mg、每日2次开始，但在考虑增强性肾清除时，可以考虑750～1000mg、每日2次的维持剂量。相关神经重症研究显示，更高剂量可能更容易达到目标药物浓度。指南同时提出，未来研究需要进一步评估更高剂量、负荷剂量以及血药浓度监测的价值。推荐意见2（条件性推荐，极低质量证据）：建议动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者可选用左乙拉西坦或苯妥英/磷苯妥英作为预防用药。专家建议：尽管比较证据有限，左乙拉西坦因其更优的安全性特征和更少的药物相互作用通常更受偏好；早发性癫痫预防的差异可能归因于ASM的恰当剂量，对肾脏清除增强的患者可考虑更高的剂量。表2：PICO2对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者使用左乙拉西坦或苯妥英/磷苯妥英的条件性推荐的判断总结

问题三：如果使用预防性ASM，应该短疗程还是长疗程

一项前瞻性、随机、开放标签试验比较了左乙拉西坦使用3天与持续至出院。84例患者均接受左乙拉西坦1000mg静脉负荷，随后1000mg、每日2次，并根据肾功能调整。两组住院期间癫痫发作率没有显著差异，但持续用药组有20%的患者因镇静作用停药。该研究由于入组缓慢而提前终止，统计效能不足。另一项回顾性研究比较了≤3天左乙拉西坦与较长时间苯妥英/磷苯妥英治疗，后者癫痫发作较少，但指南特别指出，该研究中左乙拉西坦500mg、每日2次的剂量对于可能存在增强性肾清除的aSAH患者而言偏低，因此可能影响结果。另一项449例患者的回顾性研究比较3天苯妥英/磷苯妥英与持续数周用药。短疗程显著减少超敏反应，同时并未增加住院期间癫痫发作或长期癫痫发作。此外，一项小型随机试验显示，短疗程左乙拉西坦患者获得良好神经功能结局的比例更高，但该研究同样因为提前终止而受到限制。因此，指南认为，非随机研究中存在较长疗程降低癫痫风险的信号，但与此同时，较长时间使用苯妥英/磷苯妥英会增加药物相关不良事件。现有唯一小型随机试验则倾向于短疗程左乙拉西坦在神经功能结局方面更有利，但证据仍不足以形成强推荐。推荐意见3（条件性推荐，中等质量证据）：鉴于获益与风险的不确定性，动脉瘤性蛛网膜下腔出血成人患者使用ASM作为预防的短程或长程治疗决策应个体化。专家建议：除非脑电图或临床特征提示存在持续的癫痫风险或高危脑电图表现，一般倾向短疗程（小于等于3天）；无癫痫发作的患者预防性ASM不应超过3天。表3：PICO3关于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者使用抗癫痫药物治疗长疗程或短疗程的条件性推荐判断

总结：证据局限决定了三项建议均不是强推荐

指南指出，目前证据存在多个共同问题：多数研究为非随机研究；不同研究对早期和晚期癫痫发作的定义不一致；ASM种类、剂量和疗程差异