2026年乡村全科助理医师实践技能病史采集模拟试题(附解析)及答案

2026年乡村全科助理医师实践技能病史采集模拟试题(附解析)及答案患者，男性，50岁，农民，因“反复上腹痛3个月，加重伴呕吐1天”就诊。作为乡村全科助理医师，请围绕此主诉进行病史采集。一、现病史采集要点1.起病情况与患病时间需明确腹痛初发时间（具体到月份或周）、起病缓急（3个月前是逐渐出现还是突发）。患者主诉“反复3个月”，提示慢性病程，需考虑消化性溃疡、慢性胃炎等；若为急性起病需警惕急性胃炎或胆胰疾病，但本例以慢性反复发作为主。2.病因与诱因询问发病前是否有明确诱因，如饮食不当（暴饮暴食、进食生冷/辛辣/不洁食物）、饮酒（具体频率与量，如“每日饮白酒2两，发病前2天曾饮半斤”）、劳累（农忙季节过度劳作）、情绪波动（家庭矛盾或经济压力）。乡村患者常因饮食不规律（如农忙时饥一顿饱一顿）或长期饮酒（自酿米酒或高度白酒）诱发胃病。3.腹痛的特点部位：是否为剑突下（胃十二指肠区）、偏左（胃体）或偏右（十二指肠球部）？是否放射至背部（警惕溃疡穿透或胰腺炎）或右肩（胆囊炎）？患者若描述“剑突下为主，有时偏左”，更支持胃源性疼痛。性质：钝痛、胀痛、烧灼样痛还是绞痛？消化性溃疡多为钝痛或烧灼痛，胆绞痛呈阵发性剧烈绞痛，胰腺炎为持续性刀割样痛。本例若为“钝痛，加重时呈紧缩样”，需考虑溃疡活动。持续时间与发作频率：3个月来是每日发作还是间隔数天？每次持续数分钟还是数小时？患者若答“每周发作2-3次，每次持续1-2小时”，符合溃疡病节律性特点。缓解与加重因素：是否与进食相关（如空腹时加重、进食后缓解，提示十二指肠溃疡；餐后1小时内加重、2-3小时缓解，提示胃溃疡）？是否因服用抗酸药（如奥美拉唑）或进食缓解？若患者表示“空腹时痛，吃馒头或奥美拉唑后能缓解”，高度支持十二指肠溃疡。4.伴随症状呕吐：需问清呕吐发生时间（晨起、餐后、空腹）、次数（1天呕吐几次）、量（每次约100ml还是500ml）、内容物（胃内容物、胆汁、咖啡渣样物质）、呕吐后腹痛是否缓解。本例“加重伴呕吐1天”，若呕吐物为宿食（含未消化食物）、有酸臭味，需考虑幽门梗阻；若为咖啡样物质，提示上消化道出血；若含胆汁（黄绿色），可能为胆汁反流或高位小肠梗阻。其他消化系统症状：是否伴反酸、烧心（提示胃食管反流或溃疡）、嗳气（胃动力不足）、腹胀（消化不良）、腹泻或便秘（肠功能紊乱）？是否有黑便或血便（警惕溃疡出血）？全身症状：是否有发热（感染性疾病如胆囊炎、胰腺炎）、乏力、消瘦（需排除恶性肿瘤或慢性失血）、头晕（贫血）？5.诊疗经过外院检查：是否在村卫生室或乡镇医院就诊过？做过哪些检查（如血常规、粪隐血、腹部B超）？结果如何（如粪隐血阳性提示出血，B超显示胆囊结石提示胆源性腹痛）？治疗用药：是否服用过药物（如奥美拉唑、铝碳酸镁、颠茄片）？用药剂量（如“奥美拉唑20mg每日1次”）、疗程（“断断续续吃了1个月”）、效果（“吃药时缓解，停药后复发”）？是否静脉输液（如抑酸、补液）？6.一般情况近3个月饮食是否减少（如因腹痛不敢进食）、睡眠是否受影响（夜间痛醒提示十二指肠溃疡）、体重是否下降（具体数值，如“瘦了5斤”需警惕肿瘤）、小便是否正常（脱水时尿量减少）。二、其他相关病史采集要点1.既往史消化系统疾病史：是否有胃炎、胃溃疡、胆囊结石（乡村患者胆囊结石发病率较高，与高脂饮食、寄生虫感染相关）、肝炎（乙肝可能导致肝硬化胃底静脉曲张）病史？是否做过胃镜（若5年前曾诊断“十二指肠溃疡”，提示复发可能）？其他系统疾病：是否有糖尿病（胃轻瘫可致呕吐）、冠心病（不典型心绞痛可表现为上腹痛）？长期服用药物（如阿司匹林，农忙时可能因关节痛自行服用，诱发溃疡）？2.个人史饮食与生活习惯：是否长期进食腌制食品（亚硝酸盐增加胃癌风险）、生冷食物（刺激胃黏膜）？饮酒史（具体年限、每日量，如“饮酒20年，每日2两白酒”）、吸烟史（烟龄、每日支数，尼古丁抑制胰液分泌，加重胃黏膜损伤）？职业与环境：是否长期接触农药（有机磷中毒可致腹痛、呕吐，但多为急性起病）？是否有疫区居住史（如血吸虫病可致肝脾肿大、腹痛）？3.家族史家族中是否有胃癌、消化性溃疡病史（遗传易感性）？三、解析与答案示例（一）解析本病例为慢性上腹痛伴呕吐，需重点围绕“腹痛-呕吐”的因果关系展开。问诊核心在于明确腹痛的节律性（与饮食、用药的关系）、呕吐的性质（是否为梗阻性），结合既往史和生活习惯鉴别消化性溃疡（最可能）、幽门梗阻、胆囊炎、胃癌等。乡村患者需特别关注饮食不规律、饮酒、自行用药（如非甾体抗炎药）等诱因。（二）答案（规范病史采集记录）1.现病史起病情况：3个月前无明显诱因出现上腹痛，初为偶发钝痛，每周发作1-2次，每次持续30分钟至1小时，未重视；近1个月发作频繁（每周3-4次），1天前因农忙劳累后腹痛加重（剑突下紧缩样痛），伴呕吐3次（每次约200ml，为胃内容物，无胆汁及咖啡样物质），呕吐后腹痛稍缓解。诱因：发病前无明确不洁饮食，近期农忙劳累（每日劳作10小时以上），发病前1天曾饮米酒约150ml。腹痛特点：剑突下为主，无放射；性质为钝痛，加重时呈紧缩样；空腹（晨起或午后）明显，进食少量馒头或服用“奥美拉唑”（村医开具，20mg每日1次，断续服用2周）后缓解。伴随症状：偶有反酸、烧心（每周2-3次），无嗳气、腹胀；无发热、黑便；近3个月饮食减少（每日主食由6两减至4两），睡眠差（夜间痛醒2-3次/周），体重下降约3kg。诊疗经过：1个月前曾到村卫生室就诊，查粪隐血阴性，诊断“胃炎”，予奥美拉唑口服，症状缓解后停药；1天前呕吐后未再用药，未行其他检查。2.其他病史既往史：10年前曾因“上腹痛”在县医院诊断“十二指肠溃疡”，规律服用奥美拉唑4周后缓解，未复查胃镜；否认肝炎、胆囊结石病史；无糖尿病、冠心病史；无长期服药史（偶因腰痛服用“去痛片”，每月1-2次）。个人史：务农30年，饮食不规律（农忙时两餐/日），喜食腌制菜（每日佐餐），饮酒20年（米酒，每日约100ml，偶饮白酒），吸烟15年（5支/日）。家族史：父亲65岁时因“胃癌”去世，母亲体健。（三）关键鉴别点十二指肠溃疡：支持点为慢性病程、空腹痛、进食/抑酸药缓解、既往溃疡史、家族无胃癌但父亲胃癌需警惕（但本例病程短、体重下降不显著）。幽门梗阻：支持点为呕吐宿食、呕吐后腹痛缓解，但本例呕吐物无宿食（仅胃内容物），需进一步查胃镜或X线钡餐。胆囊炎：不支持点为无右上腹压痛、无放射痛、B超未提示结石（假设外院B超正常）。胃癌：需警惕点为家族史、体重下降，但无呕血、黑便，病程仅3个月，可能性较低（需胃镜排除）。（四）进一步检查建议首选胃镜+活检（明确溃疡性质，排除肿瘤）。幽门螺杆菌检测（尿素呼气试验，乡村地区感染率高，与溃疡复发相关）。血常规（贫血）、肝肾功能（评估全身状况）。腹部B超（筛查胆囊、胰腺疾病）。（五）初步处理原则一般治疗：规律饮食（少量多餐）、避免劳累