《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识》要点

《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识》要点急性缺血性脑卒中，俗称“脑梗死”，是最常见的卒中类型，具有高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率的特点。及时有效的急诊急救是改善患者预后的关键。《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识》（以下简称《共识》）汇聚了国内相关领域专家的智慧，旨在规范和优化急性缺血性脑卒中的急诊急救流程，提高救治效率与质量。本文将对《共识》的核心要点进行梳理与解读，以期为临床实践提供参考。一、时间就是大脑：分秒必争的核心原则《共识》开宗明义地强调了“时间就是大脑”这一核心理念。急性缺血性脑卒中发生后，每一分钟约有近200万个神经元死亡，脑组织及其功能将遭受不可逆的损害。因此，最大限度缩短从发病到获得有效治疗的时间，是改善患者功能预后、降低致残率和死亡率的关键。《共识》要求建立从患者发病、目击者识别、急救系统启动、院前转运，到医院急诊评估、诊断、治疗的全链条快速响应机制，力求实现“无缝衔接”。二、快速识别与激活急救系统：赢得黄金时间的第一步对于急性缺血性脑卒中的救治，快速识别是前提。《共识》推荐采用国内外广泛认可的快速识别工具，如“中风120”或“BEFAST”原则，以提高公众和非专科医护人员对脑卒中的识别能力。“中风120”原则即：“1”看（一张脸是否对称，口角是否歪斜）；“2”查（两只胳膊是否能平行举起，是否有单侧无力）；“0”听（聆听患者说话是否清晰，是否有言语困难）。一旦发现上述任何一个症状，应立即拨打急救电话120。“BEFAST”原则则在“FAST”基础上增加了平衡（Balance）和眼睛（Eyes）的检查，进一步提高了识别的敏感性。识别疑似脑卒中患者后，应立即激活急救医疗服务系统（EMSS），清晰、准确地告知病情和地点，确保急救人员快速抵达并优先转运。三、规范的院前急救与转运：为院内治疗奠定基础院前急救是急诊急救链中的重要环节。《共识》对院前急救的主要措施进行了规范：1.现场评估与处理：急救人员抵达现场后，应迅速进行初步评估，重点关注患者意识、呼吸、循环状况，维持气道通畅，必要时给予吸氧或通气支持。同时，简要采集病史，包括发病时间（最后看起来正常的时间）、症状特点、既往病史（如高血压、糖尿病、房颤等）及近期用药史。2.生命体征监测：密切监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征。3.建立静脉通路：通常选择前臂或肘前静脉，使用生理盐水维持。4.心电图检查：对所有疑似脑卒中患者进行院前心电图检查，有助于发现房颤等可能的病因。5.快速转运与信息沟通：在确保患者生命体征相对平稳的前提下，尽快将患者转运至有条件进行静脉溶栓和（或）血管内治疗的卒中中心。转运途中应持续监测生命体征，并提前与目标医院急诊科沟通，告知患者基本情况、初步诊断、预计到达时间等，以便医院提前做好准备，启动卒中绿色通道。四、急诊室的高效评估与决策：绿色通道的核心作用患者到达医院急诊科后，《共识》强调需启动卒中绿色通道，确保患者得到优先处理。关键措施包括：1.快速分诊：急诊科医护人员应在患者到达后立即进行分诊，对疑似脑卒中患者立即启动卒中绿色通道流程。2.neurological评估：由神经内科或卒中专科医师迅速完成神经系统功能评估，常用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行量化评分，以判断卒中严重程度和预后。3.影像学检查：头颅计算机断层扫描（CT）是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法，《共识》要求患者到院后应在规定时间内（通常为20-45分钟内）完成头颅CT平扫，以快速排除脑出血，并初步判断是否存在早期缺血改变。对于考虑大血管闭塞的患者，CT血管成像（CTA）可作为重要的补充检查，以明确闭塞部位和程度，为血管内治疗决策提供依据。4.实验室检查：在不延误溶栓或取栓治疗的前提下，尽快完成血常规、凝血功能、血糖等必要的实验室检查。五、静脉溶栓：时间窗内的核心干预手段静脉溶栓是目前循证医学证据最充分、应用最广泛的急性缺血性脑卒中再灌注治疗手段。《共识》对静脉溶栓的适应证、禁忌证、给药方案和时机进行了明确阐述：1.时间窗：目前国内批准的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓的时间窗为发病后4.5小时内。对于发病时间在6小时内的患者，尿激酶也曾是可选药物之一，但目前rt-PA因其更优的安全性和有效性而成为首选。《共识》强调，在时间窗内，符合适应证且无禁忌证的患者，应尽早给予静脉溶栓治疗，“越早越好”。2.适应证与禁忌证：《共识》详细列出了rt-PA静脉溶栓的标准适应证和绝对禁忌证、相对禁忌证，临床医师需严格把握，但也应个体化评估，对于某些特殊情况，在充分权衡获益与风险后，可考虑在有经验的中心谨慎进行。3.给药与监测：rt-PA的推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余90%持续静脉滴注，共60分钟。溶栓过程中及溶栓后24小时内需密切监测患者生命体征、意识状态及神经系统功能变化，警惕出血等并发症。六、血管内治疗：大血管闭塞患者的希望之光对于急性缺血性脑卒中合并大动脉闭塞的患者，血管内治疗（主要包括机械取栓）已成为标准治疗方案。《共识》对此给予了高度重视：1.患者选择：发病时间在一定时间窗内（前循环通常为6小时，部分经过严格筛选的患者可延长至24小时），经影像学证实为大动脉闭塞（如颈内动脉末端、大脑中动脉M1段等），且评估存在缺血半暗带的患者，推荐进行血管内治疗。2.治疗时机：与静脉溶栓一样，血管内治疗同样强调“时间就是大脑”。《共识》要求缩短从发病到股动脉穿刺（DoortoPuncture,DTP）、从股动脉穿刺到血管再通（PuncturetoRecanalization,PTR）的时间。3.技术与流程：机械取栓是目前血管内治疗的主要方式，通常采用支架取栓装置。对于符合条件的患者，应在静脉溶栓基础上（桥接治疗）或直接进行机械取栓。《共识》强调多学科协作（神经内外科、介入科、影像科、急诊科等）在血管内治疗决策和实施中的重要性。七、综合管理与并发症防治：保障救治效果的重要支撑急性缺血性脑卒中患者常伴有多种基础疾病，且在治疗过程中可能出现各种并发症，因此综合管理至关重要。《共识》对此进行了系统阐述：1.血压管理：根据患者是否接受溶栓或取栓治疗、治疗前后的不同阶段，以及患者的基础血压和临床情况，《共识》给出了相应的血压控制目标和推荐药物。2.血糖管理：脑卒中急性期血糖过高或过低均会加重脑损伤，应密切监测并将血糖控制在合理范围。3.体温管理：对发热患者应积极寻找原因并给予退热治疗。4.营养支持：对存在吞咽困难的患者，应尽早进行吞咽功能评估，必要时给予鼻饲或肠内营养支持，预防误吸和营养不良。5.并发症防治：重点预防和处理脑水肿与颅内高压、出血转化、感染（如肺炎、尿路感染）、深静脉血栓形成等常见并发症。八、早期康复与二级预防的启动：改善预后，预防复发《共识》不仅关注急性期的救治，也强调了早期康复和二级预防的重要性。1.早期康复：在患者生命体征平稳、神经系统症状不再进展后，应尽早启动康复治疗，包括肢体功能、言语功能、吞咽功能等方面的康复训练，以最大限度促进功能恢复，提高生活质量。2.二级预防：脑卒中后复发风险较高，《共识》强调应在急性期就开始评估患者的卒中病因和危险因素，并据此制定个体化的二级预防方案，包括抗血小板治疗、抗凝治疗（针对心源性栓塞）、他汀类药物、控制血压、血糖、戒烟限酒、健康饮食、规律运动等。结语《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识》为我国急性缺血性脑卒中的急诊急救工作提供了全面而细致的指导。