急性支气管炎诊疗指南专家共识

急性支气管炎诊疗指南专家共识一、概述急性支气管炎是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症，为临床常见的下呼吸道感染性疾病，无基础疾病的人群全年均可发病，婴幼儿、老年人、合并慢性心肺疾病者、免疫功能低下人群为高发群体。流行病学数据显示，急性支气管炎占全球基层医疗机构就诊原因的第3位，我国社区人群年发病率为2.5%~4.1%，冬春季节发病率较夏秋季节升高30%~50%。该病多为散发，无流行倾向，病原体以病毒为主，占全部病因的70%~90%，常见病毒包括鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等；细菌感染占5%~10%，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）感染占3%~7%。物理化学因素如冷空气、粉尘、刺激性气体、烟雾吸入，以及花粉、真菌孢子、动物皮毛等过敏原接触也可诱发该病。急性支气管炎总体预后良好，多数患者病程为1~3周，90%的无基础疾病患者可自行缓解，但15%~20%的高危人群可能进展为肺炎、慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重等重症情况，婴幼儿患者还可能出现呼吸衰竭、心力衰竭等并发症，因此规范诊疗对降低疾病负担、减少重症发生具有重要意义。二、临床诊断（一）临床表现1.症状前驱症状：近半数患者发病前1~3天存在上呼吸道感染表现，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑、乏力等，部分患者可伴低热、畏寒，体温多在37.5~38.5℃，一般不超过39℃，发热持续时间多≤3天，若体温持续超过38.5℃超过3天，需警惕合并肺炎或下呼吸道重症感染可能。核心症状：咳嗽为最突出表现，发病初期多为干咳或少量白色黏液痰，3~4天后咳嗽频率增加，痰液量逐渐增多，可转为黄色脓性痰，部分患者可出现痰中带血丝；咳嗽持续时间多为1~2周，25%的患者咳嗽可延长至3周，不足10%的患者咳嗽可持续超过1个月，多与气道高反应性相关。当支气管发生痉挛时，患者可出现不同程度的胸闷、气促、胸骨后紧缩感，活动后症状加重。非特异性症状：部分患者可出现轻度乏力、肌肉酸痛、头痛等全身症状，一般程度较轻，3~5天可自行缓解，若全身症状持续加重，需排查其他疾病。2.体征多数患者肺部无明显阳性体征，部分患者听诊可闻及两肺呼吸音粗糙，或散在的干、湿性啰音，啰音部位不固定，咳嗽后可减少或消失；伴支气管痉挛时可闻及哮鸣音，呼气相延长。无肺实变体征，若出现叩诊浊音、管状呼吸音，提示可能进展为肺炎。（二）辅助检查1.常规检查血常规：病毒感染患者外周血白细胞总数多正常或轻度降低，淋巴细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）多<10mg/L，降钙素原（PCT）<0.05ng/ml；细菌感染患者白细胞总数、中性粒细胞比例升高，CRP多>20mg/L，PCT可升高至0.1~0.5ng/ml；非典型病原体感染患者血常规多无明显异常，CRP可轻度升高。胸部影像学检查：疑似急性支气管炎患者建议常规行胸部X线检查，影像学表现多为肺纹理增粗、紊乱，无明显浸润影或实变影，该检查的核心价值是排除肺炎、肺结核、肺部肿瘤、肺脓肿等其他肺部疾病。对于病程超过10天、症状无缓解甚至加重，或合并基础心肺疾病、免疫低下的患者，建议行胸部CT检查，提高隐匿性病灶的检出率。2.病原学检查普通患者无需常规开展病原学检查，仅在以下情况时进行：①持续高热≥3天，抗感染治疗效果不佳；②合并严重基础疾病或免疫低下；③疑似特殊病原体感染（如流感病毒、肺炎支原体暴发流行期间）；④临床怀疑合并肺炎。病原学检查项目包括：①鼻咽拭子/痰病毒核酸检测或抗原检测，可明确流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等病毒类型；②痰涂片革兰染色、痰细菌培养+药敏试验，明确细菌感染类型及药物敏感性；③血清支原体/衣原体抗体检测、痰非典型病原体核酸检测，明确非典型病原体感染。（三）鉴别诊断1.流行性感冒：流感患者全身症状更突出，表现为高热、头痛、全身肌肉酸痛等，呼吸道局部症状相对较轻，流感病毒抗原或核酸检测阳性可鉴别。2.急性上呼吸道感染：病变部位位于鼻、咽、喉，以鼻塞、流涕、咽痛等局部症状为主，咳嗽症状较轻或无，肺部无异常体征，胸部影像学无异常。3.社区获得性肺炎：患者多有高热、咳脓性痰、胸痛，肺部可闻及固定湿性啰音，胸部影像学可见浸润性实变影，可资鉴别。4.咳嗽变异性哮喘：以反复发作的刺激性干咳为主，多在夜间、凌晨发作，遇冷空气、异味、运动后加重，无发热、咳痰等感染表现，支气管激发试验阳性，糖皮质激素、支气管扩张剂治疗有效。5.肺结核：患者多有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，咳嗽持续时间多超过2周，可伴咯血，胸部影像学可见结核病灶，痰抗酸杆菌阳性、结核菌素试验强阳性、结核感染T细胞检测阳性可明确诊断。6.异物吸入：多见于儿童、吞咽功能障碍的老年人，有明确异物吸入史，表现为突发剧烈呛咳，胸部CT或支气管镜检查可发现异物。7.支气管肺癌：多见于长期吸烟的中老年人，表现为刺激性干咳、痰中带血、胸痛、体重下降，胸部影像学可见占位性病变，支气管镜或肺穿刺活检可明确诊断。三、治疗方案急性支气管炎的治疗原则为：对症治疗缓解症状，纠正病因，预防并发症，避免不必要的抗菌药物使用。（一）一般治疗患者需保证充足休息，避免劳累、受凉，多饮水，每日饮水量保持在1500~2000ml，饮食以清淡易消化为主，避免辛辣、油腻、刺激性食物，避免接触烟雾、粉尘、刺激性气体及已知过敏原，戒烟。室内保持空气流通，温度控制在18~22℃，湿度保持在50%~60%。对于有基础疾病的患者，需同时维持基础疾病稳定，如控制血压、血糖，维持心功能稳定等。（二）对症治疗1.镇咳治疗轻度咳嗽无需常规镇咳，以鼓励排痰为主。当咳嗽剧烈、频繁，影响日常生活、睡眠时，可适当使用镇咳药物。干咳患者：可选用右美沙芬，成人剂量为15~30mg/次，每日3~4次，24小时总剂量不超过120mg；或喷托维林，成人剂量为25mg/次，每日3~4次。右美沙芬为中枢性镇咳药，无成瘾性，安全性高，妊娠3个月以内女性、有精神病史者禁用，驾驶、高空作业人员慎用；喷托维林兼具中枢及外周镇咳作用，青光眼、前列腺肥大患者、妊娠及哺乳期女性禁用。有痰患者不建议单独使用强镇咳药物，避免抑制咳嗽反射导致痰液潴留，加重感染。2.祛痰治疗对于痰液黏稠、不易咳出的患者，需使用祛痰药物，促进痰液排出：氨溴索：成人剂量为30~60mg/次，每日3次，或静脉输注15~30mg/次，每日2次；乙酰半胱氨酸：成人剂量为0.2g/次，每日3次，或雾化吸入0.3g/次，每日1~2次，可降低痰液黏滞性，使痰液易于咳出，支气管哮喘患者雾化吸入时需警惕支气管痉挛风险；桉柠蒎肠溶软胶囊：成人剂量为0.3g/次，每日3次，餐前半小时凉开水送服，可促进呼吸道腺体分泌，增强纤毛摆动，促进痰液排出。3.解痉抗过敏治疗对于存在支气管痉挛、胸闷气促、听诊闻及哮鸣音的患者，可使用支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂，每次1~2喷（100~200μg），按需使用，24小时不超过8喷；或特布他林雾化液5mg/次，每日2~3次雾化吸入，可快速缓解支气管痉挛；茶碱类药物：多索茶碱0.2g/次，每日2次口服，或0.2g/次每日1~2次静脉输注，适用于症状较重的患者，需注意心率失常、胃肠道反应等不良反应；对于考虑存在气道高反应性、咳嗽持续超过2周的患者，可短期使用糖皮质激素，如布地奈德混悬液1~2mg/次，每日2次雾化吸入，疗程3~5天，可有效减轻气道炎症，缓解咳嗽症状；也可口服孟鲁司特钠10mg/次，每日1次，疗程1~2周，降低气道高反应性。4.退热止痛治疗体温超过38.5℃伴明显不适的患者，可使用解热镇痛药物：对乙酰氨基酚0.3~0.6g/次，每日不超过4次，24小时总剂量不超过2g；或布洛芬0.2~0.4g/次，每日3~4次，24小时总剂量不超过2.4g。消化道溃疡患者、严重肝肾功能不全患者慎用，避免同时使用两种及以上非甾体类抗炎药，减少不良反应。儿童患者禁用阿司匹林，避免诱发瑞氏综合征。（三）抗感染治疗急性支气管炎抗感染治疗需严格把握指征，避免滥用抗菌药物。数据显示，无基础疾病的急性支气管炎患者使用抗菌药物不能缩短病程，不能预防肺炎发生，反而会增加耐药菌产生、胃肠道不良反应、过敏反应等风险，因此不推荐常规使用抗菌药物。1.抗病毒治疗普通病毒感染无特效抗病毒药物，以对症支持治疗为主。仅在明确为流感病毒感染的患者，建议在发病48小时内使用神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦，成人剂量为75mg/次，每日2次，疗程5天；1岁及以上儿童按体重给药，体重<15kg者每次30mg，15~23kg者每次45mg，24~40kg者每次60mg，>40kg者每次75mg，均每日2次，疗程5天。发病超过48小时的重症患者仍可从抗病毒治疗中获益。其他病毒感染无需常规抗病毒治疗。2.抗菌药物治疗抗菌药物仅适用于明确存在细菌或非典型病原体感染的患者，适用指征包括：①血常规提示白细胞、中性粒细胞升高，CRP>20mg/L，PCT>0.1ng/ml，咳黄色脓性痰；②明确细菌或非典型病原体感染的病原学证据；③年龄≥65岁，合并慢性心肺疾病、糖尿病、免疫低下等高危因素，且存在明确感染征象。抗菌药物选择以口服为主，疗程一般为5~7天：无基础疾病的患者：首选青霉素类（阿莫西林0.5g/次，每日3次；或阿莫西林克拉维酸钾0.457g/次，每日3次），或第一代/第二代头孢菌素（头孢氨苄0.5g/次，每日3次；头孢呋辛0.25g/次，每日2次），或大环内酯类（阿奇霉素0.5g/次，每日1次，连用3天停4天为1个疗程；罗红霉素0.15g/次，每日2次），或喹诺酮类（左氧氟沙星0.5g/次，每日1次；莫西沙星0.4g/次，每日1次，18岁以下患者、妊娠及哺乳期女性禁用喹诺酮类）。合并基础疾病的患者：可选择第二代/第三代头孢菌素（头孢克洛0.25g/次，每日3次；头孢克肟0.1g/次，每日2次），或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂，或呼吸喹诺酮类，重症患者可静脉给药。明确非典型病原体感染的患者：首选大环内酯类或喹诺酮类药物，疗程10~14天。（四）中医中药治疗急性支气管炎属于中医“咳嗽”范畴，可根据辨证分型选择药物：风寒袭肺证：表现为咳嗽声重、痰白稀薄、恶寒无汗，可选用三拗汤、止嗽散加减，或通宣理肺丸、荆防颗粒等中成药；风热犯肺证：表现为咳嗽频剧、痰黄黏稠、发热咽痛，可选用桑菊饮加减，或银翘解毒丸、肺力咳合剂、急支糖浆等中成药；风燥伤肺证：表现为干咳无痰、咽干鼻燥、舌红少津，可选用桑杏汤加减，或川贝枇杷膏、养阴清肺丸等中成药。中医针灸、穴位贴敷等疗法也可在一定程度上缓解咳嗽症状，可根据患者情况选择使用。四、特殊人群诊疗（一）婴幼儿婴幼儿急性支气管炎多由病毒感染引起，占比超过90%，呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒为主要病原体，临床症状不典型，可表现为发热、咳嗽、喘憋、食欲下降、吐奶、腹泻等，重症患者可出现呼吸急促（<2月龄呼吸≥60次/分，2~12月龄≥50次/分，1~5岁≥40次/分）、鼻翼扇动、三凹征、口唇发绀等表现。诊疗注意事项：①优先行胸部影像学检查排除肺炎、支气管异物等疾病；②不推荐使用中枢性镇咳药物，避免抑制呼吸，以雾化吸入生理盐水、祛痰药物、支气管扩张剂为主，促进痰液排出；③退热药物仅推荐对乙酰氨基酚（3月龄以上）或布洛芬（6月龄以上），严格按体重给药，避免过量；④除非明确细菌感染，否则不使用抗菌药物，病毒感染以对症支持为主，保证液体摄入，避免脱水。（二）老年人老年人急性支气管炎患者常合并慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病、脑血管病等基础疾病，症状不典型，发热比例低，可仅表现为乏力、食欲下降、活动后气促、精神萎靡等，容易漏诊，进展为肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭的风险高，死亡率可达3%~5%。诊疗注意事项：①常规行胸部CT、血气分析、血常规、CRP、PCT检查，评估病情严重程度；②积极控制基础疾病，维持水电解质平衡，避免痰液潴留；③抗感染治疗需覆盖常见致病菌，根据肝肾功能调整药物剂量，避免不良反应；④加强气道护理，鼓励排痰，必要时行吸痰、机械辅助排痰，预防窒息、肺不张等并发症。（三）妊娠及哺乳期女性妊娠女性急性支气管炎严重时可增加流产、早产、胎儿宫内缺氧的风险，治疗需兼顾母亲及胎儿安全：①禁用右美沙芬、阿司匹林、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类药物；②退热优先选择物理降温，必要时使用对乙酰氨基酚，避免使用布洛芬；③咳嗽症状明显者可优先选择蜂蜜、冰糖雪梨等食疗方法，必要时使用布地奈德雾化吸入；④抗菌药物可选择青霉素类、头孢菌素类，属于妊娠B类药物，安全性较高；⑤哺乳期女性用药需注意药物是否经乳汁分泌，若使用哺乳期不安全的药物，需暂停哺乳。（四）免疫功能低下人群包括恶性肿瘤放化疗患者、器官移植患者、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂患者、HIV感染者等，该类人群急性支气管炎病原体复杂，细菌、真菌、巨细胞病毒、肺孢子菌等特殊病原体感染比例高，进展为重症肺炎的风险超过30%，死亡率高。诊疗注意事项：①尽早行病原学检查，明确感染病原体，必要时行支气管镜肺泡灌洗送检；②初始经验性抗感染治疗需覆盖常见致病菌、非典型病原体，根据病原学结果及时调整治疗方案；③加强支持治疗，必要时输注免疫球蛋白，提高机体免疫力；④疗程适当延长，一般为10~14天，特殊病原体感染需延长至4~8周，治疗后复查胸部影像学评估疗效。五、并发症处理与随访（一）常见并发症处理1.肺炎：患者出现持续高热、咳大量脓性痰、胸痛、呼吸困难，胸部影像学可见浸润影，按社区获得性肺炎诊疗指南规范治疗，根据病情严重程度选择口服或静脉抗菌药物，疗程7~14天。2.慢性支气管炎急性加重：对于既往有慢性支气管炎病史的患者，急性支