医院护理风险防控管理规范(2025版)

医院护理风险防控管理规范(2025)第一章总则第一条为进一步规范医院护理服务行为，加强护理风险防控管理，保障患者安全，提高护理质量，依据《中华人民共和国护士条例》、《医疗事故处理条例》及国家卫生健康委员会发布的各项护理管理规范，结合本院护理工作实际情况及2025年度医疗质量管理目标，制定本管理规范。第二条本规范适用于全院各护理单元、所有从事护理工作的人员（包括注册护士、实习护士、进修护士、护理员及卫生员）及相关管理与辅助部门。第三条护理风险防控管理坚持“预防为主、全员参与、过程控制、持续改进”的原则。通过建立科学的风险识别、评估、处理、评价机制，将护理风险降至最低，构建非惩罚性护理安全文化，鼓励主动报告护理不良事件，从错误中学习，保障护理工作的安全性与有效性。第四条护理风险管理目标包括：建立健全护理风险防控体系；降低护理不良事件发生率；确保护理核心制度落实到位；提升护理人员风险识别能力与应急处置能力；实现护理质量零缺陷、护理服务零投诉、护理安全零事故的年度管理目标。第二章组织架构与职责第五条医院成立护理风险管理委员会，由主管护理工作的副院长任主任委员，护理部主任任副主任委员，成员包括各科室护士长、护理骨干及感控、药剂、设备等相关职能部门负责人。委员会下设办公室在护理部，负责日常管理工作。第六条护理风险管理委员会职责：（一）制定和完善医院护理风险防控管理制度、流程和应急预案；（二）定期召开护理风险分析会议，评估全院护理风险现状，确定重点监控项目；（三）对重大护理风险事件、护理纠纷进行根本原因分析（RCA），提出整改意见和处理决定；（四）协调跨部门协作，解决护理工作中存在的系统性风险问题；（五）监督各护理单元风险防控措施的落实情况。第七条科室护理风险管理小组职责：各科室成立以护士长为组长的护理风险管理小组，职责包括：（一）负责本科室护理风险的日常监控与识别，定期进行风险评估；（二）组织落实医院护理风险防控指令，制定科室针对性的防范措施；（三）及时上报护理不良事件及隐患，组织科室人员进行讨论分析，制定整改措施并跟踪效果；（四）定期开展护理安全警示教育，提高科室人员风险防范意识。第八条护理人员个人职责：（一）严格执行各项护理核心制度和技术操作规程；（二）具备风险识别意识，在实施护理操作前进行风险评估；（三）发现安全隐患或发生不良事件时，立即采取补救措施并按规定时限上报；（四）积极参加护理安全培训与应急演练，掌握风险防控知识与技能。第三章护理风险识别与评估第九条护理风险识别应覆盖护理工作的全过程、全环节，包括但不限于患者评估、给药治疗、手术配合、输血操作、标本采集、管道护理、压疮预防、跌倒/坠床预防、医院感染控制、护理文书书写、职业防护等方面。第十条建立三级风险评估机制。（一）入院评估：患者入院后2小时内，责任护士需完成全面风险评估，包括跌倒风险、压疮风险、静脉血栓/栓塞（VTE）风险、自理能力评估、疼痛评估、营养风险等，并确立护理等级。（二）动态评估：在患者病情变化、手术后、转科、转床、使用高风险药物后，以及跌倒、压疮等高风险患者，应随时进行动态评估，调整护理措施。（三）每日评估：对高危患者（如危重症、老年、婴幼儿、意识障碍等）每日晨间护理时进行再次评估，确认风险等级。第十一条风险评估工具使用规范。（一）跌倒/坠床风险评估：采用Morse跌倒风险评估量表，评分≥45分为高危风险，需建立防跌倒警示标识，落实防护措施。（二）压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估量表，评分≤14分为高风险，需建立防压疮警示标识，实施压疮预防护理计划。（三）静脉血栓/栓塞（VTE）风险评估：采用Caprini血栓风险评估量表或Autar量表，根据评分结果实施物理预防或药物预防。（四）疼痛评估：采用数字评分法（NRS）、面部表情疼痛量表（FPS-R）等，准确记录疼痛程度及性质。第十二条风险分级管理。根据评估结果将护理风险分为低、中、高三个等级。对于高风险患者，必须在床头卡、护理记录单、患者腕带等处设置醒目的警示标识，并列为交接班重点内容，实施“班班床边交接”。第四章重点环节风险防控措施第十三条用药安全风险防控。（一）严格执行“三查八对”制度，核对内容包括患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及药物外观质量。（二）建立高危药品管理制度，对高浓度电解质、细胞毒性药物、麻醉药品、精神药品等实行专柜存放、双人双锁管理、明显标识警示。（三）执行给药流程时，必须携带PDA移动护理终端，扫描患者腕带及药品条码，确认信息无误后方可执行。PDA扫描未通过时，严禁强行执行，必须查明原因。（四）对于新药、特殊药品（如抗凝药、胰岛素、化疗药），护士应熟练掌握其药理作用、用法用量、不良反应及注意事项，给药前向患者进行充分的用药指导。（五）加强输液安全管理，严格掌握输液速度，密切观察患者用药反应，特别是静脉输注高渗液体、化疗药物及中药注射剂时，必须预防静脉炎及外渗渗漏。第十四条患者身份识别风险防控。（一）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少使用两种方式核对患者身份，禁止仅以床号作为识别依据。（二）确保患者腕带信息的准确性、完整性。腕带标识清晰，患者意识不清、语言障碍或手术麻醉期间，需由陪同家属或医护人员协助确认身份。（三）在关键环节（如给药、输血、手术、标本采集、介入治疗、急诊抢救等）必须强化双人核对身份制度。第十五条输血安全风险防控。（一）严格执行输血前申请、受血者血型鉴定、交叉配血及输血申请审批制度。（二）取血时，必须由医护人员携带专用容器前往血库，双方共同核对患者信息、血袋信息及交叉配血报告单。（三）输血前，由两名护士在床边再次核对，确认无误后方可输注，并记录输血开始时间、血型、血量。（四）输血过程中，必须严密观察患者有无输血反应，前15分钟应缓慢滴注。一旦出现异常，立即停止输血，配合医生进行抢救，并保留血袋及输血器以备送检。（五）输血结束后，认真记录输血结束时间、有无反应，并将血袋送回血库按规定处理。第十六条跌倒/坠床风险防控。（一）对于高危患者，床头悬挂“防跌倒”警示标识，并在电子病历中标记。（二）环境安全管理：保持病室地面干燥、清洁，通道无障碍物；呼叫器置于患者触手可及处；病床、轮椅、平车功能完好，刹车锁定。（三）对于意识障碍、躁动、老年、体弱患者，必须使用床栏，必要时使用保护性约束，并做好约束带使用记录及皮肤观察。（四）加强对患者及家属的防跌倒健康教育，指导患者循序渐进改变体位（遵循“三部曲”：平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走），穿防滑鞋。第十七条压疮风险防控。（一）对于Braden评分≤14分的患者，实施压疮预防计划。（二）落实翻身制度：根据患者病情及压疮风险程度，制定翻身计划（一般每2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次），建立翻身记录卡，记录翻身体位、皮肤情况。（三）皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦刺激。对于易受压部位（足跟、骶尾部、枕部等），可使用减压贴、气垫床、翻身枕等减压装置。（四）营养支持：与营养科协作，对高危患者进行营养评估，制定个性化营养支持方案，改善机体营养状况，提高皮肤抵抗力。第十八条医院感染防控风险。（一）严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触体液后、接触患者周围环境后，必须按照“七步洗手法”洗手或使用速干手消毒剂。（二）严格执行无菌技术操作规程，特别是中心静脉导管（CVC）、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、导尿管、呼吸机管路等的维护与护理。（三）落实多重耐药菌（MDRO）隔离措施，对确诊或疑似多重耐药菌感染患者，实施接触隔离，悬挂蓝色接触隔离标识，专用医疗器具，医疗废物按感染性废物处理，诊疗护理操作后严格手卫生。（四）加强病房环境管理，严格执行空气、物体表面、地面的清洁消毒制度，定期进行环境卫生学监测。第十九条急救物品及设备风险防控。（一）抢救车实行“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律），药品、物品做到定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒、定期维修。（二）建立抢救车封条管理或物品清单管理制度，每日清点交接，确保账物相符，药品无过期、无变质，物品无失效。（三）除颤仪、呼吸机、心电监护仪等急救设备必须处于完好备用状态，定期检查维护，每日测试功能，并有记录。（四）护理人员必须熟练掌握常用急救设备的使用方法、故障排除及简易维护技能，定期参加急救技能考核。第二十条围手术期护理风险防控。（一）术前准备：严格执行手术部位标记制度，特别是涉及左右侧、多部位的手术，必须由医生在清醒状态下进行标记，护士核对确认。（二）术前交接：手术室护士与病房护士严格交接患者信息、手术部位、术前准备情况（如备皮、禁食禁饮、过敏史、假牙首饰取出等），并签署交接单。（三）术中安全：严格执行手术安全核查制度（Time-out），麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由手术医生、麻醉医生、手术室护士共同核对患者信息、手术方式及手术部位。（四）术后转运：术后转运过程中，必须妥善固定各种管道，严密监测生命体征，防止坠床、管道滑脱等意外发生。第五章护理不良事件管理与报告第二十一条建立非惩罚性护理不良事件主动报告制度。鼓励护理人员主动报告护理不良事件、隐患事件及近似错误，报告内容作为质量改进依据，不作为对个人及科室的处罚依据，但隐瞒不报者将严肃处理。第二十二条护理不良事件分级标准。根据对患者造成的伤害程度，将护理不良事件分为：（一）Ⅰ级事件（警讯事件）：造成患者死亡或永久性功能丧失。（二）Ⅱ级事件（不良后果事件）：造成患者机体损伤，需治疗或延长住院时间。（三）Ⅲ级事件（未造成后果事件）：已发生于患者，但未造成机体损伤，或仅有轻微损伤不需处理。（四）Ⅳ级事件（隐患事件/临界错误）：未发生于患者，或事件发生于患者但未造成后果，但存在安全隐患。第二十三条报告时限与流程。（一）发生Ⅰ级、Ⅱ级不良事件时，当事人应立即口头报告护士长、科主任及护理部，并在24小时内填报《护理不良事件报告系统》。（二）发生Ⅲ级、Ⅳ级事件时，当事人应在24-48小时内报告护士长，并在48小时内填报系统。（三）发生重大医疗纠纷或群体性事件时，立即启动应急预案，上报医务处、护理部及保卫科。第二十四条护理不良事件分析与整改。（一）科室层面：护士长在接到报告后，应在1周内组织科室护理人员进行讨论分析，查找原因，提出整改措施，并填写《护理不良事件整改记录表》。（二）护理部层面：对于Ⅰ级、Ⅱ级事件及频发事件，护理部应在1个月内组织护理质量管理委员会进行根本原因分析（RCA），绘制鱼骨图，找出系统流程或管理上的根本原因，制定系统性的改进方案。（三）整改追踪：整改措施实施后，科室护士长及护理部需追踪整改效果，评价措施的有效性，防止类似事件再次发生。第二十五条护理不良事件数据管理。护理部每季度对全院护理不良事件数据进行汇总、统计、分析，发布《护理安全警示通报》，分享典型案例，警示全院护理人员。第六章护理应急管理与预案第二十六条制定并完善医院护理应急预案，包括但不限于：突发公共卫生事件应急预案、医院火灾应急预案、停电停水应急预案、信息系统故障应急预案、患者跌倒/坠床应急预案、患者误吸应急预案、患者自杀/自伤应急预案、导管滑脱应急预案、输液反应应急预案、输血反应应急预案等。第二十七条应急演练。（一）各科室每年至少组织2次全科范围的应急预案演练，模拟真实场景，检验护理人员应急反应能力、协调配合能力及急救技能。（二）护理部每年组织1-2次全院性的大型应急演练（如突发群体伤救治演练），提高跨部门协作能力。（三）演练结束后，必须进行效果评价，总结经验，修订完善应急预案。第二十八条突发情况处置原则。（一）就地抢救：在患者发生病情骤变或意外时，护士应立即在床边进行紧急处置，呼救医生，切勿盲目搬运患者。（二）生命支持：首先维持患者呼吸、循环功能，保持呼吸道通畅，建立静脉通路。（三）报告记录：在处置的同时，安排人员报告上级部门，事后据实、准确、及时、完整地记录抢救过程及时间节点，做到“做所写，写所做”。第七章护理职业防护与安全管理第二十九条标准预防。认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损的皮肤和黏膜均可能含有可被传播的感染源，接触时必须采取防护措施。第三十条锐器伤防护。（一）禁止双手回套针帽；禁止用手直接分离污染的针头和注射器；禁止用手直接接触污染的锐器。（二）使用后的锐器应立即放入耐刺、防渗漏的锐器盒中，锐器盒装载量不得超过3/4，密闭运送。（三）一旦发生锐器伤，立即执行“一挤二冲三消毒四报告五追踪”流程：从近心端向远心端挤压出血，流动水冲洗，碘伏消毒，报告感控科及护士长，进行暴露评估与血清学追踪。第三十一条医用防护用品使用。根据可能接触血液、体液的风险程度，合理选择口罩、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣/防护服等防护用品，规范佩戴与摘脱流程。第三十二条化疗药物防护。配置化疗药物必须在生物安全柜内进行，操作人员必须穿戴专用防护服、手套、口罩，定期监测护理人员健康状况，建立健康档案。第三十三条心理暴力防护。医院安保部门加强巡逻，完善监控设施。护理人员应学习沟通技巧，避免冲突升级。一旦遭遇暴力威胁，立即脱离现场并报警，启动心理干预机制。第八章护理培训与教育第三十四条风险防控培训体系。护理部制定年度护理风险防控培训计划，将法律法规、核心制度、风险评估技能、应急预案、职业防护、不良事件分析等内容纳入常态化培训。第三十五条分级培训。（一）新入职护士：岗前培训必须涵盖护理安全管理规范、核心制度、基础护理操作规程等，考核合格后方可上岗。（二）低年资护士（N0-N1）：重点培训病情观察、风险评估工具使用、基本急救技能、常见不良事件防范。（三）高年资护士（N2-N3）：重点培训复杂病例护理、疑难操作风险控制、科室安全管理、带教能力。（四）护理管理干部：重点培训风险管理理论、质量控制工具（PDCA、QCC）、根本原因分析法（RCA）、法律法规知识。第三十六条培训形式多样化。采用理论授课、操作演示、情景模拟、案例讨论、线上学习平台等多种形式，确保培训效果。建立培训考核档案，考核结果与护士晋升、评优挂钩。第九章信息化建设在风险防控中的应用第三十七条推行智慧护理信息系统。利用移动护理终端（PDA）实现患者身份识别、医嘱执行扫码、生命体征实时录入、护理文书床边录入，减少人为核对错误，提高数据准确性。第三十八条建立临床决策支持系统（CDSS）。（一）在医生开具医嘱时，系统自动进行药物相互作用审核、剂量审核、配伍禁忌审核，提示高风险药物使用注意事项。（二）在护士录入评估数据时，系统自动计算风险评分，并根据评分结果自动弹出相应的护理措施模板，提醒护士落实。第三十九条护理不良事件上报系统优化。建立便捷、保密的线上不良事件上报平台，支持图文、视频上传，具备自动统计、趋势分析、预警功能，为管理决策提供数据支持。第四十条智能监控系统。利用物联网技术，对重点区域（如ICU