受限空间作业审批单

受限空间作业审批单（表单编号：CS-SP-001）项目填写内容审批编号__________申请单位__________作业地点__________受限空间名称/编号__________受限空间类型□储罐□容器□管道□地下室□检查井□除尘器□喷漆室□烘干室□其他：__________作业分级□特殊受限空间□一般受限空间作业内容__________主要风险类型□缺氧□中毒□燃爆□淹溺□坍塌□触电□灼烫□其他：__________作业时间__________年__________月__________日__________时至__________时作业前气体检测氧含量：%（19.5%-21%为合格，富氧环境≤23.5%）可燃气体：%LEL（不大于10%为合格）硫化氢：mg/m³（MAC≤10mg/m³）一氧化碳：mg/m³（PC-STEL≤30mg/m³）其他：__检测时间：__________检测岗位：__________安全措施确认□相连管道已加装盲板或拆除隔断□相连电源已切断并上锁挂牌□转动部件已确认静止□物料已排净并清洗/置换（惰性气体置换后已通入新鲜空气充分置换）□持续通风已开启□气体检测合格（附检测记录）□防护用品已到位（供气式呼吸器、安全绳、安全带）□救援器材已到位（三脚架、救生索、备用呼吸器）□照明为防爆型（电压≤12V）□受限空间外已设置警示标识和安全告知牌□作业人员和监护人已接受安全交底作业人员共__________人签字：__________监护人员（签字：）作业负责人（签字：）审批岗位（签字：）日期：__________完工确认□人员已全部撤出□工具已清点□临时设施已拆除□安全防护装置已恢复□电源和热源已恢复（如适用）□出入口已围挡或上锁完工确认岗位（签字：）日期：__________受限空间作业气体监测记录表（表单编号：CS-GM-002）监测时间氧含量（%）可燃气体（%LEL）硫化氢（mg/m³）一氧化碳（mg/m³）其他气体监测岗位备注______________%____%LEL____mg/m³____mg/m³____________________________________________%____%LEL____mg/m³____mg/m³____________________________________________%____%LEL____mg/m³____mg/m³____________________________________________%____%LEL____mg/m³____mg/m³____________________________________________%____%LEL____mg/m³____mg/m³____________________________________________%____%LEL____mg/m³____mg/m³______________________________合格标准：氧含量19.5%-21%（富氧环境≤23.5%）；可燃气体≤10%LEL；硫化氢MAC≤10mg/m³；一氧化碳PC-TWA≤20mg/m³，PC-STEL≤30