《痔中西医结合诊疗指南》解读

《痔中西医结合诊疗指南》解读【关键词】痔；中西医结合诊疗；指南解读痔作为临床最常见的肛肠疾病，其高发病率已成为严重影响人群健康的公共卫生问题。我国普查数据显示，痔的发病率达51.56%，占所有肛肠疾病的87.25%；而美国每年就诊患者超220万例，可见其全球高发态势[1-2]。在临床实践中，环状混合痔术后并发症多、基层医生诊疗不规范等问题尤为突出，加之现有指南多存在内容陈旧、中西医融合不足、缺乏并发症系统处理方案等缺陷，亟需构建科学规范的中西医结合诊疗体系。《痔中西医结合诊疗指南（T/CACM1658—2025）》（以下简称“本指南”）由国家中西医结合医学中心中日友好医院牵头，联合全国26家三甲医院33位多学科专家制订，历经专家访谈、临床调研、两轮德尔菲法论证及GRADE证据分级，最终形成17条推荐意见（含12条强推荐、5条弱推荐）。相较于《中国痔病诊疗指南（2020）》[1]侧重西医循证证据、欧美指南[3-4]，本指南兼顾循证医学证据与中医辨证思维，系统梳理了痔的诊断标准、中西医结合治疗路径、术后并发症防控及随访管理策略，为各级医疗机构肛肠科医师提供了标准化诊疗依据，对提升临床疗效、改善患者生活质量具有重要指导意义。1 痔的诊断：中西医融合的精准识别体系1.1好发人群与临床特征本指南明确20岁以上成年人为痔病好发群体，儿童发病率较低。临床表现具有显著分型特征：内痔以无痛性间断性便血（手纸带血、滴血或喷射状出血）和痔核脱出为核心症状，按脱出程度分为四期：Ⅰ期无脱出，Ⅱ期自行回纳，Ⅲ期手助回纳，Ⅳ期无法回纳，嵌顿痔需与Ⅳ期内痔鉴别（前者伴血栓、感染等急性症状）；外痔表现为肛周坠胀、疼痛及异物感，按病理类型可分为静脉曲张性（柔软隆起）、血栓性（3或9点位紫暗硬结）、结缔组织性（无弹性赘皮），较《中国痔病诊疗指南（2020）》补充了炎性外痔的鉴别要点“皮肤隆起，红肿光亮”；混合痔则兼具内外痔双重症状，括约肌间沟消失是重要体征。1.2规范专科检查本指南强调“基础检查必做、进阶检查按需”的原则（推荐意见2，共识度97.06%）：所有患者均需行肛门指检（触及齿线上柔软黏膜隆起）和肛门镜检查（观察黏膜颜色、糜烂及出血点），疼痛剧烈或肛门狭窄者酌情调整；有便血症状者需详细询问家族史及腹部症状（腹痛、体重减轻等），必要时行结肠镜检查以排除结直肠癌、炎症性肠病等严重疾病，避免因痔病掩盖恶性病变（推荐意见1，共识度94.12%）。相较于2020欧洲结直肠病学会指南仅强调内镜检查的肿瘤排查价值，本指南新增粪便隐血检查作为消化道出血初筛手段，更符合基层临床实际。1.3关键鉴别诊断要点针对临床易混淆疾病，指南明确了核心鉴别指征：①直肠息肉痔：多见于儿童，脱出物带蒂、质硬、活动度好，便血无射血。②直肠癌：黏液脓血便、大便变细，指检触及质硬固定肿物，病理检查可确诊。③直肠脱垂：脱出物为肠黏膜，呈同心圆皱襞，还纳后可见洞状肛门，与痔核的颗粒状脱出截然不同。④肛裂：便血伴周期性排便疼痛，肛管可见6/12点位裂口。1.4中医辨证要素本指南的核心创新点在于将中医证候与西医分型有机结合，这是《中国痔病诊疗指南（2020）》及欧美指南均未涉及的内容：内痔分为风伤肠络（便血鲜红、脉浮数）、湿热下注（痔核脱出伴灼热、苔黄腻）、气滞血瘀（肿物紫暗、脉弦涩）、脾虚气陷（反复脱出伴乏力、舌淡齿痕）四型；外痔包括湿热蕴结（红肿灼热）、血热瘀阻（紫暗剧痛）、气血瘀滞（硬肿久不消散）三型；混合痔则以主症为核心综合辨证，为后续中西医结合治疗奠定基础。2 中西医结合治疗方案：分层施策与优势互补指南确立“无症状痔无需治疗；有症状痔以减轻或消除症状为核心，优先保守治疗，保守无效或严重者考虑手术”的原则，构建“中西医协同、分期分治”的个体化治疗体系。针对痔疮发病特点，提出了中西医结合诊疗原则：①优先缓解症状，以减轻疼痛、控制出血及消除体征为首要目标；②功能保护导向，最大限度保留肛门正常生理功能；③并发症防控，通过术式优化及围手术期管理降低并发症发生率；④个体化决策，根据患者年龄、病情分期、合并症及功能需求，综合评估非手术与手术治疗的适应证，权衡风险与获益，制订最优诊疗方案。2.1非手术治疗：基础干预与药物协同非手术治疗适用于Ⅰ～Ⅱ期内痔、外痔及混合痔轻症，核心为“生活方式干预+药物治疗”的双轨模式。非手术治疗为Ⅰ～Ⅱ期内痔、外痔及混合痔轻症的一线方案，其中一般治疗作为首要干预措施，要求改善饮食、保证排便并注意肛门周围清洁。药物治疗：①西药治疗，本指南推荐静脉活性药物、肛垫黏膜保护剂及消炎镇痛药物如对症使用吲哚美辛栓，而《中国痔病诊疗指南（2020）》基于更高质量循证证据，将柑橘黄酮片列为首选静脉活性药物。②中药口服，遵循辨证论治原则，内痔风伤肠络证予凉血地黄汤，湿热下注证用脏连丸，气滞血瘀证投止痛如神汤，脾虚气陷证予补中益气汤；外痔湿热蕴结证用萆化毒汤，血热瘀阻证予凉血地黄汤合活血散瘀汤；外痔湿热下注证推荐使用萆化毒汤合活血散瘀汤加减，血热瘀结证推荐使用凉血地黄汤合活血散瘀汤加减。中成药可按不同证型表现选用地榆槐角丸清热止血；补中益气丸健脾升提；脏连丸清热利湿止血；槐角丸凉血化瘀。③外治方法，本指南强推荐中药熏洗、敷药、塞药等外治法，形成“内外合治”体系；但《中国痔病诊疗指南（2020）》及2020意大利结直肠外科学会共识因缺乏高质量随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）证据，对坐浴疗法持保留意见。2.2手术治疗：术式精准匹配与风险管控手术适用于Ⅲ～Ⅳ期内痔、保守治疗无效的混合痔及有并发症的外痔，本指南系统评估了8种术式的疗效与适应证。2.2.1强推荐术式（证据质量B级）①外剥内扎术：本指南明确其为Ⅲ～Ⅳ期内痔及混合痔首选（治愈率RR=1.1194，P=0.0038），与《中国痔病诊疗指南（2020）》推荐的Milligan-Morgan术（开放式）、Ferguson术（闭合式）核心原理一致，但本指南强调“术中保护肛门功能”的中医微创理念。②痔套扎术：192项RCT证实其优势（RR=1.1171，P＜0.0001），适用于各期内痔，与2020欧洲结直肠学会指南推荐的胶圈扎套疗法适应证一致，但本指南补充了术后中药坐浴预防狭窄的方案。③高悬低切术：针对中重度痔疮乃至尤其脱垂患者（治愈率RR=1.1354，P=0.0344），为国内原创术式，其手术原理是在痔核高位进行悬吊，同时对脱垂的痔组织进行低位切除，达到保留正常肛垫结构、减少痔疮脱垂和出血症状的效果。该术式尚未被欧美指南收录，体现中国特色技术优势。

2.2.2弱推荐术式（证据质量B/C级）①痔注射术：本指南强推荐用于Ⅰ～Ⅱ期出血性内痔，与《中国痔病诊疗指南（2020）》一致，但明确列出消痔灵、芍倍等中药注射剂的使用规范，弥补了西医指南的药物推荐空白。②痔上黏膜环切术：本指南因术后肛门下坠感、异物感及瘢痕挛缩疼痛等并发症，弱推荐该术式，不将其作为痔病手术治疗的一线选择，而2020欧洲结直肠学会指南对其在环状脱垂中的应用持更积极态度。③铜离子电化学疗法等：适用于轻中度患者，与《中国痔病诊疗指南（2020）》保留的器械治疗方案一致，但本指南强调术后中医辨证调理以降低复发率。2.3术后并发症及处理：中西医结合的防控体系针对痔术后的多种常见并发症，本指南给出了较为全面具体预防措施与中西医结合诊疗方案，为临床提供了切实可行的参考。指南将术后并发症管理分为预防、识别、处置3个环节，突出中医特色技术的干预价值。2.3.1出血本指南将出血分为术后24h内的原发性出血（如结扎线滑脱、切口处理不当、活动性出血点未及时处理等，高血压患者多见）和24h后的继发性出血（如术后7～12d痔核坏死脱落、结扎点感染、硬化剂使用不当、结扎过深或电刀止血后结痂脱落等），还可能由凝血功能障碍、门脉高压症等疾病因素引发，西医治疗处置上少量渗血予止血粉敷盖+纱布压迫或中空乳胶管缠纱布加压止血，肌内注射凝血酶，必要时静脉推注止血药物及抗生素，搏动性出血需紧急行血管结扎或缝合术并维持生命体征平稳，中医治疗无特殊专属疗法，需配合西医处置并兼顾全身状态调理，核心原则为少量渗血无需过度担忧，应沟通缓解患者焦虑（推荐意见13，共识度100%），活动性出血需快速积极干预。2.3.2疼痛疼痛多由术中肛门皮肤损伤过重、缝扎刺激、肛门括约肌痉挛、感染水肿、便秘或异物刺激、肛门狭小等引发，西医治疗处置遵循镇痛阶梯原则，本指南建议采用静脉、口服镇痛药物，局部注射亚甲蓝封闭，外用硝酸甘油软膏（缓解痉挛）、吲哚美辛栓等多模式联合镇痛，中医治疗可通过针灸或复方荆芥熏洗剂等中药熏洗发挥消肿镇痛、清热解毒功效，核心原则是以药物不良反应最低为前提，实现无痛或轻度疼痛（疼痛视觉模拟量表评分0～4分）（推荐意见14，共识度96.97%）。2.3.3小便困难小便困难常与肛门疼痛、局部水肿、麻醉作用、手术操作粗暴、术后填塞敷料过多、男性老年人前列腺肥大及精神过度紧张相关，西医治疗处置可适当使用镇痛药，解除加压包扎、撤除肛内填塞物，必要时肌内注射新斯的明1mg或灌肠排便，中医治疗可通过小腹热敷、按摩、压穴，针灸中极、关元穴及温水坐浴辅助缓解不适。2.3.4发热发热的成因包括手术损伤、药物反应（如注射硬化剂）、局部或全身感染（如上呼吸道感染、尿路感染、肛周感染），还需警惕结核病等其他疾病，西医治疗处置上，手术损伤或药物吸收引发的低烧无需特殊处理，局部感染需及时合理应用抗生素，合并其他部位感染对症治疗，不明原因低烧需先排查肛周感染并完善血象检查，中医治疗无专属针对性疗法，需结合病因配合西医处置。2.3.5水肿水肿多因混合痔手术外痔处理不彻底、皮瓣切除或缝扎不当影响局部淋巴和血液回流、术后排便困难下蹲过久或敷料压迫不当导致，西医治疗采用20%高渗盐水局部湿敷减轻水肿，中医治疗可通过肛肠熏洗剂煎水熏洗或外敷中药，促进局部循环改善症状。2.3.6便秘便秘是痔术后常见并发症，由患者心理焦虑恐惧排便疼痛、术后饮食改变（纤维或水分摄入不足、过度滋补）、肠道动力异常、麻醉及镇痛药物（如曲马多）抑制肠道蠕动、创面水肿或括约肌痉挛等因素引发，西医治疗处置需术后逐步增加全谷物、菠菜、火龙果等富含膳食纤维的食物，保证1500～2000ml/d饮水量，酌情使用乳果糖、聚乙二醇等缓泻剂，粪嵌塞时短期使用开塞露或石蜡油，避免长期依赖缓泻剂，中医治疗可通过辨证论治选用麻子仁丸、首荟通便胶囊等通腑类中药，核心原则是以预防为先，通过饮食调理与药物干预减少发生率（推荐意见15，共识度100%）。2.3.7其他少见并发症其他少见并发症包括感染、坏死性筋膜炎、肛门狭窄、肛门失禁、创面愈合缓慢等，处置上采用中医特色创面管理，以中草药方剂、复方荆芥熏洗剂等洗剂，肛泰软膏、马应龙麝香痔疮膏等软膏剂，肛泰栓、普济痔疮栓等栓剂联合换药，实现预防感染、促进创面愈合的目的。2.4围手术期防控核心本指南提出术前宣教、术中精细、术后辨证的全程管理理念，相较于《中国痔病诊疗指南（2020）》侧重术中操作规范，本指南新增“术后证候施护”，将并发症防控关口前移。2.5术后随访管理：多维度的长期健康维护指南突破传统术后复查的局限，构建医疗随访、健康管理及智能干预的三维体系，较其他指南更具系统性。3 结语《痔中西医结合诊疗指南（T/CACM1658—2025）》以循证医学为支撑，深度融合中医辨证思维与西医精准诊疗技术，构建了从诊断、治疗到随访的全流程规范体系。与《中国痔病诊疗指南（2020）》及欧美指南相比，其核心优势体现在：诊断上实现“西医分型+中医辨证”的双重精准；治疗上确立“非手术优先、手术精准、中西协同”的分层策略；并发症管理强调预防为主、中西医联合处置；随访中融入长期健康维护结合智能干预理念。作为肛肠科医师，临床应用中需把握辨证与辨病结合、宏观与微观并重的原则，根据患者病情、体质及医疗条件灵活选用诊疗方案，同时重视指南的推广与后效评价，持续优化诊疗实践，真正发挥中西医结合在痔病防治中的特色优势。参考文献：[1]中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会.中国痔病诊疗指南(2020)[J].结直肠肛门外科,2020,26(5):519-533.[2]DavisBR,Lee-kongSA,MigalyJ,etal.TheAmericansocietyofcolonandrectalsurgeonsclinicalpracticeguidelinesforthemanagementofhemorrhoids[J].DisColonRectum,2018,61:284-292.[3]EuropeanSocietyofColoproctology.2020ESCPGuidelinesforthe