中医内科病历书写范文中医病历书写范文

中医内科病历书写范文中医病历书写范文姓名张某性别男年龄68岁民族汉族婚否已婚职业退休工人籍贯江苏省南京市现住址南京市玄武区XX路XX号工作单位无入院时间2023年10月24日10:00记录时间2023年10月24日11:30病史陈述者患者本人可靠程度可靠联系电话138XXXXYYYY邮政编码210000主诉反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短、心悸1周。现病史患者于20年前无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，呈阵发性，痰量中等，色白粘稠，易咳出，每于冬春季节或受凉后发作或加重，曾至当地卫生院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，予以抗感染、止咳化痰治疗后症状可缓解。此后上述症状反复发作，且逐年加重，近5年来出现活动后气短、胸闷，休息后可缓解。1周前，患者因受凉后上述症状再次明显加重，咳嗽频作，咳黄脓痰，质粘难咳，量中等，伴有气短、动则尤甚，心悸，双下肢轻度浮肿，无发热、无咯血、无胸痛、无端坐呼吸。遂至我院门诊就诊，查胸片示：慢性支气管炎伴感染，肺气肿。为求进一步系统诊治，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住入院。自发病以来，患者精神欠振，纳差，夜寐欠安，二便尚调，近期体重无明显下降。既往史既往有“原发性高血压”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”控制血压，平素血压监测波动在130-140/80-85mmHg之间。否认“糖尿病”、“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地社会进行，不详。个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。吸烟史40余年，平均20支/日，未戒烟；有少量饮酒史。职业为退休工人，无粉尘、毒物、放射性物质接触史。婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。家族史父母已故，死因不详。否认家族中有遗传性疾病及传染病史。中医四诊望诊：神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，口唇轻度紫绀，半卧位。形体消瘦。皮肤粘膜无黄染及出血点，未见斑疹。巩膜无黄染。舌质暗红，苔黄腻。颈静脉无怒张。腹部平坦，无腹壁静脉曲张。爪甲色紫暗。闻诊：语声低微，气短喘促，咳嗽频作，喉间有痰鸣音，咳痰黄粘，无特殊臭气。未闻及异常气味。问诊：患者诉咳嗽痰多，色黄粘稠，难以咳出，胸闷气短，动则尤甚，心悸怔忡，神疲乏力，纳谷不馨，口干不欲饮，小便量少，大便秘结，2日未行。切诊：脉象滑数。肌肤欠温，按之濡软。腹部按之柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块。双下肢轻度按之凹陷性水肿。体格检查T：36.8℃P：98次/分R：24次/分BP：135/85mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，皮肤弹性尚可，无水肿，毛发分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽。肺脏：视诊：呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。触诊：语颤减弱，无胸膜摩擦感。叩诊：呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双肺中下野可闻及少量湿性啰音及散在哮鸣音。心脏：视诊：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外0.5cm处。触诊：心尖搏动位置同上，无抬举性搏动，无震颤。叩诊：心浊音界缩小。听诊：心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹壁软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。叩诊：移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器：未查（患者无特殊主诉，暂缓检查）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。辅助检查1.血常规（2023-10-24，本院）：白细胞计数(WBC)11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比(N%)78.5%，血红蛋白(Hb)145g/L，血小板(PLT)198×10^9/L。2.胸部CT（2023-10-24，本院）：两肺透亮度增加，肺纹理增多、紊乱，呈肺气肿改变；两肺下叶可见斑片状阴影，考虑感染；纵隔居中，心影大小在正常范围。3.心电图（2023-10-24，本院）：窦性心律，电轴右偏，肺型P波。中医诊断病名：肺胀证型：痰热郁肺证，兼有心气虚西医诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）2.慢性肺源性心脏病（代偿期）3.原发性高血压（2级，中危）诊断依据（一）中医诊断依据1.患者老年男性，以“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短、心悸1周”为主诉，属于中医学“肺胀”范畴。2.患者久病肺虚，卫外不固，复感外邪，诱使病情发作。外邪入里化热，炼液成痰，痰热互结，壅滞于肺，故见咳嗽频作，咳痰黄粘，胸闷气短。3.久病及心，心气不足，故见心悸怔忡，神疲乏力。4.舌质暗红，苔黄腻，脉滑数，均为痰热郁肺、气虚血瘀之象。5.四诊合参，辨证当属痰热郁肺证，兼有心气虚。（二）西医诊断依据1.病史：老年男性，有长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰病史20年，气短5年，本次加重1周。2.症状及体征：咳嗽、咳黄脓痰，气短、心悸。体检可见桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音减弱，呼气相延长，闻及湿啰音及哮鸣音。3.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞升高；胸部CT明确提示肺气肿及肺部感染表现；心电图提示肺型P波。鉴别诊断（一）中医鉴别诊断1.与哮病鉴别：哮病以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为特征，多为发作性疾病。肺胀以胸部膨满、憋闷如塞、喘息上气、咳嗽痰多、烦躁心悸为主要表现，多为久病积渐而成。该患者虽有喘促，但以胸部膨满、长期咳嗽咳痰病史为主，故诊断为肺胀。2.与喘证鉴别：喘证以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为特征，可见于多种疾病过程中。肺胀是多种慢性肺系疾病转归而成，不仅具有喘证之呼吸困难，且具有肺胀满、心悸、紫绀等症，且病史漫长。结合患者病史及体征，不难鉴别。（二）西医鉴别诊断1.支气管哮喘：多于青年或幼年发病，有家族史或过敏史，症状为发作性喘息，典型表现为呼气性呼吸困难，双肺满布哮鸣音，应用支气管扩张剂后症状可迅速缓解。该患者老年男性，长期吸烟史，症状呈持续性加重，且有不可逆的气流受限（肺气肿征象），故可排除。2.气胸：患者虽有气短加重，但起病相对较缓（1周），无突发胸痛及极度呼吸困难，且查体双肺呼吸音虽弱但对称，叩诊虽为过清音但非鼓音，结合胸部CT未见气胸带，故可排除。诊疗计划（一）中医治疗原则清热化痰，降气平喘，兼以补益心气。（二）中医具体方案1.汤剂：予越婢加半夏汤合千金苇茎汤加减。处方组成：麻黄9g（后下）石膏30g（先煎）半夏10g生姜3片甘草6g大枣5枚苇茎30g冬瓜子15g桃仁10g黄芩15g全瓜蒌15g浙贝母10g丹参15g党参15g五味子6g煎服法：每日1剂，水煎服，水煎400ml，分早晚两次温服。方解：方中麻黄宣肺平喘，石膏清泄肺热，共为君药；半夏、生姜降气化痰，苇茎清热生津，冬瓜子清热排脓，桃仁活血祛瘀，共为臣药；黄芩、全瓜蒌、浙贝母加强清热化痰之力，丹参活血通脉，党参补益心气，五味子敛肺止咳，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方共奏清热化痰、降气平喘、补益心气之功。2.中成药：予痰热清注射液30ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，以清热解毒、化痰镇惊。3.中医特色护理：体位护理：协助患者取半卧位或坐位，以利于呼吸肌活动，减少回心血量，减轻心脏负担。气道护理：指导患者有效咳嗽、排痰，对于痰液粘稠不易咳出者，予雾化吸入（中药制剂：鱼腥草注射液2ml+生理盐水2ml），每日2次，以稀释痰液。情志护理：患者因久病反复，易产生焦虑、悲观情绪，护理人员应多与患者沟通，进行心理疏导，讲解疾病相关知识，增强其战胜疾病的信心。饮食调护：饮食宜清淡、易消化、富营养，忌辛辣、油腻、海腥发物。可多食清热化痰之品，如雪梨、萝卜、百合等。（三）西医治疗原则抗感染，扩张支气管，祛痰，改善通气，控制血压，对症支持治疗。（四）西医具体方案1.一般治疗：低流量吸氧（1-2L/min），持续监测生命体征（SpO2、BP、P、R），维持水电解质平衡。2.抗感染治疗：根据患者病情及社区获得性肺炎常见病原体，经验性选用注射用头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时1次。留取痰培养及药敏试验，待结果回报后调整抗生素。3.支气管扩张剂：予吸入用布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg雾化吸入，每日2次；多索茶碱注射液0.3g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，以解痉平喘。4.祛痰治疗：盐酸氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次。5.降压治疗：继续口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，监测血压，根据血压情况调整用药。（五）检查计划1.完善尿常规、大便常规+隐血、生化全项（肝肾功能、电解质、血糖、血脂）、凝血功能、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）。2.完善肺功能检查（病情稳定后进行）。3.完善心脏彩超、腹部B超检查。4.定期复查血常规、胸部影像学。医师签名：_________首次病程记录时间：2023年10月24日11:30患者姓名：张某性别：男年龄：68岁病例特点：1.老年男性，慢性病程，急性加重。2.患者有“慢性支气管炎”病史20年，有“高血压”病史10年，长期吸烟史。3.主诉：反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短、心悸1周。4.现症见：咳嗽频作，咳黄脓痰，质粘难咳，胸闷气短，动则尤甚，心悸，双下肢轻度浮肿，纳差，夜寐欠安，二便尚调。5.查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，半卧位。口唇轻度紫绀，桶状胸，肋间隙增宽。双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双肺中下野可闻及少量湿性啰音及散在哮鸣音。心率98次/分，律齐。双下肢轻度凹陷性水肿。舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。6.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞升高；胸部CT示肺气肿伴感染。拟诊讨论：初步诊断：1.中医诊断：肺胀（痰热郁肺证，兼有心气虚）。2.西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；慢性肺源性心脏病（代偿期）；原发性高血压（2级，中危）。诊断依据：详见入院记录。鉴别诊断：详见入院记录。诊疗计划：1.护理：内科二级护理，低盐低脂饮食，低流量吸氧。2.完善检查：急查血气分析（评估有无呼吸衰竭），其余检查同入院记录。3.中医治疗：治以清热化痰、降气平喘、补益心气。方选越婢加半夏汤合千金苇茎汤加减。具体方药及用法见入院记录。配合痰热清注射液静滴清热化痰。4.西医治疗：予以头孢呋辛钠抗感染，多索茶碱及布地奈德/异丙托溴铵雾化解痉平喘，氨溴索祛痰，氨氯地平控制血压。5.健康宣教：嘱患者严格戒烟，注意保暖，预防感冒；进行缩唇呼吸及腹式呼吸训练。医师签名：_________病程记录时间：2023年10月25日09:00患者诉昨夜睡眠尚可，今晨咳嗽较前稍减，仍咳黄粘痰，量中等，易咳出，胸闷气短略有好转，无发热，无胸痛。查体：T36.5℃，P90次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神清，精神一般，口唇轻度紫绀较前减轻。双肺呼吸音减弱，双肺中下野湿啰音较昨日减少，哮鸣音减弱。心率90次/分，律齐。双下肢轻度水肿。舌质暗红，苔黄微腻，脉滑数。辅助检查回报：血气分析（未吸氧状态）：pH7.36，PaCO250mmHg，PaO265mmHg，HCO3-32mmol/L，提示轻度II型呼吸衰竭（代偿期）。生化全项：肝肾功能正常，电解质K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-98mmol/L。凝血功能正常。PCT0.5ng/ml。诊疗分析：患者经抗感染、解痉平喘、清热化痰治疗后，症状有所改善，肺部啰音减少，提示治疗有效。血气分析提示存在轻度二氧化碳潴留，目前处于代偿期，继续给予低流量持续吸氧，避免高浓度吸氧导致呼吸中枢受抑制。患者PCT轻度升高，支持细菌感染诊断，目前抗生素选用头孢菌素覆盖常见致病菌，暂维持原方案。调整医嘱：1.继续目前抗感染、解痉平喘、祛痰治疗。2.中药汤剂继服，观察服药后反应。3.嘱患者加强排痰，每日饮水1500ml以上，以稀释痰液。医师签名：_________时间：2023年10月27日10.00患者近两日咳嗽明显减轻，痰量减少，色转白，质变稀，胸闷气短症状明显改善，活动后稍感气促，无心悸发作。纳食增加，夜寐安，二便调。查体：T36.4℃，P82次/分，R20次/分，BP128/78mmHg。神清，精神可。口唇无紫绀。双肺呼吸音减弱，双肺闻及极少量散在干啰音，未闻及湿啰音。心率82次/分，律齐。双下肢无水肿。舌质暗红，苔薄白，脉细滑。诊疗分析：患者热势已退，痰热渐清，现表现为痰浊阻肺，气虚血瘀之象。中医治法宜调整为益气活血、化痰降气。西医复查血常规：WBC8.5×10^9/L，N%65.5%，感染指标已恢复正常，提示感染控制，可考虑停用静脉抗生素，改为口服巩固治疗。调整医嘱：1.停用头孢呋辛钠、痰热清注射液。2.抗生素改为头孢克肟分散片0.1gpobid。3.中药汤剂调整：党参20g黄芪15g茯苓15g白术15g陈皮10g半夏10g丹参15g当归10g地龙10g炙甘草6g每日1剂，水煎服。方解：方中党参、黄芪、白术、茯苓健脾补肺，以固其本；陈皮、半夏燥湿化痰，以治其标；丹参、当归、地龙活血通络，改善肺部及心肺微循环；炙甘草调和诸药。全方标本兼顾，重在扶正祛瘀化痰。医师签名：_________时间：2023年10月30日09:30.00患者无咳嗽、咳痰，无胸闷气短，活动自如，无心悸。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐。双下肢无水肿。舌质淡暗，苔薄白，脉细。患者经治疗一周，目前病情稳定，达到出院标准。今日安排出院。出院医嘱：1.饮食起居：低盐低脂饮食，注意保暖，避风寒，严格戒烟，避免接触有害气体及颗粒。2.运动康复：坚持长期家庭氧疗（如条件允许），每日低流量吸氧12-15小时；坚持呼吸功能锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸、全身性呼吸体操）。3.用药指导：坚持服用降压药（苯磺酸氨氯地平片5mgqd），监测血压。可长期服用补肺活血类中成药（如玉屏风颗粒、血府逐瘀胶囊等）调理。痰多时可临时服用氨溴索口服液。4.病情监测：如出现咳嗽加重、咳黄脓痰、呼吸困难明显、双下肢水肿等情况，请立即就医。5.复诊时间：出院后2周门诊复诊。医师签名：________