急性胃肠炎病历模板

急性胃肠炎病历模板---急性胃肠炎病历记录一、一般项目*姓名：[患者姓名]*性别：[男/女]*年龄：[年龄]岁*民族：[民族]*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]*职业：[具体职业]*籍贯/现住址：[详细地址]*入院日期：[年月日时分]*记录日期：[年月日时分]*病史陈述者：患者本人（或家属/其他，注明可靠程度）*发病节气：[当前节气，如适用]二、主诉[主要症状，如：腹痛、腹泻、呕吐][持续时间，如：X小时/天]，伴[主要伴随症状，如：发热/恶心]。**（示例：腹痛、腹泻1天，伴恶心呕吐及低热。）*三、现病史患者于入院前[具体时间，如：X天/X小时]无明显诱因/或因[可疑诱因，如：进食不洁食物、受凉、暴饮暴食等]出现[主要症状1，如：腹痛]，疼痛部位位于[如：脐周、上腹部、左下腹等]，性质为[如：阵发性绞痛、持续性隐痛、胀痛等]，程度[如：轻度、中度、重度，是否影响进食睡眠]，有无放射痛。随后出现[主要症状2，如：腹泻]，大便次数为[X次/日]，大便性状为[如：黄色稀水样便、黄绿色稀便、蛋花汤样便、带粘液/脓血便等]，量[如：少量、中等量、大量]，有无特殊气味[如：腥臭味、酸臭味等]。是否伴有[主要症状3，如：呕吐]，呕吐物性质为[如：胃内容物、酸水、胆汁样物等]，次数[X次/日]，量[少量/中等量/大量]。有无伴随症状：如发热（体温最高达[具体体温]℃，热型）、寒战、头痛、头晕、乏力、口渴、尿少、里急后重、皮疹等。发病以来，患者精神状态[如：尚可、萎靡、烦躁等]，食欲[如：差、尚可、正常]，睡眠[如：差、尚可、正常]，大小便[除腹泻呕吐外的情况，如：小便量少、色黄]，体重[如：无明显变化、略有下降]。曾于[何时何地]就诊，行[何种检查，如：血常规、粪常规]，结果示[简述结果]，诊断为“[诊断]”，予[何种处理，如：口服XX药物、输液治疗]，症状[如：无明显缓解、略有缓解、加重]。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入院。四、既往史*平素体健状况：[如：平素体健/平素体质一般]。*既往疾病史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。*手术史：否认手术史。*外伤史：否认外伤史。*输血史：否认输血史。*过敏史：否认药物及食物过敏史。（如有，请详述过敏原及反应）*预防接种史：按国家规定预防接种。五、个人史*出生地及长期居住地：[地点]。*生活习惯：有无吸烟、饮酒史（如有，请详述年限及量）。有无特殊饮食偏好。*职业及工作环境：[简述]。*有无冶游史、毒品接触史：否认。六、婚育史*（根据患者性别及婚否情况填写）*如：[年龄]岁结婚，配偶体健。育有[子女人数]，子女体健。*或：未婚/离异/丧偶，未育。七、家族史父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史。*（示例：父母体健（或已故，注明死因及年龄）。兄弟姐妹[人数]人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。）八、体格检查*T：[体温]℃P：[脉搏]次/分R：[呼吸]次/分BP：[血压]mmHgSpO2：[血氧饱和度]%（未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min状态下）*一般情况：发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡/烦躁]，自主体位，查体合作。*皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑。弹性[可/差]，无明显脱水貌（或：眼窝轻度凹陷，皮肤弹性差，提示中度脱水）。浅表淋巴结未触及肿大。*头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：*胸廓：对称，无畸形。*肺脏：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大。心率[数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：*视诊：腹平坦（或：腹部稍膨隆），未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。*触诊：腹软，[如：脐周及上腹部]轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。Murphy征阴性。肝脾肋下未及。移动性浊音阴性。*叩诊：鼓音（或：轻度鼓音）。肝肾区无叩痛。*听诊：肠鸣音[活跃/亢进/正常/减弱]，[X]次/分，未闻及血管杂音。*肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要决定是否检查，如：未查/肛门指检未及异常）。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。九、辅助检查*血常规（[日期]，[医院/本院门诊]）：WBC[数值]×10^9/L，N%[数值]%，L%[数值]%，Hb[数值]g/L，PLT[数值]×10^9/L。*粪常规+潜血（[日期]，[医院/本院门诊]）：外观[描述]，镜检：WBC[数值]/HP，RBC[数值]/HP，虫卵[阴性/阳性]，潜血[阴性/阳性]。*（其他可根据情况添加，如：电解质、肝肾功能、CRP、血/粪培养等）*如：电解质（[日期]）：K+[数值]mmol/L，Na+[数值]mmol/L，Cl-[数值]mmol/L。十、初步诊断急性胃肠炎十一、诊断依据1.病史：急性起病，有[腹痛、腹泻、呕吐]等典型症状，可能有[不洁饮食/受凉]等诱因。2.体格检查：腹部[如：脐周]轻压痛，肠鸣音[活跃/亢进]。3.辅助检查：血常规提示[如：白细胞及中性粒细胞比例升高，提示细菌感染可能/正常或淋巴细胞比例升高，提示病毒感染可能]；粪常规可见[如：白细胞、红细胞]。十二、鉴别诊断1.细菌性痢疾：多有黏液脓血便，里急后重明显，粪常规可见大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞，粪培养可检出痢疾杆菌。2.霍乱：常表现为无痛性剧烈腹泻，米泔水样便，伴喷射性呕吐，迅速出现脱水、电解质紊乱，大便培养可检出霍乱弧菌。3.急性阑尾炎：早期可有上腹痛，后转移至右下腹，麦氏点压痛反跳痛明显，血常规白细胞及中性粒细胞显著升高。4.炎症性肠病（急性期）：多有慢性腹痛、腹泻病史，可伴黏液脓血便，肠镜检查可明确诊断。5.其他：如食物中毒、肠易激综合征、急性胰腺炎等，根据其各自临床特点及辅助检查可资鉴别。十三、诊疗计划1.完善相关检查：如血常规、粪常规+潜血、电解质、肝肾功能、CRP等，必要时行腹部影像学检查。2.一般治疗：卧床休息，清淡易消化饮食（或暂禁食，根据病情而定），鼓励口服补液盐（ORS）。3.对症支持治疗：*补液：根据脱水程度及电解质情况，给予口服或静脉补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。*止吐：如甲氧氯普胺、昂丹司琼等（必要时）。*止泻：如蒙脱石散、洛哌丁胺等（注意感染性腹泻时慎用强效止泻剂）。*解痉止痛：如颠茄片、山莨菪碱等（腹痛明显时）。4.抗感染治疗：如考虑细菌感染，可经验性选用敏感抗生素（如喹诺酮类、头孢类等）；病毒感染一般为自限性，对症治疗即可。5.病情监测：密切观察患者体温、腹痛、腹泻、呕吐情况，以及精神状态、尿量等，警惕脱水及并发症发生。十四、医师签名：[医师姓名]进修医师/实习医师：[如有]上级医师审阅签名：[如有]---使用说明：*本模板