狂犬病暴露后预防处置技术指南(2025版)

狂犬病暴露后预防处置技术指南(2025版)一、背景与适用范围狂犬病是由弹状病毒科狂犬病病毒属病毒感染引起的急性人兽共患传染病，潜伏期通常为1~3个月，最短可至4天，极少数超过1年，临床病死率接近100%。我国属于狂犬病流行中等国家，2020年以来年报告发病数已降至100例以下，但犬只免疫覆盖率不足、农村地区暴露后处置不规范仍是发病主要诱因。本指南适用于各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、犬伤处置门诊的专业人员开展狂犬病暴露后预防（Post-exposureProphylaxis，PEP）处置工作，也可作为学校、社区等场所狂犬病防控宣教的参考依据，所有涉及动物致伤的处置活动均需严格遵循本指南要求。二、暴露分级与处置原则2.1暴露判定标准狂犬病暴露是指被狂犬病病毒宿主动物咬伤、抓伤，破损皮肤或黏膜接触狂犬病病毒污染的唾液、组织等，具体分级如下：Ⅰ级暴露：符合以下任一情况：①接触或喂养动物；②完好的皮肤被动物舔舐；③完好的皮肤接触狂犬病动物的分泌物或排泄物。Ⅰ级暴露无感染风险，无需处置。Ⅱ级暴露：符合以下任一情况：①裸露的皮肤被轻咬（无明显出血的咬伤）；②无出血的轻微抓伤或擦伤（肉眼可见皮肤破损，或用酒精擦拭伤处有刺痛感）。Ⅱ级暴露存在轻度感染风险，需立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。Ⅲ级暴露：符合以下任一情况：①一处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤（深度达真皮层或血管，伴明显出血）；②破损皮肤被动物舔舐；③黏膜被动物唾液污染（如被舔舐口腔、眼部、肛门等部位）；④直接接触狂犬病确诊/疑似动物的脑组织、脊髓、唾液腺等感染性组织。Ⅲ级暴露存在高度感染风险，需立即处理伤口，注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。2.2特殊暴露判定暴露于啮齿类动物（家鼠、仓鼠等）、兔形目动物（家兔、野兔等）时，我国2020-2024年监测数据显示上述动物极少携带狂犬病病毒，常规无需进行狂犬病PEP；但明确为疫区动物或动物出现异常行为的，需经评估后处置。暴露于蝙蝠时，无论是否可见伤口，均按照Ⅲ级暴露处置，因蝙蝠咬伤伤口极其微小，易被忽略，我国已报告2起蝙蝠来源的狂犬病病例。哺乳期、妊娠期妇女、新生儿、老年人、免疫功能低下人群暴露后，处置原则与普通人群一致，无禁忌证。三、伤口处置规范伤口处置是PEP的首要环节，可清除90%以上局部残留的狂犬病病毒，需在暴露后立即开展，最佳处置时间为暴露后2小时内，即使暴露超过24小时也需规范处置。3.1伤口冲洗1.冲洗液选择：首选20%肥皂水（或其他弱碱性清洁剂）与流动清水交替冲洗，也可选用专用的犬伤伤口冲洗器配套的弱碱性冲洗液；伤口较深时可使用高压脉冲冲洗装置，确保深部组织得到充分冲洗。2.冲洗方法：对每处伤口进行彻底冲洗，冲洗压力以不损伤深部组织为宜，水流方向避免对准伤口深部，防止病毒被冲入组织深层。冲洗时间每处伤口不少于15分钟，合计总冲洗时间不少于30分钟。3.冲洗要求：彻底清除伤口内的狗毛、泥沙、衣物纤维等异物，若伤口内有血凝块或坏死组织，可先用镊子或止血钳轻柔清除后再冲洗；疼痛明显者可在局部麻醉下进行冲洗，不得因疼痛缩短冲洗时间。3.2伤口消毒冲洗完成后，用干净脱脂棉蘸取碘伏（浓度为0.5%~1%，黏膜部位选用0.05%~0.1%碘伏）、75%酒精或苯扎氯铵（0.005%~0.01%浓度，适用于黏膜、儿童娇嫩皮肤）擦拭伤口内部及周围皮肤。酒精刺激性较强，深度伤口或儿童伤口优先选用碘伏，避免刺激局部组织。3.3伤口外科处置1.缝合原则：狂犬病病毒为嗜神经性病毒，伤口缝合会增加病毒侵入神经的风险，因此伤口原则上不缝合、不包扎。若伤口位于头面部、手部等功能部位，或伤口过大、出血不止需缝合时，应遵循“晚缝、松缝、引流充分”的原则，在完成伤口冲洗、消毒及被动免疫制剂浸润注射后2小时以上再进行稀疏缝合，缝合线不宜过紧，伤口底部需放置引流条，确保渗出物充分排出。2.后续处理：对于污染严重的伤口，需评估破伤风感染风险，按照《破伤风预防处置指南》要求注射破伤风抗毒素或破伤风类毒素；可根据伤口情况合理使用抗生素预防细菌感染，优先覆盖犬猫口腔常见的多杀巴斯德菌、金黄色葡萄球菌等菌群。3.特殊部位伤口处置：眼部伤口：用无菌生理盐水冲洗，不得使用肥皂、碘伏等刺激性消毒剂，冲洗后无需包扎，可滴用抗生素滴眼液。口腔、会阴部黏膜伤口：用生理盐水充分冲洗，可局部涂抹黏膜专用消毒剂，避免使用刺激性强的制剂。四、狂犬病疫苗接种4.1疫苗种类与特性我国目前获批使用的狂犬病疫苗均为灭活疫苗，安全性高，无野毒致病性，具体包括：Vero细胞疫苗：产量高、免疫原性稳定，是当前使用最广泛的疫苗类型，接种后不良反应发生率约为1%~3%，多为局部红肿、低热等轻微反应。人二倍体细胞疫苗（HDCV）：不良反应发生率更低，免疫持久性更好，适用于免疫功能低下人群、儿童、妊娠期妇女等特殊群体，是WHO推荐的金标准疫苗。原代地鼠肾细胞疫苗（PHKCV）、原代鸡胚细胞疫苗（PCECV）：安全性与免疫效果与Vero细胞疫苗相当，可根据供应情况选择使用。所有疫苗均需符合国家药品监督管理局的质量标准，全程冷链储存（2~8℃），严禁冻结，冻结后的疫苗需报废处理。4.2接种程序4.2.1暴露后接种程序所有Ⅱ级、Ⅲ级暴露人群均需全程接种狂犬病疫苗，无接种禁忌证，以下两种程序可任选其一，免疫效果无差异：1.5针法程序：第0、3、7、14、28天各接种1剂，每剂剂量为0.5mL或1.0mL（根据疫苗说明书要求），接种部位为上臂三角肌肌内注射，2岁以下儿童可选择大腿前外侧肌内注射，禁止臀部注射（臀部脂肪层厚，疫苗吸收差，影响免疫效果）。2.2-1-1程序：第0天在左右上臂三角肌各接种1剂（共2剂），第7、21天各接种1剂，全程共4剂，仅适用于获批可使用该程序的疫苗品种。4.2.2接种注意事项疫苗接种应按时完成，若某一针次延迟1天以内，后续针次仍按照原间隔时间顺延；若延迟超过7天，建议重新评估暴露风险，必要时重新启动全程接种。正在接受免疫抑制剂治疗、HIV感染、晚期恶性肿瘤等免疫功能低下人群，接种疫苗后14天需检测血清中和抗体，抗体滴度低于0.5IU/mL者需补种2剂疫苗，间隔7天。接种期间避免饮酒、饮用浓茶咖啡、剧烈运动，避免使用糖皮质激素、环磷酰胺等免疫抑制剂，上述行为不会直接导致疫苗失效，但可能加重不良反应或影响抗体产生速度。疫苗接种后常见不良反应为局部红肿、疼痛、硬结，全身反应为低热、乏力、头痛，通常1~3天自行缓解，无需特殊处理；若出现过敏性皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克等严重不良反应，需立即就医处置，后续针次需更换疫苗种类。4.3暴露前预防与再次暴露处置4.3.1暴露前预防适用于兽医、动物饲养员、狂犬病研究人员、洞穴探险者等高风险人群，程序为第0、7、21天各接种1剂疫苗，每2~3年检测1次中和抗体，滴度低于0.5IU/mL者加强1剂。4.3.2再次暴露处置全程接种狂犬病疫苗后3个月内再次暴露，如致伤动物健康且已免疫，可仅处理伤口，无需接种疫苗；如致伤动物为疑似狂犬病动物，需于第0、3天各接种1剂疫苗。全程接种后3个月~1年再次暴露，需于第0、3天各接种1剂疫苗。全程接种后1~3年再次暴露，需于第0、3、7天各接种1剂疫苗。全程接种超过3年再次暴露，需重新全程接种疫苗。既往全程接种过疫苗的人群，再次暴露后无需注射狂犬病被动免疫制剂。五、狂犬病被动免疫制剂使用狂犬病被动免疫制剂可直接提供中和抗体，快速覆盖疫苗接种后7~14天的抗体空白期，Ⅲ级暴露人群及免疫功能低下的Ⅱ级暴露人群必须使用，使用时间越早越好，暴露后7天内使用均有效，超过7天疫苗已诱导产生主动免疫，无需再使用。5.1制剂种类与剂量马源抗狂犬病血清（ERA）：剂量为40IU/kg，使用前需做皮肤过敏试验，皮试阳性者需采用脱敏注射法，不良反应发生率约为5%~10%，多为血清病、过敏反应，价格较低。人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）：剂量为20IU/kg，无需皮试，不良反应发生率低于1%，安全性更高，为优先推荐品种，价格相对较高。5.2注射方法1.浸润注射要求：被动免疫制剂需全部浸润注射到伤口周围，覆盖所有伤口的深部及周围组织，确保局部抗体浓度足以中和残留病毒。注射时按照先伤口深部、后伤口周围的顺序，进针方向从伤口边缘向外1~2cm处刺入，回抽无血后缓慢推注，避免直接从伤口内进针，防止将病毒推入深部组织。2.剂量分配原则：若多处伤口导致制剂剂量不足，可先用生理盐水将被动免疫制剂稀释2~3倍，确保所有伤口都得到浸润注射，不得因剂量不足省略部分伤口的浸润注射。头面部、手部、会阴部等神经丰富部位的伤口，需确保注射充分，必要时可适当增加剂量（最多不超过标准剂量的1.5倍）。3.剩余制剂处理：伤口浸润注射后仍有剩余的被动免疫制剂，需远离疫苗接种部位进行肌内注射，例如疫苗接种于右侧三角肌，剩余制剂可注射于左侧三角肌或大腿前外侧，不得与疫苗注射于同一部位，避免两者中和影响效果。5.3注意事项马源抗狂犬病血清皮试方法：取0.1mL血清用生理盐水稀释至1mL，在前臂掌侧皮内注射0.05mL，观察30分钟，注射部位红肿直径超过1cm为阳性。脱敏注射法为将血清稀释10倍，分4次注射，每次间隔30分钟，剂量依次为0.2、0.4、0.8、剩余全部，注射过程中需备肾上腺素等抢救设备。禁止将被动免疫制剂与狂犬病疫苗混合在同一注射器内注射，两者注射部位需间隔至少2.5cm。新生儿、儿童使用时需严格按照体重计算剂量，不得超量注射，也不得随意减量。六、特殊人群与特殊场景处置6.1特殊人群处置1.妊娠期妇女：狂犬病灭活疫苗及被动免疫制剂均不会对胎儿造成不良影响，暴露后需按照规范处置，无需终止妊娠。2018-2024年全国监测数据显示，妊娠期妇女接种狂犬病疫苗后不良妊娠结局发生率与普通人群无统计学差异。2.新生儿与婴幼儿：皮肤黏膜薄，暴露后感染风险高于成人，需严格按照规范处置，疫苗接种选择大腿前外侧肌内注射，被动免疫制剂需严格计算剂量，避免过量。婴幼儿咬伤伤口多位于头面部，需确保被动免疫制剂浸润注射充分，避免遗漏。3.免疫功能低下人群：包括HIV感染者（CD4+T细胞计数<200个/μL）、长期使用糖皮质激素（泼尼松剂量≥20mg/天，连续使用超过14天）、器官移植术后、恶性肿瘤放化疗期等人群。Ⅱ级暴露需按照Ⅲ级暴露处置，全程接种疫苗后14天检测中和抗体，滴度不足0.5IU/mL者需继续补种，每间隔7天补种1剂，直至抗体达标。4.严重过敏体质人群：既往对疫苗成分严重过敏者，需选择不同工艺的疫苗，在具备抢救条件的医疗机构接种，接种后留观至少30分钟，备齐肾上腺素、苯海拉明等抢救药品。6.2特殊场景处置1.动物舔舐黏膜：如被动物舔舐口腔、眼部、肛门等黏膜部位，先用大量生理盐水冲洗黏膜至少15分钟，再按照Ⅲ级暴露处置，被动免疫制剂可涂抹于黏膜表面，或进行黏膜下浸润注射（眼部除外）。2.移植器官传播：接受狂犬病病毒感染者的器官移植者，无论是否出现症状，均需立即开展PEP，包括全程接种疫苗、注射被动免疫制剂，同时进行医学观察。3.暴露于已免疫的家养动物：致伤动物为家养犬猫，且连续2次接种合格狂犬病疫苗（间隔1年以上），有明确免疫记录，可在规范处置伤口后，对动物进行10天观察，观察期内动物保持健康，可终止后续疫苗接种。该观察法仅适用于家养犬猫，野生动物、无明确免疫记录的动物不得适用观察法，需全程完成接种。4.群体暴露事件：出现动物咬伤多人的群体事件时，需优先处置头面部暴露、多处暴露、免疫功能低下的人群，做好伤口处置及疫苗、被动免疫制剂的统筹调配，同时开展流行病学调查，追踪动物来源，对疫点进行消毒。七、处置后管理与监测7.1接种后观察疫苗及被动免疫制剂接种后，需留观至少30分钟，无不良反应后方可离开。告知受种者若出现持续高热、皮疹、呼吸困难、局部严重红肿等异常反应，需及时就医，并向接种单位和当地疾控中心报告。7.2不良反应处置一般不良反应：局部红肿、疼痛、硬结可采用热敷，每天3~4次，每次15分钟；低热（<38.5℃）可采用物理降温，多饮水，通常1~3天恢复。异常不良反应：过敏性皮疹可口服抗组胺药物；过敏性休克需立即注射0.1%肾上腺素0.3~0.5mg（儿童0.01mg/kg），同时给予吸氧、静脉补液等抗休克治疗；血清病可给予糖皮质激素、抗过敏药物治疗。所有严重异常反应需按照《疑似预防接种异常反应监测方案》要求上报，由疾控部门组织专家进行调查诊断。7.3病例监测与随访对Ⅲ级暴露、头面部暴露、致伤动物为疑似狂犬病动物的人群，需开展为期1年的随访，记录是否出现发热、头痛、恐水、怕风等狂犬病症状，一旦出现疑似症状，需立即就医隔离治疗。各级疾控中心需每月汇总辖区内狂犬病暴露处置数据，包括暴露人数、暴露分级、疫苗及被动免疫制剂使用情况、不良反应发生情况，每季度开展处置质量抽样评估，重点核查伤口冲洗时间、被动免疫制剂浸润注射合格率等核心指标，确保处置规范率达到95%以上。八、质量控制与人员培训8.1犬伤