【1308】强直性脊柱炎教学查房-早期识别与规范化治疗

强直性脊柱炎教学查房早期识别、诊断与规范化治疗主讲人：医学生文献学习01病例介绍CASEPRESENTATION病例资料▎患者基本信息姓名：刘某性别：男年龄：28岁入院时间：2025年8月5日09:30▎主诉反复腰背部疼痛、晨僵3年，加重伴右髋关节疼痛、活动受限2个月。▎现病史患者于3年前无明显诱因出现腰背部隐痛，以下腰段、骶髂部为著，呈钝痛，休息时加重、活动后减轻，伴晨起僵硬感（晨僵持续约40-60分钟）。曾于当地医院按“腰肌劳损”行理疗、按摩，症状可暂时缓解，但反复发作。近2年疼痛逐渐向上蔓延至胸椎、颈椎，出现夜间痛（后半夜明显，常痛醒），晨僵时间延长至2-3小时。伴乏力、低热（37.2-37.5℃），无咳嗽、胸闷、腹泻。近1年因疼痛需间断服用“布洛芬”止痛。2个月前无明显诱因出现右髋关节疼痛，呈持续性钝痛，行走时加重，伴跛行，下蹲困难。无外伤史。发病以来，精神可，食欲正常，体重无明显变化。无眼红、眼痛、畏光、视力下降。无皮疹、口腔溃疡、尿道炎、腹痛、腹泻、银屑病。既往史既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史。否认结核病史及接触史。否认药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史。个人史及家族史公司职员（长期伏案工作），无特殊职业暴露。父亲有“强直性脊柱炎”病史（50岁发病，已出现脊柱后凸畸形）。体格检查：一般情况生命体征：T37.2℃，P82次/分，R18次/分，BP115/70mmHg。神志：清楚，精神可。体型：正常（BMI22.5kg/m²）。体格检查：脊柱与关节查体（1）脊柱活动度（Schober试验）：Schober试验：患者直立，在髂后上棘连线中点作一标记，再向上10cm作第二标记，嘱患者最大程度前屈。正常人两点间距离增加＞5cm。该患者仅增加2.5cm，提示腰椎活动受限。脊柱侧屈：双下肢活动受限，指尖距外踝约20cm（正常可触及外踝）。后伸：后伸时疼痛加重，活动度明显受限。枕墙距：6cm（正常为0，胸椎受累导致颈椎前屈代偿）。体格检查：脊柱与关节查体（2）胸廓扩张度：第4肋间隙水平测量最大吸气与最大呼气末胸围差。该患者2.0cm（正常＞5cm），提示胸廓活动受限（肋骨关节受累）。骶髂关节检查：骶髂关节压痛（+），双侧。“4”字试验（Patrick试验）：右侧阳性（诱发右髋及骶髂部疼痛），左侧弱阳性。骨盆挤压试验（+）。外周关节：右髋关节：屈曲、外展、内旋均受限，腹股沟区压痛（+）。活动时疼痛加重，跛行步态。双膝关节、踝关节无红肿热痛。体格检查：关节外表现眼部：无结膜充血、畏光、流泪。皮肤：无银屑病样皮疹。指甲：无顶针样改变。心肺：心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清。主动脉瓣听诊区未闻及舒张期杂音。项目结果正常参考值临床意义血常规WBC7.5×10⁹/L，Hb130g/L，PLT320×10⁹/L↑PLT125-350血小板反应性增高ESR45mm/h↑＜15显著升高——炎症活动CRP28mg/L↑＜5升高——炎症活动HLA-B27阳性阴性AS最强遗传关联因子RF阴性阴性排除类风湿关节炎抗CCP抗体阴性阴性排除RA肝功能、肾功能正常——辅助检查：实验室检查辅助检查：影像学检查骶髂关节X线（前后位）：双侧骶髂关节间隙模糊、变窄，关节面侵蚀、硬化，以髂骨侧为著：双侧骶髂关节炎（III级）骶髂关节MRI（增强）：双侧骶髂关节骨髓水肿（T2压脂呈高信号），关节滑膜明显强化：活动性骶髂关节炎关节软骨破坏、关节间隙变窄：慢性结构损伤脊柱X线（腰椎+胸椎）：腰椎小关节模糊、椎体方形变，韧带骨赘形成。尚未出现“竹节样脊柱”（早期AS）。髋关节CT：右侧髋关节间隙狭窄，股骨头无明显塌陷，关节囊增厚。初步诊断1.强直性脊柱炎（AS，活动期）

依据（1984年改良纽约标准）：临床标准：①腰痛、晨僵＞3个月，活动后改善、休息不缓解✓；②腰椎前屈、侧屈、后伸受限✓（Schober试验阳性）；③胸廓扩张度受限✓（2.0cm＜2.5cm）。影像学标准：双侧骶髂关节炎≥II级✓（III级）。诊断：影像学标准+≥1项临床标准→确诊AS。2.双侧骶髂关节炎（III级，活动期）3.右髋关节炎（AS相关外周关节炎）02互动与讨论INTERACTIVEDISCUSSION问题与讨论03AS的规范化治疗方案是什么？该患者应如何选择？02如何评估AS的病情活动度？该患者属于什么状态？01强直性脊柱炎的诊断标准是什么？该患者是否符合？04AS的中医病因病机与辨证论治是什么？该患者属于哪一证型？问题1：强直性脊柱炎的诊断标准是什么？该患者是否符合？1984年改良纽约标准临床标准（需满足≥1项）：•腰痛、晨僵持续>3个月，活动改善、休息无缓解

•腰椎前后/侧屈/后伸活动受限

•胸廓扩张度（第4肋间水平）≤2.5cm影像学标准：双侧骶髂关节炎≥II级或单侧≥III级诊断分级判定逻辑✅确诊强直性脊柱炎：影像学标准阳性+至少1项临床标准阳性。⚠️可能强直性脊柱炎：仅符合临床标准，但无明确影像学骶髂关节炎证据，需进一步随访或检查。本例患者诊断结论结合患者病史与检查结果：•影像学示：双侧骶髂关节炎达III级

•临床表现：腰痛晨僵>3月、腰椎活动受限、胸廓扩张度仅1.5cm（三项全满足）➜完全符合“确诊AS”标准临床提示：炎性腰背痛是强直性脊柱炎最具特征性的临床表现，对早期诊断至关重要。当年轻人出现隐匿起病的慢性腰背痛，尤其是伴晨僵时，应尽早进行骶髂关节影像学检查。评分意义＜4分低疾病活动度≥4分活动期（需考虑升级治疗）AS的病情评估需结合炎症指标和功能性评分量表：BASDAI（Bath强直性脊柱炎疾病活动指数）BASDAI评估6个维度（疲劳、脊柱痛、关节痛、附着点炎、晨僵程度、晨僵时间），采用VAS评分（0-10分），总分除以5为BASDAI评分：问题2：如何评估AS的病情活动度？该患者BASDAI评分约6.5分（重度活动）。评估维度该患者炎症指标ESR45mm/h↑，CRP28mg/L↑BASDAI约6.5分（活动期）BASFI（功能指数）约5.5分（中度功能受限）影像学双侧骶髂关节炎III级（活动性骨髓水肿）问题2（续）：该患者属于什么状态？该患者的综合评估结论：AS活动期，需积极治疗。药物用法备注塞来昔布200mgqd选择性COX-2抑制剂，胃肠道安全性好依托考昔120mgqd疼痛缓解方面更有效双氯芬酸75mgbid非选择性NSAIDs根据《强直性脊柱炎诊疗规范》，AS的治疗目标是控制症状和炎症、防止进行性结构损伤、维持/恢复功能和社会参与。治疗阶梯——第一阶梯：非甾体抗炎药（NSAIDs）——一线治疗6周的最佳NSAID治疗可降低新诊断axSpA患者骶髂关节骨髓水肿信号强度。但持续使用NSAIDs不能减少AS的影像学进展问题3：AS的规范化治疗方案是什么？药物类别代表药物用法疗效数据抗TNF-α阿达木单抗40mg皮下注射，隔周1次12周时58.2%患者临床缓解（vs20.6%）抗TNF-α英夫利西单抗5mg/kg静滴，第0、2、6周，后每8周24周时61.2%患者症状缓解（vs19.2%）抗TNF-α依那西普50mg皮下注射，每周1次4个月时80%患者有治疗反应（vs30%）抗IL-17A古莫奇单抗研究阶段III期临床达主要终点问题3（续）：AS的规范化治疗方案是什么？治疗阶梯——第二阶梯：生物制剂改善病情抗风湿药（bDMARDs）若NSAIDs治疗4周无效（BASDAI≥4，且医师评估需升级治疗），应启用bDMARDs治疗阶梯——第三阶梯：传统合成DMARDs（csDMARDs）单纯中轴型病变通常不使用csDMARDs。柳氮磺胺吡啶可考虑用于外周关节炎患者。该患者存在髋关节炎，可考虑柳氮磺胺吡啶（2-3g/d）作为辅助治疗。问题3（续）：AS的规范化治疗方案是什么？阶梯方案疗程第一阶段依托考昔120mgqd4周后评估第二阶段若无效→阿达木单抗40mg隔周1次诱导期3-6个月辅助治疗柳氮磺胺吡啶1.0gbid（外周关节受累）长期关节内注射右髋关节糖皮质激素局部注射快速缓解髋关节症状非药物治疗规律运动、物理治疗、姿势训练终身问题3（续）：该患者应如何选择？该患者的治疗方案证型主症治法代表方肾督亏虚证腰脊疼痛、晨僵、腰膝酸软、畏寒肢冷补肾强督独活寄生汤加减湿热痹阻证腰脊疼痛、关节红肿热痛、口干口苦清热利湿、通络止痛四妙丸加减肝肾不足证腰脊酸痛、头晕耳鸣、目眩滋补肝肾六味地黄丸加减寒湿痹阻证腰脊冷痛、遇寒加重、得热则缓散寒除湿、温经通络乌头汤加减瘀血痹阻证腰脊刺痛、固定不移、夜间加重活血化瘀、通络止痛身痛逐瘀汤加减问题4：AS的中医病因病机与辨证论治是什么？根据《强直性脊柱炎中医证候专家共识》（2025年），AS分为5个中医证候类型辨证要素该患者表现主证腰脊冷痛、晨僵（活动后减轻）兼证畏寒喜暖、得热痛减舌脉舌淡胖、苔白腻、脉沉细病位肾、督脉、骨节问题4（续）：该患者属于哪一证型？该患者辨证分析辨证：寒湿痹阻证（偏肾督亏虚）治则：温阳散寒、除湿通络、补肾强督药物功效制川乌、制草乌（先煎）温经散寒、通络止痛独活、桑寄生祛风除湿、补肝肾杜仲、牛膝补肾强腰桂枝、细辛温通经脉当归、川芎活血通络甘草调和诸药问题4（续）：该患者属于哪一证型？方药：乌头汤合独活寄生汤加减：中成药：可配合雷公藤多苷片（活动期抗炎）或正清风痛宁（祛风除湿通络）03基础知识回顾KNOWLEDGEREVIEW项目内容定义AS是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节的慢性炎症性疾病特征骶髂关节炎是其特征性标志和早期表现之一晚期可发生脊柱畸形和强直，形成“竹节样”改变遗传关联与HLA-B27有密切关系，我国AS患者HLA-B27阳性率约90%好发人群青壮年（高峰20-30岁），男性多于女性定义与流行病学诊断金标准：1984年改良纽约标准01临床标准(≥1项)①腰痛、晨僵＞3个月，活动后改善，休息不缓解②腰椎前屈、侧屈、后伸受限③胸廓扩张度≤2.5cm02影像学标准骶髂关节炎放射学改变：

·双侧≥II级，或单侧≥III级。

（II级为轻度异常，III-IV级为中重度异常）03确诊条件符合“影像学标准+至少1项临床标准”，即可确诊为强直性脊柱炎(AS)。诊断标准速查分级表现0级正常I级可疑改变II级轻度异常（局限性侵蚀、硬化，关节间隙无改变）III级中度异常（明显侵蚀、硬化、关节间隙变窄/增宽、部分强直）IV级严重异常（关节完全强直）骶髂关节炎X线分级系统表现发生率眼急性前葡萄膜炎（眼红、畏光、视力下降）约25-30%心血管主动脉瓣反流、传导阻滞约5-10%肺肺上叶纤维化、限制性通气障碍约5%肾IgA肾病（少见）—皮肤银屑病（AS与PsA重叠）—关节外表现治疗层级药物/措施适应证一线NSAIDs（塞来昔布、依托考昔）所有患者二线bDMARDs（抗TNF-α、抗IL-17A）NSAIDs无效（4周）三线csDMARDs（柳氮磺胺吡啶）外周关节炎患者局部糖皮质激素关节腔注射孤立性活动性关节炎非药物物理治疗、运动（游泳、伸展）所有患者治疗总结证型核心病机代表方肾督亏虚证肾精亏虚、督脉失养独活寄生汤湿热痹阻证湿热蕴结、痹阻经络四妙丸肝肾不足证肝肾阴虚、筋骨失养六味地黄丸寒湿痹阻证（该患者）寒湿深伏、经络不通乌头汤瘀血痹阻证瘀血内停、脉络不通身痛逐瘀汤中医证型（2025共识）04总结与课后任务SUMMARY&ASSIGNMENTS总结早期诊断是改善预后的关键：AS起病隐匿，炎性腰背痛（活动后改善、休息不缓解）是其核心特征。对于年轻男性、不明原因腰背痛＞3个月者，应警惕AS，及早行骶髂关节影像学检查。诊断标准（1984年改良纽约标准）：影像学标准（双侧骶髂关节炎≥II级）+≥1项临床