临床创伤性颅内出血的分类及相关影像学表现

创伤性颅内出血的分类及相关影像学表现指导老师：住院医师：对象：住培医师、实习医生目的：掌握创伤性颅内出血的分类

及相关影像学表现病例分析总结及点评本次教学阅片@1①2

⑩3

⑥4病史摘要患者，男，58岁。主诉：外伤致头部出血2小时_提问该患者CT图像有哪些阳性影像征象?硬膜

外

血

肿硬膜下血肿

、积液蛛

网

膜

下

腔

出

血脑

挫裂

伤脑组

织

损

伤

脑

内血

肿概

述颅

内血肿急性期首选CT检查亚急性期、慢性期及对脑干损伤的显示可选用MRI脑损伤影像检查程序脑膜从外到内依次是()A.硬脑膜软脑膜蛛网膜B.

硬脑膜蛛网膜软脑膜C.软脑膜蛛网膜硬脑膜D.

蛛网膜硬脑膜软脑膜提问PiaMater外包柔脑膜衣的血管硬膜

蛛网膜

板状小梁软膜

软膜下隙大脑皮质软膜反折静脉软膜细胞群血管周隙纤维状小梁血管周隙动脉软膜衣软膜衣孔毛细血管相关解剖硬膜外出血介于()和()之间，在ct

呈

现(

)

形

状A.

硬脑膜颅骨双凸形B.

硬脑膜颅骨新月形C.

硬脑膜蛛网膜新月形D.

硬脑膜蛛网膜双凸形提问颅骨之间的空间。因为颅骨和硬脑膜都是硬的，所以CT影像上EDH通常呈双凸形，两边都较为平滑。受伤后短暂昏迷，再度昏迷前可出现中间清醒期。硬膜外出血硬脑膜外出血EDH(Epidural

Hematoma):

脑膜中动脉损伤常见，出血界于硬脑膜与影像表现·CT平扫血肿表现为颅骨内板下双凸形高密度区，边界锐利，血肿范围一般不超

过颅缝。如骨折超越颅缝，血肿亦可超过颅缝。·血肿密度多均匀，不均匀的血肿，早期可能与血清溢出、脑脊液或气体进人有

关：后期与血块溶解有关。·

可见占位效应，中线结构移位，侧脑室受压、变形和移位。·可伴有骨折，需用骨窗显示。·血肿压迫邻近的脑血管，可出现脑水肿或脑梗死，CT表现为血肿邻近脑实质局

限性低密度区。硬膜外出血左侧颞部硬膜外血肿，颅骨内板下双凸形高密度影。内可见“漩涡征”,与急性硬膜下血肿形成的不均匀密度的

原理不同，后者是由于蛛网膜破裂，脑脊液由破裂口注入硬膜下，从而与血液混合或稀释血红蛋白所致。硬膜外血肿的

“漩涡征”多由于仍在活动性出血，且出血多为动脉性，病

情发展更快、更危重，死亡率更高，对这类血肿我们应引起足够的重视。硬膜外出血硬脑膜下出血SDH(SubduralHematoma):

多源自桥静脉的出血，血液聚积到硬脑膜与蜘蛛网膜之间的空间。因为硬脑膜是硬的，而蛛网膜是软的，所以CT影像上SDH通常呈现星月形，且内侧靠近蛛网膜会沿着软组织的形态，因此内侧边缘不会平滑。受伤后持续性昏迷，很少有中间清晰期。硬膜下出血影像变现：CT平扫：颅板下方新月形高密度影，血肿的形态可由新月形逐步发展为双凸状，与血肿内高渗状态有关。硬膜下血肿范围广泛，不受颅缝限制，由于常合并脑挫裂伤，故占位征象显著。硬膜下出血硬膜下出血左侧额颞部硬膜下出血左侧额颞部颅骨内板下新月形高密度影鉴别要点硬膜外血肿硬膜下血肿病史常用明确外伤史有外伤史或无明确外伤史临床特点常伴颅骨骨折、脑膜中动脉损伤多见，有中间清醒期桥静脉损伤多见、持续性昏迷形态双凸形新月形范围较局限，一般不跨越颅缝较广泛、常跨越颅缝蔓延边界与脑组织边界清晰分界欠清晰占位效应相对较轻相对较重预后相对较好相对较差小结蛛网膜下腔出血环池、鞍上池、外侧裂池、纵裂池、部分脑沟及侧脑室后脚铸型高密度

蛛网膜下腔出血SAH(Subarachnoid

hematoma):渗出的血液在蛛网膜与软脑膜之间。SAH脑动脉或动静脉破裂造成，有外伤性和自发性，自发性中以颅内动脉瘤(51%)、高血蛛网膜下腔出血压动脉硬化(15%)和AVM(6%)最多见。可发生于任何年龄，成人多发，其中30一40岁年龄组发病率最高。血管周隙沟外包软脑膜的血管一纤维状小梁一软脑膜一软膜返折一一板状小梁一血管周隙一血管内膜一软膜下隙硬

脑膜

蛛网

膜影像表现：SAH的直接征象为脑沟、脑池密度增高，出血量大时呈铸型。·大脑前动脉破裂，血液多积聚于视交叉池、纵裂池前部。·大脑中动脉破裂，血液多积聚于一侧的外侧裂池附近亦可向内流。·颈内动脉破裂，血液以大脑外侧裂池为多。·椎基底动脉破裂血液主要积于脚间池和环池。蛛网膜下腔出血脑挫裂伤

(

laceration

and

contusion

of

brain)是指颅脑外伤所致的脑组织器质性损伤。多发生于

着力点及其附近，也可发生于对冲部位，常并发蛛网膜下出血。脑挫裂伤1

、损伤区局部呈低密度改变：其大小可从几厘米至全脑，形态不一，边缘模糊，白质

区明显。约有1/3为多发病灶。数天至数周后，有些低密度区可以恢复至正常脑组织密

度，有些进一步发展为更低密度区，提示脑组织软化。挫裂伤重而且范围大，后期可

出现脑内囊性病灶。2、散在点片状出血：位于低密度区内，形态常不规则，有些可融合呈较大血肿。

3~7

天开始吸收，1~2个月完全吸收为低密度区。影像CT表现3

、蛛网膜下腔出血：较重的脑挫裂伤常合并有蛛网膜下腔出血，表现大脑纵裂、脑池、

脑沟密度增高，但数天后密度即减低、消失。4、占位及萎缩表现：挫裂伤范围越大，占位效应越显。表现为同侧脑室受压，中线结

构移位，重者出现脑疝征象。水肿高峰期过后，占位征象逐渐减轻，后期出现脑萎缩

征象。5

、其他征象：如脑内血肿、脑外血肿、颅骨骨折、颅内积气等。影像CT表现病人：男，16岁主诉：交通事故后1小时现病史：患者1

小时前骑电动车时被汽车撞到，受伤后昏迷送入我院急诊弥漫性轴索伤弥漫性轴索损伤(

diffuse

axonal

injury,DAI)是头部受到瞬间旋转暴力或弥漫施力所致的脑内剪切伤

(

shear

injury),引起脑灰白质、胼胝体、脑干及小脑神经轴

索肿胀、断裂、点片状出血和水肿，常合并其他脑损伤：外伤性轴突拉伸损伤，意识障

碍是其典型临床表现，诊断和治疗困难，预后极差。弥漫性轴索伤发生机制：DAI主要是由于在外力作用下产生加速度运动尤其是角加速度运动时，脑组织易受剪力作用发生应变，使神经轴索和血管扭曲。生物力学分析表明：脑组织是非

均质性非各向同质的粘弹性固态物质。弹性模量低，抗剪应力差；脑室腔与脑室壁、白

质与灰质、血管与软脑膜均有密度上的差异，故运动的速度和惯性有所差异，使得不同

的组织间产生相对位移，形成剪式应力。因此，这种损伤好发于不同密度的组织结构之

间，如大脑灰质和白质结合处、胼胝体

基底节、内囊及大脑与小脑之间的脑干上端。弥漫性轴索伤DAI因严重程度不同，其临床表现差异明显·

轻型DAI患者表现不典型，可出现短暫的昏迷，最短仅5min

。脑震荡即为轻度的DAI·

中、重型DAI患者常有典型的临床表现意识障碍：伤后立即持续昏迷，可伴有去脑强直，或去皮质强直发作，恢复慢。瞳孔改变：表现为一侧或双侧瞳孔散大，瞳孔的改变意味着脑千受到损伤，属于

重型DAI,

其预后差生命体征改变：患者的呼吸，心率增快，血压变化四肢肌张力增高，有单侧或双侧锥体束征严重DAI的患者中，有相当数量患者无颅内压增高弥漫性轴索损伤CT不能直接显示受损伤轴索，常假阴性，尤其非出血性病灶·弥漫性双侧脑白质水肿、灰白质界限不清·脑室、脑池、脑沟及蛛网膜下腔变窄、消失，无中线移位。·大脑半球皮质髓质交界处，基底节内囊区域，胼胝体，脑干以及小脑单个或多个

直径<15mm小出血灶和(或)脑室内出血，无占位效应。·伴发症：脑挫裂伤、颅内血肿、薄层硬膜下出血、蛛网膜下腔出血弥漫性轴索损伤MR敏感性优于CT出血性病灶：急性期T1WI呈等或稍低信号，T2WI及FLAIR呈低信号，周围可见水肿信

号

，DWI上呈低信号；亚急性期及慢性期出血信号强度随时间而异，

SWI对于微小出血

灶显示更具优势水肿性非出血灶：灰白质交界处(额颞叶多见)、胼胝体(压部最常见相对移动度较

大)级脑干上端的多发局灶性T2-