2026年医保办一季度医保结算总结

2026/06/182026年医保办一季度医保结算总结汇报人：医保办目录一季度医保政策环境与工作背景医保基金收支运行总体情况医保结算核心数据分析重点政策落地执行情况支付方式改革与结算创新问题研判与二季度工作部署010203040506一季度医保政策环境与工作背景012026年医保新政全景扫描优化就医流程完善报销机制精简办事手续规范基金使用职工医保个人账户跨省共济1月全面落地覆盖8类近亲属153.24亿元一季度全国共济总金额，覆盖配偶、父母等8类近亲属，实现医保个人账户跨省家庭共享医保药品目录调整2026版目录新增127种61.3%平均降价年减负超300亿元，新增127种药品纳入医保报销，显著降低患者用药负担基金监管新规4月1日起施行处罚升级全面升级《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》施行，骗保处罚力度全面升级，强化基金安全防线城乡居民医保筹资标准2026年度财政补助1100元/人·年不低于每人每年1100元，其中财政补助不低于700元/年，个人缴费与财政补助相结合一季度政策落地时间轴时间政策事项核心内容1月职工医保个账跨省共济个人账户资金可跨省给8类近亲属使用1月新版医保药品目录执行114种新药进保，目录药品增至3253种2月全国门诊统筹统一落地基层报销比例提高10%-15%，慢病取消起付线3月长期护理保险制度推进八部门联合发布实施方案，与基本医保共同缴费4月基金监管实施细则施行重点打击虚构服务、伪造票据、冒用凭证等骗保行为医保基金收支运行总体情况02基金收入总体概况166975万元基金收入合计44788万元职工医保基金收入122187万元居民医保基金收入典型地区对比地区职工医保收入居民医保收入合计青岛73.4亿元9.56亿元82.96亿元西宁7.49亿元——临海4.75亿元4.02亿元8.77亿元居民医保收入中财政补助占比较高，基金收入对财政依赖度需持续关注基金支出与结余分析74781万元基金支出合计支出可控33238万元职工医保基金支出统筹21860万元41543万元居民医保基金支出占比55.6%91775万元当期结余合计结余充裕青岛当期赤字一季度基金支出超过收入86.79亿元支出>82.96亿元收入，需警惕支出增速西宁结余合理职工医保当期结余充足2.18亿元当期结余，累计结余可支付月数保持合理区间救助基金充足城乡医疗救助保障能力充裕21025万元收入，支出5529万元，救助保障能力充足职工医保与居民医保收支对比职工医保特征收入来源稳定以单位缴费和个人缴费为主，来源稳定门诊支出占比高峄城区门诊支出占比超50%个账共济激活一季度全国共济1.15亿人次职工医保参保占比33.35%↑1.1pp居民医保特征财政依赖度高收入高度依赖财政补助，个人缴费400元/年占比有限住院费用为主支出以住院费用为主，次均住院费用较高抗风险能力弱参保规模大但人均基金水平较低，抗风险能力相对薄弱财政补助到位情况预算143459万元·实际到位41949万元到位率需关注医保结算核心数据分析03住院结算数据分析济南市职工与居民医保住院数据对比148439出院人次↑38.3%81278.51万元住院总费用5.51%医保外费用占比41.17%医疗服务性收入占比居民医保住院次均费用低于职工，但报销比例也明显偏低，保障水平仍有提升空间门诊结算数据分析济南市典型数据（1-3月）类别本地门诊人次总费用统筹支付职工门诊845.33万人次25.57亿元14.09亿元居民门诊242.49万人次4.48亿元2.56亿元职工/居民人次比3.49:1费用规模比5.71:1统筹支付比5.50:12138112全国门诊人次14.40门诊住院人次比政策效应2月门诊统筹统一落地后，基层就诊量显著提升职工医保社区就诊报销比例最高达85%-90%，引导分级诊疗效果初显慢病门诊取消起付线，33种慢病可开3个月长处方，减少反复就诊异地就医结算分析丰台区（1-3月）103.76万异地来京就医直接结算人次↑19.72%同比增长11.44亿元基金申报支付↓11%同比下降防城港市（1-3月）15.97万异地就医总计人次13784.62万元统筹基金支出92.14%区内异地占比7.86%区外异地占比全国数据（工作组底稿）8712.48万元异地住院直接结算总费用4397.76万元统筹基金支出就诊来源前三省份河北28.26%、山东8.56%、黑龙江8.02%丰台区异地来京就医患者主要来源地区内区外异地结构防城港市区内异地占比92.14%，区外异地占比7.86%，以区内流动为主人次增长与费用优化丰台区异地来京就医人次同比增长19.72%，但基金申报支付同比下降11%免备案政策红利持续释放，人均费用下降基金支付效能提升异地就医人次快速增长背景下，基金支付效能稳步优化，实现控费与便民双赢异地就医政策优化成效省内异地彻底取消备案，持社保卡或电子凭证直接结算跨省就医线上零材料备案即时生效，长期居住备案一次办理终身有效急危重症可先救治后补备案，报销比例不降低覆盖范围全国65.16万家定点医药机构联网，慢特病跨省门诊可直接结算类别异地住院人次总费用医保报销职工异地住院1.88万人次2.39亿元1.73亿元居民异地住院1.35万人次1.40亿元0.66亿元慢特病跨省门诊可直接结算重点政策落地执行情况04药品目录调整与落地创新药准入突破特例单议保障127种新增药品325361.3%目录总数平均降价36种肿瘤用药12种慢性病用药10种罕见病用药14种调出药品3款国产CAR-T细胞治疗产品首次纳入报销范围两款阿尔茨海默病新药纳入商保创新药品目录真实世界研究数据首次作为疗效评估补充依据22536例申请病例11239例审核通过7155.62万元特例单议病例追加金额通过率约49.9%门诊统筹报销新政执行职工医保门诊报销新规居民医保门诊报销新规特殊群体倾斜起付线基层200-500元，二级500-800元，三级800-1200元报销比例在职55%-75%，退休65%-85%年度限额在职5000-8000元，退休6000-10000元基层门诊0起付线报销比例50%-60%年度限额二级以上300-500元较去年提高5个百分点2000-3000元60岁以上老人起付线降低50%，报销比例提高5%-10%慢病群体62种慢特病统一纳入，报销70%-85%0-6岁儿童省内门诊同等级医疗机构报销待遇无差别个人账户跨省共济推进1.15亿次共济使用人次↑跨省落地153.24亿元共济总金额129.87亿元用于亲属购药、就医自付抵扣共济范围覆盖近亲属：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女使用场景：家人门诊就诊、定点购药、基础体检、缴纳居民医保费操作方式：国家医保服务平台APP绑定，5分钟生效阳江市创新个人账户使用范围从"配偶、父母、子女"扩大至"近亲属"医疗机构月度预拨付比例由50%提高至70%医疗救助与托底保障2187614类特殊群体救助对象1339.49万元财政补助资金63606医疗救助待遇享受人次923.17万元医疗救助资金支出1728人因病返贫预警监测对象个人自负超3万元城乡医疗救助基金收入全国数据工作组统计21025万元医疗救助支出不含资助参保5529万元规范资格审核机制与民政局联合规范临时救助对象中大重病患者医疗救助资格审核强化监测预警高额医疗费用监测预警和部门间信息共享报销比例提升低保户、残疾人报销比例再提5%-10%，重症患者取消年度封顶线支付方式改革与结算创新05DRG支付方式改革进展99.54%医保结算清单上传率99.51%医保结算清单质控通过率148439人次按病种付费结算人次815种按病种付费实际覆盖病种数45653.65万元按病种付费基金支出110.62%按病种付费基金结余留用率3月12日提前完成2025年度国家试点清算支付率100%结算清单上传率、质控通过率及入组率均保持在99.8%以上优化康复病种按床日最高限额付费政策形成初步调整方案DRG2.0版实施稳步推进结算清单质量保持高位水平，全国数据工作组1-3月监测显示核心指标均达99.5%以上，基金运行健康可持续上传率99.54%通过率99.51%DRG核心指标监测1.06%↓西宁市次均住院费用同比下降3.56%特例单议病例数占出院病例比例117.65%住院人次人头比"控成本、提效率、保质量"改革成效稳步显现特例单议机制审核通过率约49.9%，保障合理诊疗需求创新药使用可通过特例单议申报，按项目付费或调整支付标准2026年度费率优化根据2025年全年结算数据测算调整费率经局长办公会审议通过2026年预算费率动态优化DRG核心监测指标及审核规则住院人头比监测住院人次人头比：117.65%需持续关注住院频次异常波动即时结算推进情况5.29%即时结算医疗机构覆盖率距80%目标差距大13.3%即时结算基金覆盖率需大幅提速80%+2026年底目标占比全国目标差距与挑战距年底80%目标仍有较大差距，二季度需大幅提速当前覆盖率仅5.29%，距离年底目标差距显著，时间窗口紧迫信息系统改造、数据接口对接、审核流程再造任务繁重技术基础设施升级涉及多系统协同，工程量大医疗机构配合度参差不齐，需加强培训督导推进过程中机构响应差异大，需针对性指导阳江市先行探索医疗机构月度预拨付比例由50%提高至70%提升资金垫付保障，缓解医疗机构现金流压力预拨付核算规则优化，按备案人数包干总额计算简化核算流程，提高拨付效率和精准度长期护理保险制度改革上饶市长护险制度全面推进长护险信息系统核心模块1月1日正式部署上线完成待遇申请数据79888条、评估结果数据75560条迁移对全市133家原长护服务机构和新申请机构重新开展准入台州市待遇享受规模扩大1.4万人举办长期照护师培训班，已培训200余人，共计8000余学时稳步推进"多评合一"机制，开展异地照护服务一季度末待遇享受人数海门区基层服务创新探索长护险赋能基层医疗机构转型，支持卫生院改办护理院调研社区"嵌入式"养老，探索失能人员日托式服务模式一季度长护年度累计享受待遇3243人次，支付1300万元基金监管与稽核成效112.28万元追回违规资金（含违约金）27.63%智能监管阳性率608条疑点数据海门区专项治理（1-3月）全国监管新规要点医保基金支出基层占比：2.94%，基层诊疗分流仍有较大空间超限定范围用药治理在床率核查病历抽查跨部门协作：与公安、卫健、市监、税务联合建立紧密协作机制重点打击：虚构医药服务、伪造医疗文书票据、串换药品、冒用凭证、套现倒卖5类不予报销：医美整形、非定点就诊、转借冒用、第三方责任、断缴期间处罚力度全面升级，基金监管更加精细问题研判与二季度工作部署06当前存在的主要问题基金运行方面部分地区基金当期收不抵支（青岛一季度支出超收入3.83亿元）居民医保对财政补助依赖度高，个人缴费占比偏低医保外费用占比5.51%，患者自付负担仍需压降结算服务方面即时结算覆盖率仅5.29%，距年底80%目标差距巨大异地就医结算便利度地区差异明显，部分省份备案流程仍较繁琐医保基金支出基层医疗机构占比仅2.94%，分级诊疗引导不足监管方面智能监管疑点数据阳性率27.63%，违规行为仍较普遍特例单议审核通过率仅49.9%，申报质量和审核标准需优化二季度重点工作部署（一）基金管理强化基金预决算和精细化管理，健全风险预警机制推动财政补助及时足额到位，确保居民医保基金收支平衡加强政策调整前基金承受能力评估，构建全流程闭环管理体系即时结算攻坚制定即时结算推进时间表，逐月盯进度、逐机构抓落实加快信息系统改造和数据接口对接，二季度覆盖率力争突破30%加强医疗机构培训督导，提升配合度和操作规范性支付改革深化持续优化DRG核心要素，动态调整费率和权重完善特例单议申报评审机制，支持创新药新技术合理运用推进康复、精神等专科按床日付费政策优化二季度重点工作部署（二）政策落地确保2026版药品目录7月1日零时起按新目录结算持续推进门诊统筹药店接入，扩大定点药店门诊统筹报销覆盖面深化个人账户跨省共济，提升绑定率和使用率监管强化贯彻落实基金监管实施细则，加大骗保行为查处力度推进