医院卫生执法检查整改报告(2篇)

医院卫生执法检查整改报告(2篇)第一篇为全面落实XX市卫生健康委员会综合行政执法支队2024年3月12日对我院开展日常卫生执法检查反馈的12项问题整改要求，我院第一时间召开专题整改部署会，成立由党委书记、院长任双组长的整改工作专班，逐项梳理问题清单、明确整改责任、细化整改时限、压实整改责任，截至2024年3月26日所有反馈问题已全部完成闭环整改，现将整改情况报告如下：一、整改工作开展总体情况本次执法检查共反馈涉及依法执业、医疗质量、院感防控、传染病管理、放射诊疗、医疗废物管理、后勤保障7个领域的12项具体问题，整改专班第一时间明确专班组织架构，下设综合协调组、医疗质量组、院感防控组、传染病管理组、依法执业组、后勤保障组6个专项小组，每组由1名分管院领导任组长，对应负责相关领域问题的整改推进。3月13日我院组织全体科室主任、护士长、职能部门负责人召开整改部署会，原文通报执法检查反馈问题，逐问题明确责任科室、责任人和整改时限，现场签订整改责任书，确保所有问题认领到人、责任压实到位。整改过程中我院实行“销号管理”机制，制定《卫生执法检查反馈问题整改台账》，明确一个问题、一套整改措施、一个完成时限、一个验收标准，整改专班每周二、周五两次召开整改调度会，各小组汇报整改进展，对整改滞后的事项当场研究解决措施，对整改不力的科室负责人当场约谈。整改完成后由整改专班联合第三方质控机构对整改效果进行验收，验收不合格的重新制定整改方案推进整改，确保所有问题整改不走过场、不留死角。截至3月26日，12项问题全部通过验收，整改完成率100%，整改期间共开展专项培训12场次，覆盖全体医护人员及行政后勤人员372人，修订完善相关管理制度17项，处理相关责任人11人，扣除绩效共计8700元。二、具体问题整改落实情况1.关于“医疗机构执业许可证副本核准的诊疗科目中‘重症医学科’未及时进行年度校验备注”问题。经核实，该问题成因为我院2023年12月完成重症医学科场地扩容、人员增补后，院办公室负责证照管理的工作人员因休产假，工作交接不到位，未及时向区卫健委提交校验变更材料，导致2024年度校验时遗漏该科目备注。整改措施：3月14日院办公室安排专人梳理2023年以来所有诊疗科目变更台账，整理重症医学科人员资质、场地验收、设备配置全套材料，3月15日提交至区卫健委医政科，3月18日已完成执业许可证副本的校验备注更新。同时完善证照管理制度，明确证照管理实行AB岗责任制，A岗为院办公室行政干事，B岗为院办公室副主任，所有证照的校验、变更、延续需提前3个月启动流程，每季度开展一次证照盘点，形成盘点台账报分管院长审核，避免出现漏检、漏更情况。2.关于“抽查的3份普外科三级手术病历中，1份腹腔镜胆囊切除术术前讨论记录仅有术者和麻醉师签字，未体现科室主任、护士长及其他参与讨论医护人员的意见及签字，不符合《病历书写基本规范》第二十二条关于术前讨论的要求”问题。经核实，该病历为2024年2月27日患者张XX的手术病历，因当日科室主任参加市级学术会议，术前讨论由副主任医师主持，讨论结束后未及时跟进签字流程，病历归档前质控人员未排查出该问题。整改措施：3月14日由医务科牵头，对普外科全体医师开展病历书写规范专项培训，重点讲解术前讨论、手术记录、病程记录等核心文书的书写要求，培训后组织闭卷考试，21名参训医师考试合格率100%。对该份病历的主刀医师、管床医师分别给予扣除当月绩效1000元、500元的处罚，对病历质控人员给予通报批评。同时完善病历三级质控体系，一级质控为管床医师自查，二级质控为科室质控员每周抽查科室在架病历，三级质控为医务科每月抽取不少于30%的出院病历进行专项质控，对存在的问题建立病历质控台账，反馈至科室后7日内整改到位，整改率与科室绩效直接挂钩。2024年3月以来，医务科共抽查出院病历126份，未再出现术前讨论签字不全、记录不规范等问题。3.关于“内镜中心清洗消毒登记本存在漏登消毒时间、操作人员签字项，抽查的2份胃镜消毒效果采样检测报告显示菌落总数为12cfu/件，不符合《软式内镜清洗消毒技术规范》要求的≤10cfu/件的标准”问题。经核实，该问题成因为内镜中心近期因春季消化道疾病高发，每日内镜检查量从平时的40台增长至65台，清洗消毒人员为赶进度，简化登记流程，且消毒浸泡时间较规定的10分钟缩短了2分钟，导致消毒效果不达标。整改措施：3月14日院感科牵头对内镜中心全体工作人员开展软式内镜清洗消毒规范专项培训，现场演示清洗、消毒、登记全流程，明确每个环节的操作标准和责任要求。临时增派2名经过院感培训的护理人员到内镜中心协助清洗消毒工作，优化内镜接诊流程，实行分时段预约，将每日检查量控制在55台以内，确保每台内镜消毒时间足额达标。对所有内镜及消毒设备进行全面校准，3月16日委托区疾控中心对内镜中心12台在用内镜全部采样检测，检测结果全部符合标准要求。完善内镜消毒登记制度，实行“一镜一登记”，登记内容包括患者姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员签字、采样检测结果等，院感科每周对登记本进行抽查，发现漏登、错登情况对责任人扣除当月绩效200元/次。4.关于“发热门诊就诊患者登记本存在3例患者未登记旅居史、接触史信息，传染病报告卡上报时间比门诊诊断时间晚了18小时，不符合《传染病防治法》关于传染病报告时限的要求”问题。经核实，该3例患者为2024年3月8日就诊的上呼吸道感染患者，当日发热门诊当班护士因家中突发急事请假，临时从内科调派的护士未经过传染病管理专项培训，不清楚登记要求，且发现1例甲型流感阳性病例后，未及时上报公卫科，导致报告延迟。整改措施：3月15日公卫科牵头对发热门诊、肠道门诊所有工作人员开展传染病防控、报告流程专项培训，明确所有就诊患者必须登记姓名、身份证号、联系方式、旅居史、接触史、症状等核心信息，甲类及按甲类管理的传染病报告时限为2小时，乙类、丙类传染病报告时限为24小时，培训后逐一考核操作流程，考核不合格人员不得上岗。对发热门诊实行人员定岗管理，不得随意调派未经过培训的人员顶岗，确需调派的必须提前经过公卫科培训考核合格。对本次延迟上报传染病报告卡的护士给予通报批评，扣除当月绩效300元。完善传染病报告督查机制，公卫科每日梳理发热门诊、肠道门诊的就诊台账，核对传染病报告卡上报情况，每周开展一次专项督查，发现漏登、迟报、瞒报情况严肃追责。3月13日以来，发热门诊共登记就诊患者217例，所有信息登记完整，上报的8例甲型流感病例均在规定时限内完成上报，未出现迟报漏报情况。5.关于“抽查的5名医师中，1名口腔科进修医师未在我院办理执业地点变更备案手续，独立开展口腔诊疗活动，不符合《医师执业注册管理办法》的要求”问题。经核实，该医师为XX市口腔医院派至我院进修的医师，进修时间为2024年1月至6月，医务科在其入职时未及时告知需办理执业地点变更备案，导致其未备案即开展诊疗活动。整改措施：3月14日医务科立即通知该医师提交执业医师证、身份证明等材料，3月15日完成执业地点变更备案手续。对全院所有外聘、进修、多点执业医师的资质进行全面排查，共排查医师327名，其中外聘医师12名、进修医师21名、多点执业医师8名，所有人员均已按要求完成备案手续，未再存在无资质执业的情况。完善医师资质管理制度，所有新入职、外聘、进修、多点执业医师必须先由医务科审核资质，完成执业地点备案或多点执业注册后，方可开展诊疗活动，资质审核未通过的一律不得上岗，每季度开展一次全院医师资质排查，形成排查台账报分管院长审核。6.关于“放射科DR室机房门口的电离辐射警示标识脱落，未按要求配备受检者个人防护用品（铅围脖、铅衣），抽查的2名放射工作人员未携带个人剂量计上岗，不符合《放射诊疗管理规定》的要求”问题。经核实，该问题成因为放射科后勤管理人员每周巡查时未留意警示标识脱落情况，受检者防护用品因使用频率高，部分损坏后未及时补充，放射工作人员个人剂量计放置在更衣室，上岗时忘记佩戴。整改措施：3月14日立即更换放射科所有机房门口的电离辐射警示标识，新增设警示灯，确保警示标识清晰、醒目。采购10套全新的受检者个人防护用品，每个放射机房配备2套，安排专人负责管理，定期检查防护用品的完好情况，损坏后及时更换。对放射科全体工作人员开展放射防护专项培训，明确上岗必须佩戴个人剂量计，个人剂量计每3个月送疾控中心检测一次，检测结果存入个人职业健康档案。对本次未佩戴个人剂量计的2名工作人员给予通报批评，扣除当月绩效200元/人。完善放射诊疗日常巡查制度，放射科质控员每日对机房标识、防护用品、工作人员防护情况进行巡查，发现问题立即整改，院感科每两周开展一次专项督查，确保放射诊疗符合规范要求。7.关于“医疗废物暂存点未按要求设置防鼠、防蚊蝇设施，医疗废物登记本存在漏登医疗废物重量、交接人员签字项，部分医疗废物包装袋未粘贴警示标识，不符合《医疗废物管理条例》的要求”问题。经核实，该问题成因为后勤保障科负责医疗废物管理的工作人员近期忙于新院区搬迁准备工作，未定期对医疗废物暂存点进行巡查，医疗废物交接人员为赶时间，未严格落实登记要求，包装袋标识粘贴不规范。整改措施：3月14日立即在医疗废物暂存点增设防鼠板、灭蝇灯、消毒设备，每日对暂存点进行消毒处理，每周开展一次病媒生物监测，监测结果符合国家标准。对医疗废物交接、登记流程进行全面规范，明确医疗废物产生科室、暂存点管理人员、转运公司三方交接时必须共同核对医疗废物的种类、重量、包装情况，三方共同签字确认，登记本保存期限不少于3年。对全院所有医疗废物包装袋的标识粘贴情况进行全面排查，共排查医疗废物包装袋127个，对12个未粘贴标识或标识不清晰的包装袋重新粘贴规范的警示标识。对负责医疗废物管理的工作人员给予通报批评，扣除当月绩效200元。完善医疗废物日常管理制度，后勤保障科每周对医疗废物暂存点、各科室医疗废物存放情况进行一次专项督查，发现问题立即整改，整改情况纳入后勤保障科年度考核指标。三、长效机制建设情况一是完善依法执业管理制度。修订《XX区人民医院依法执业管理办法》，明确各科室、各岗位的依法执业责任，将依法执业纳入科室年度考核指标，占比不低于20%，考核结果与科室绩效、科室主任评优评先直接挂钩，每年组织一次依法执业先进科室和先进个人评选，对依法执业落实到位的科室和个人给予奖励，对存在违规执业行为的科室和个人严肃追责。二是强化全员培训教育。每季度组织一次全院性的卫生法律法规、诊疗规范、院感防控等方面的培训，邀请卫生执法部门专家、法律专业人士、市级医疗质控专家授课，每年组织不少于2次的依法执业专项考核，考核不合格人员暂停执业活动，补考合格后方可上岗，新入职人员必须经过依法执业培训考核合格后方可上岗。三是建立常态化自查机制。成立由医务科、院感科、公卫科、后勤保障科等部门组成的联合督查组，每月开展一次全院卫生执法自查，对照卫生执法检查的标准逐项排查，发现问题立即建立台账整改，每季度将自查情况上报区卫健委，每年主动邀请卫生执法部门开展一次指导检查，及时发现并整改存在的问题。四是畅通投诉举报渠道。在医院官网、公众号、各科室醒目位置公布卫生依法执业投诉举报电话，对群众反映的违规执业问题，第一时间核查处置，处置结果向投诉人反馈，同时对反映问题属实的人员给予500-2000元不等的奖励，鼓励社会各界参与医院依法执业监督。四、下一步工作打算一是持续巩固整改成果。对已经完成整改的问题定期开展“回头看”，每季度开展一次整改效果评估，对容易反弹的院感防控、病历书写、医疗废物管理等领域的问题重点关注，建立问题预警机制，发现苗头性问题立即处置，防止问题反弹回潮，对整改过程中发现的制度漏洞及时完善，从根源上避免同类问题再次发生。二是持续提升医疗服务质量。以本次整改为契机，全面加强医疗质量管控，严格落实十八项核心医疗制度，规范病历书写、手术管理、院感防控、药品管理等各环节的工作，每月开展一次医疗质量专项评比，不断提升医疗服务水平，保障医疗安全。三是持续强化依法执业意识。组织全体医护人员常态化学习《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《传染病防治法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，引导全体人员牢固树立依法执业的意识，自觉遵守各项诊疗规范，切实维护患者合法权益。四是持续优化内部管理流程。完善各项内部管理制度，强化各部门之间的协同配合，提升管理效能，不断简化患者就医流程，改善就医环境，为群众提供更加安全、优质、便捷的医疗服务。第二篇XX街道社区卫生服务中心针对2024年4月8日XX区卫生健康综合行政执法大队开展基层医疗卫生机构专项执法检查反馈的9项问题，于4月9日立即召开全体职工大会，通报反馈问题，成立由中心主任任组长、各科室负责人为成员的整改工作小组，逐项梳理问题清单，明确整改责任人和整改时限，倒排工期推进整改，截至4月23日所有问题已全部整改到位，现将整改情况报告如下：一、整改工作总体开展情况本次执法检查共反馈涉及证照管理、医疗质量、院感防控、公卫服务、药品管理、后勤保障6个领域的9项具体问题，整改小组下设医疗质控组、院感防控组、公卫管理组、药品管理组4个专项小组，每个小组对应负责相关领域的问题整改。4月9日当天整改小组制定《XX街道社区卫生服务中心卫生执法检查反馈问题整改工作实施方案》，明确每个问题的整改措施、完成时限、责任到人，实行“日调度、日通报”制度，每日下班前各小组汇报整改进展，对整改滞后的事项当场研究解决措施，确保整改工作按时保质完成。整改过程中整改小组严格落实闭环管理要求，每个问题整改完成后由整改小组组长牵头验收，验收不合格的重新制定整改方案推进整改，同时邀请区卫生健康综合行政执法大队工作人员对整改工作进行指导，确保整改措施符合规范要求。截至4月23日，9项问题全部通过验收，整改完成率100%，整改期间共开展专项培训8场次，覆盖全体职工62人，修订完善相关管理制度11项，处理相关责任人7人，扣除绩效共计3200元。二、具体问题整改落实情况1.关于“医疗机构执业许可证有效期至2024年3月31日，未及时办理延续手续，属于逾期未校验执业许可证的情况”问题。经核实，该问题成因为中心办公室负责证照管理的工作人员因疏忽大意，未提前梳理证照有效期，导致执业许可证到期未及时延续。整改措施：4月9日立即整理中心执业许可证延续所需的场地证明、人员资质、诊疗科目设置等全套材料，4月10日提交至区卫健委医政科，4月15日已领取新的有效期至2029年的医疗机构执业许可证。同时完善证照管理制度，明确所有证照的有效期提前6个月进行预警，由办公室主任每月对所有证照的有效期进行一次梳理，建立证照管理台账，确保所有证照按时校验、延续，杜绝此类问题再次发生。2.关于“抽查的3份门诊处方中，2份处方存在抗菌药物使用不规范情况，1份上呼吸道感染患者开具头孢克肟分散片无用药指征，1份肺炎患者开具阿莫西林克拉维酸钾的疗程超过7天未注明理由，不符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求”问题。经核实，该问题成因为门诊当班医师对抗菌药物临床应用规范掌握不熟练，处方质控人员未严格落实处方审核制度，导致不规范处方流出。整改措施：4月10日由医疗质控组牵头，组织全体医师开展抗菌药物临床应用规范专项培训，重点讲解不同级别抗菌药物的使用指征、疗程、处方开具要求，明确上呼吸道感染患者常规无需使用抗菌药物，特殊情况需使用的必须注明理由，抗菌药物疗程超过7天的必须在处方上注明延长疗程的依据，培训后组织闭卷考试，17名参训医师考试合格率100%。对开具不规范处方的2名医师分别给予扣除当月绩效500元的处罚，对处方审核药师给予通报批评。完善处方审核制度，所有处方必须经过药师审核后方可调配，对不规范处方药师有权拒绝调配，并反馈给开具处方的医师整改，每月抽查不少于10%的门诊处方进行专项质控，对不规范处方的开具医师按照每张处方200元的标准扣除绩效，连续3个月出现不规范处方的医师取消抗菌药物处方权。2024年4月10日以来，共审核门诊处方1247张，未再出现抗菌药物使用不规范的情况。3.关于“输液室未按要求配备急救药品和急救设备，抽查的急救箱内肾上腺素、阿托品等急救药品过期，除颤仪未按要求定期校准，不符合《基层医疗卫生机构急救管理规范》的要求”问题。经核实，该问题成因为护理部负责急救药品、设备管理的护士未定期对急救药品进行盘点，设备科未按要求定期校准除颤仪，导致急救药品过期、设备未校准。整改措施：4月9日立即对全院所有急救药品、设备进行全面排查，清理过期的急救药品，按照《基层医疗卫生机构急救设备和药品配备标准》配齐所有急救药品，共补充肾上腺素、阿托品、利多卡因等急救药品12种，4月11日委托第三方机构对除颤仪、心电图机、吸氧装置等所有急救设备进行校准，校准合格后粘贴校准标识投入使用。完善急救药品、设备管理制度，明确护理部每周对急救药品进行一次盘点，临近有效期3个月的药品及时更换，设备科每半年对所有急救设备进行一次校准，建立校准台账，确保急救药品、设备随时处于备用状态。对负责急救药品管理的护士、设备科工作人员分别给予通报批评，扣除当月绩效200元/人。组织全体医护人员开展急救技能专项培训，现场演示急救药品的使用、急救设备的操作，培训后逐一考核，考核不合格人员不得在输液室、急诊室等关键岗位上岗。4.关于“预防接种门诊未按要求公示一类疫苗、二类疫苗的品种、接种禁忌、不良反应、价格等信息，抽查的5份预防接种登记本存在3份未登记受种者的过敏史信息，不符合《疫苗流通和预防接种管理条例》的要求”问题。经核实，该问题成因为预防接种门诊工作人员近期忙于老年人流感疫苗接种工作，未及时更新公示信息，登记时未询问受种者的过敏史，导致信息登记不全。整改措施：4月10日立即在预防接种门诊醒目位置设置2块公示栏，公示所有一类、二类疫苗的品种、接种禁忌、不良反应、价格、接种流程、咨询电话等信息，实时更新疫苗的库存情况，方便群众查询。对预防接种门诊全体工作人员开展预防接种规范专项培训，明确接种前必须询问受种者的健康状况、过敏史、既往接种不良反应史等信息，确认无接种禁忌后方可接种，接种后留观30分钟，所有信息必须完整登记在接种登记本上，登记本保存期限不少于20年。对本次未登记过敏史的3份登记本的责任人给予通报批评，扣除当月绩效200元。完善预防接种督查制度，公卫科每周对预防接种登记本、公示信息、接种流程进行一次专项督查，发现问题立即整改，确保预防接种符合规范要求。4月10日以来，共开展预防接种321人次，所有登记信息完整，未出现接种差错。5.关于“医疗废物与生活垃圾混放，抽查的内科诊室垃圾桶内存在使用过的棉签、注射器等医疗废物混入生活垃圾的情况，不符合《医疗废物管理条例》的要求”问题。经核实，该问题成因为内科诊室当班护士未对就诊患者进行医疗废物分类投放的宣传引导，垃圾桶未张贴明确的分类标识，导致医疗废物与生活垃圾混放。整改措施：4月9日立即对全院所有诊室、输液室、病房、公共区域的垃圾桶进行全面排查，清理混放的医疗废物，按照要求在每个诊室、输液室、病房配备分别标注医疗废物、生活垃圾的垃圾桶，张贴清晰的分类标识，在公共区域设置专门的废弃口罩投放桶。对全体医护人员、保洁人员开展医疗废物分类专项培训，明确医疗废物的分类标准、投放要求，同时在各诊室醒目位置张贴医疗废物分类提示，引导患者正确投放使用过的棉签、口罩等医疗废物。完善医疗废物分类巡查制度，保洁人员每2小时对各诊室的垃圾桶进行一次巡查，发现混放情况及时分拣，院感科每周对医疗废物分类情况进行一次专项督查，发现混放情况对所在科室的负责人扣除当月绩效100元/次。4月10日以来，共巡查垃圾桶217次，未再出现医疗废物与生活垃圾混放的情况。6.关于“消毒产品索证不全，抽查的84消毒液、酒精等消毒产品未索取生产厂家的卫生许可证、产品检验报告，不符合《消毒管理办法》的要求”问题。经核实，该问题成因为后勤保障科采购消毒产品时未落实索证索票制度，未对消毒产品的资质进行审核，导致消毒产品索证不全。整改措施：4月9日立即要求消毒产品供应商提交所有在售消毒产品的生产厂家卫生许可证、产品检验报告、经营许可证等资质材料，4月11日所有材料均已提交齐全，经院感科审核符合要求。完善消毒产品采购索证制度，所有消毒产品采购前必须由供应商提供全套资质材料，经院感科审核合格后方可采购，入库前由后勤保障科核对产品的生产日期、有效期、资质情况，不合格产品一律不得入库。对负责消毒产品采购的工作人员给予通报批评，扣除当月绩效200元。4月以来采购的3批次消毒产品均已按要求索证索票，资质齐全。7.关于“医护人员手卫生依从性低，抽查的10名医护人员中，4名医护人员接触患者前后未洗手，不符合《医务人员手卫生规范》的要求”问题。经核实，该问题成因为医护人员手卫生意识淡薄，各诊室的手消液配备不足，导致手卫生依从性低。整改措施：4月9日立即在全院所有诊室、输液室、病房、护士站、收费窗口等位置配备足够的手消液，共补充手消液36瓶，张贴手卫生提示标识22张。组织全体医护人员开展手卫生规范专项培训，讲解手卫生的指征、七步洗手法、手消液使用方法，培训后进行现场考核，考核合格率100%。完善手卫生督查制度，院感科每周对医护人员的手卫生依从性进行抽查，抽查比例不低于20%，手卫生依从性纳入科室年度考核指标，要求手卫生依从性达到95%以上，未达到要求的科室扣除当月绩效1000元。4月10日以来，