2026年定点医疗机构医保政策业务考核试题(含答案)

2026年定点医疗机构医保政策业务考核试题(含答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.2026年全国统一要求，DRG/DIP付费定点医疗机构符合规定的年度结余资金留用比例，基层医疗机构最高可达到（）A.40%B.50%C.60%D.70%答案：C2.职工门诊共济保障机制中，2026年要求统筹地区三级定点医疗机构在职职工普通门诊费用统筹基金支付比例不低于（）A.50%B.55%C.60%D.65%答案：B3.集中带量采购中选药品、医用耗材，定点医疗机构应在验收合格后（）天内完成回款，不得拖欠企业货款A.15B.30C.45D.60答案：B4.定点医疗机构接诊参保人员时，必须100%核验医保电子凭证或实体医保凭证，未核实导致冒名就医造成医保基金损失的，损失由（）承担A.参保人员B.接诊医师C.定点医疗机构D.医保经办机构答案：C5.长期护理保险试点地区参保人员享受长期护理保险待遇，需累计缴纳长护险保费满（）年，且经评估符合重度失能标准A.10B.15C.20D.25答案：B6.医保飞行检查开展过程中，检查组进驻被检查定点医疗机构后，（）提前告知检查内容及时间安排A.应当提前3天B.应当提前1天C.应当提前半天D.不得答案：D7.DRG付费中，定点医疗机构故意将高权重病组患者的诊断低填、纳入低权重病组结算的行为，属于（）A.高套分组B.低靠分组C.分解住院D.推诿病人答案：B8.定点医疗机构存在欺诈骗保行为，骗取医保基金金额不足1万元的，由医保行政部门责令退回骗取的基金，并处（）罚款A.骗取金额1倍以上2倍以下B.骗取金额2倍以上5倍以下C.1万元以上5万元以下D.5万元以上10万元以下答案：B9.2026年医保部门要求定点医疗机构集采中选药品、医用耗材的使用量占同通用名药品、同类别耗材的比例不低于（）A.70%B.80%C.90%D.95%答案：C10.职工医保个人账户资金2026年可扩大使用范围，以下不属于个人账户合规使用范围的是（）A.参保人本人在定点机构的门诊自付费用B.参保人配偶在定点零售药店购买医疗器械的费用C.参保人父母缴纳居民基本医保的个人缴费部分D.参保人子女购买商业健康保险的所有费用答案：D11.定点医疗机构为参保人开具慢性病长期处方，最长不得超过（）用量，超量部分医保基金不予支付A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月答案：C12.DIP付费年度清算时，定点医疗机构年度超支费用分担比例，统筹地区原则上不得高于（）A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C13.以下不属于医保基金不予支付的医疗费用情形的是（）A.应当由第三人负担的B.应当由公共卫生负担的C.在境外就医的D.在异地定点医疗机构急诊的费用答案：D14.医保医师年度累计扣分达到（）分的，暂停医保服务资格1年A.6B.8C.10D.12答案：D15.定点医疗机构应当按要求上传医保结算清单，结算清单数据准确率需达到（）以上，否则影响DRG/DIP付费结算A.90%B.95%C.98%D.100%答案：B16.参保人员在定点医疗机构住院期间，医院要求其到院外购买医保目录内药品、耗材的费用，（）A.全部由参保人个人承担B.纳入当次住院费用按规定结算C.按门诊费用结算D.由医院承担答案：B17.2026年全国统一的医保智能监控系统将对定点医疗机构实现实时监控，以下不属于重点监控指标的是（）A.次均费用增幅B.耗材占比C.药占比D.门诊就诊人次答案：D18.定点医疗机构申报医保费用时，将非医保支付的养生保健项目串换为针灸治疗项目申报的，属于（）行为A.虚记费用B.串换项目C.重复收费D.超标准收费答案：B19.统筹地区对定点医疗机构年度考核得分低于（）分的，取消下一年度定点服务资格A.60B.70C.80D.90答案：A20.跨省异地就医直接结算的住院费用，执行的报销政策是（）A.参保地报销目录、就医地起付线、支付比例B.就医地报销目录、参保地起付线、支付比例C.参保地报销目录、参保地起付线、支付比例D.就医地报销目录、就医地起付线、支付比例答案：B二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于定点医疗机构欺诈骗取医保基金行为的有（）A.虚构、伪造医疗服务文书、票据、费用清单骗取医保基金B.串换药品、诊疗项目、医用耗材骗取医保基金C.允许参保人员冒用他人医保凭证就医结算D.为参保人员虚开费用单据、套取医保基金答案：ABCD2.DRG/DIP付费下，定点医疗机构的合规运营要求包括（）A.不得高套、低靠病组分组骗取医保基金B.不得推诿、拒收重症、高费用参保患者C.不得为降低成本减少必要的诊疗服务D.不得分解住院、降低服务标准答案：ABCD3.职工门诊共济保障机制的支付范围包括（）A.参保职工本人普通门诊费用B.参保职工配偶、父母、子女的普通门诊自付费用C.参保职工配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的自付费用D.参保人员住院起付线以下的自付费用答案：ABC4.定点医疗机构落实集中带量采购政策的要求包括（）A.优先采购使用中选药品、医用耗材B.不得限制参保患者合理使用中选品种的需求C.不得强制患者使用非中选高价品种D.及时足额支付中选品种货款答案：ABCD5.医保基金监管的主要方式包括（）A.飞行检查B.日常稽核C.大数据智能监控D.社会监督举报答案：ABCD6.以下属于定点医疗机构应当向参保人员公开公示的内容有（）A.医保服务项目及价格B.医保药品、耗材报销比例C.门诊共济、异地就医等政策流程D.医保举报投诉电话答案：ABCD7.长期护理保险待遇包括以下哪些形式（）A.居家护理服务B.社区日间照料服务C.机构护理服务D.住院医疗服务答案：ABC8.以下哪些医疗费用不得纳入医保基金支付范围（）A.各类美容、整形手术费用B.酗酒、吸毒导致的医疗费用C.交通事故应由第三方赔付的费用D.疫苗接种费用（公共卫生范畴）答案：ABCD9.定点医疗机构医保医师出现以下哪些行为，将被扣除医保医师积分（）A.未核验参保人员身份导致冒名结算的B.超量、超范围开具医保药品的C.串换诊疗项目、药品申报费用的D.推诿、拒绝接诊参保患者的答案：ABCD10.2026年医保部门对定点医疗机构的考核指标包括（）A.医保基金使用效率B.参保人满意度C.集采政策落实情况D.欺诈骗保情况答案：ABCD三、判断题（共15题，每题1分，共15分，正确打√，错误打×）1.定点医疗机构可以根据自身运营情况，自行调整医保服务项目的收费标准。（）答案：×2.DRG/DIP付费下，医疗机构可以为了控制病组费用，减少重症患者必要的检查、治疗项目。（）答案：×3.职工医保个人账户资金可以用于支付配偶、父母、子女参加居民基本医保的个人缴费。（）答案：√4.集中带量采购中选药品的医保支付标准与中选价格一致，患者使用价格高于中选价的非中选药品，超出部分由个人自行承担。（）答案：√5.医保飞行检查过程中，定点医疗机构有权拒绝提供检查相关的病历、费用数据等资料。（）答案：×6.定点医疗机构可以将医保目录外的药品、项目串换为目录内项目申报医保结算。（）答案：×7.参保人员出院时，定点医疗机构可以为其开具超过3个月用量的慢性病药品。（）答案：×8.跨省异地就医的参保人员在定点医疗机构住院，无需提前备案即可直接结算。（）答案：×9.定点医疗机构应当安排专人负责医保政策宣传、费用审核、结算管理等工作。（）答案：√10.参保人员冒用他人医保凭证就医，定点医疗机构未核验的，造成的医保基金损失由医保部门和医疗机构共同承担。（）答案：×11.DIP付费的点数标准由统筹地区医保部门每年根据基金收支情况、医疗费用变化等动态调整。（）答案：√12.定点医疗机构应当为住院参保患者提供每日费用清单，保障参保人员的费用知情权。（）答案：√13.长期护理保险待遇可以用于支付失能老人的住院治疗费用。（）答案：×14.定点医疗机构可以将本院的医保定点资质出租、出借给其他民营诊所使用。（）答案：×15.定点医疗机构年度考核合格的，才可按规定享受DRG/DIP结余留用政策。（）答案：√四、案例分析题（共2题，每题7.5分，共15分）1.案例：2026年5月，医保部门在对某二级医院开展日常稽核时发现，该院2026年第一季度共有147例骨科住院患者存在高靠DRG分组的情况：将“膝关节骨性关节炎保守治疗”患者的诊断修改为“膝关节置换术后康复”，高套高权重病组，累计骗取医保基金27.8万元；同时查实该院为了控制病组费用，对8例需要进行关节置换手术的患者以“无床位、手术风险高”为由推诿，导致患者转至上级医院治疗。请回答：（1）该院存在哪些违规行为？（2）医保部门应如何处置？答案：（1）违规行为：①故意高套DRG病组，虚构诊断骗取医保基金，属于欺诈骗保行为；②推诿符合收治指征的参保患者，违反定点医疗机构服务协议；③损害参保人员医保权益，违反医保管理相关规定。（2）处置措施：①依法追回骗取的27.8万元医保基金，并处骗取金额3倍罚款共计83.4万元；②约谈该院法定代表人、医保负责人，责令限期3个月整改，整改期间暂停骨科医保基金结算；③对相关责任医师给予扣除医保医师积分12分、暂停医保服务资格1年的处理；④将违规行为纳入医保信用档案，扣减年度考核分数20分，取消本年度DRG结余留用资格；⑤整改期满验收不合格的，终止定点服务协议。2.案例：2026年7月，医保智能监控系统预警显示，某街道社区卫生服务中心2026年第二季度门诊统筹费用同比增幅达72%，经查实，该中心未落实处方审核制度，存在大量超量开具集采降压、降糖药品的情况：326名参保人员单次开药量超过3个月慢性病处方上限，累计造成医保基金不合理支出12.3万元；同时查实该中心允许参保人员使用个人账户刷卡购买非医保目录的保健品、生活用品，涉及金额3.7万元。请回答：（1）该中心存在哪些违规行为？（2）医保部门应如何处置？答案：（1）违规行为：①未落实处方审核管理制度，超医保规定用量开具药品，造成医保基金不合理支出；②串换结算项目，允许使用个人账户支付非医保范畴的保健品、生活用品，套取个人账户资金，违反医保