医疗机构护理文书书写规范全解读

医疗机构护理文书书写规范全解读吉林省地方标准DB22/T3469—2023·护理团队专业培训Contents培训目录医疗机构护理文书书写规范全解读01标准概述与基本要求02体温单书写规范03护理评估单体系04护理记录与手术护理记录05质量控制与实践要点Chapter01标准概述与基本要求明确护理文书的定义、适用范围与通用书写规则StandardOverview标准基本信息与核心术语DB22/T3469—2023由吉林省市场监督管理厅发布，2023年5月23日实施，适用于所有医疗机构。标准明确了护理文书、体温单、护理评估单和护理记录单四大核心术语的定义，为规范书写奠定基础。标准概况标准号DB22/T3469—2023，由吉林大学起草，吉林省卫生健康委员会归口管理，2023年5月23日起正式实施。适用于所有医疗机构护理文书书写，涵盖体温单、护理评估单、护理记录单和手术护理记录单四大类别。2023.05.23护理文书护士在护理活动中对获得的客观资料的文字记录，强调"客观性"与"文字记录"两个关键属性。客观记录体温单记录生命体征及出入院、手术、分娩等关键事件的综合记录单，是护理文书的基础表单。基础表单护理评估单评价患者入院及住院关键环节的监测记录，反映疾病发展指标与身心健康状况NURSINGDOCUMENTATIONSTANDARDS护理文书基本书写要求标准第4章规定了9条通用书写规则，涵盖内容规范、格式规范和管理规范三个维度。核心原则是客观真实、术语规范、格式统一、权限明确。内容与格式规范记录内容规范：客观、真实、准确、及时，使用规范医学术语，疾病名称与术式使用全称，通用外文缩写可用计量与日期格式：一律使用法定计量单位，日期和时间使用阿拉伯数字、24小时制记录，确保全院统一标准手写错字修改：双线划在错字上保留原记录可辨，注明修改日期时间及签名，严禁刮、涂、粘等掩盖方式资质与管理规范执业资质要求：须由具有护士执业资质人员记录，进修生、研究生、试用期人员须经注册带教老师审阅签名电子病历管理：系统应进行身份识别并保存历次操作痕迹，电子护理文书与纸质文书遵循同等效力原则隐私保护与保存：用于教学科研的病历资料应保护患者隐私，文书保存时间由医疗机构根据实际情况统一要求CHAPTER02体温单书写规范从眉栏、事件区、绘图区到底栏的完整填写指南护理文书规范·体温单体温单眉栏区与事件记录区体温单上半部分包含眉栏基本信息区和40-42℃关键事件记录区。眉栏要求日期格式按"首次全写、后续简写"的规则递进，手术天数采用罗马数字标记多次手术；事件区用红色字体精确记录入院、手术、转科等时间节点。眉栏基本信息记录床号、姓名、性别、年龄、科室、病案号、入院日期、住院天数和手术后天数，信息完整不遗漏9项必填字段日期格式规则新入院首日写"年-月-日"，其余6天仅写"日"，以后每页首日写"月-日"，保证时间线连续可追溯首次全写·后续简写手术天数标记从次日计为第1天连续记录14天，14天内二次手术标记"Ⅱ-0、Ⅱ-1"，三次手术标记"Ⅲ-0"罗马数字递进标记关键事件记录40℃~42℃区间用红色字体记录入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等事件名称及时间，精确到分钟40–42℃·红色字体护理文书规范体温单绘图区：测量时机与绘制规则体温测量频次因患者状态而异——一般患者日测1次，新入院/术后/发热患者需加密至日测4次。绘制时体温用蓝点蓝线、脉搏用红点红线，物理降温后用红圈红虚线标记，体温不升和脉搏重叠等特殊情况有专门标记规范。测量频次要求01一般患者每日测量1次；新入院患者当日测4次连续3天；手术患者术前后每日测4次连续3天02发热患者（腋温≥37.5℃）每日测4次（06:00/10:00/14:00/18:00），体温正常后继续测3天4次/日加密测量标准频次绘制与特殊标记01体温用蓝点标记并以蓝直线连接，物理降温30min后再测用红"○"显示并以红虚线与降温前数值连接02体温低于35℃时在35℃线以下用红字记录"不升"且不再与相邻温度相连，住院期间每天都应有体温记录03脉搏与体温重叠时先画体温符号再用红笔画红圈，脉搏短绌时脉率与心率之间用红笔画线填满蓝点蓝线·红点红线RECORDINGSTANDARDS体温单底栏：各项指标记录规范体温单底栏涵盖血压、身高体重、大小便、出入量等辅助指标。所有出入量记录区间统一为前一日7:00至次日7:00，大便有特殊符号标记系统，凌晨入院患者用分子分母格式记录当日出入量。体温单底栏关键指标记录要求记录项目单位/格式关键规则血压mmHg手术患者记录术前（上午栏）与术后（下午栏）血压身高cm新入院当日测量并记录体重kg每周至少1次，新生儿每日记录，危重者填"卧床"大便次数次/日0=未解，※=失禁，☆=人工肛门，E=灌肠分母尿量/小便ml或次前一日24h记录，导尿用C表示，失禁用※表示液体总入量ml凌晨入院者用分子/分母格式（如500/3000）底栏各项指标均有明确的单位、格式和特殊标记规范，记录区间统一为前一日7:00至次日7:00。CHAPTER03护理评估单体系从入院评估到10种专项风险评估量表的系统梳理护理评估体系入院评估单与自理能力评估入院评估是护理评估体系的起点，须在当班完成，涵盖过敏史、既往史和护理风险筛查。自理能力评估采用Barthel指数量表，通过10项日常生活活动评分将患者分为四级依赖等级。入院评估单当班完成·全面筛查入院评估须在当班完成，内容包括过敏史、既往史、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、个人嗜好及护理风险评估专项评估·灵活扩展护理风险专项评估应根据患者病情选择相应的风险评估单，医疗机构可增加护理查体和资料来源项目自理能力评估BarthelIndex10项日常生活活动评估进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯共10项动态评估时机入院、手术后、出院、病情变化或护理等级改变时，所有住院患者均须进行评估四级依赖分级标准0-40分重度依赖需全部照护，41-60分中度依赖，61-99分轻度依赖，100分无需依赖PRESSUREINJURYRISKASSESSMENT压力性损伤风险评估压力性损伤评估采用Braden和Waterlow双量表体系。Braden量表通过6个维度评分将患者分为5个风险等级并匹配不同评估频次；围手术期使用Waterlow量表动态评估。转科须重新评估，存在风险须知情告知。Braden评估量表风险分级与评估频次量表得分危险程度评估频次>18分无危险无需连续评估15~18分低危每周评估1次13~14分中危每3天评估1次10~12分高危每天评估1次≤9分极高危每班评估1次Braden量表得分越低风险越高，评估频次随之加密，极高危患者须每班评估。评估规范要点01双量表评估体系Braden量表用于常规评估，Waterlow量表用于围手术期动态评估。02Braden六维度评分涵盖感知、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦与剪切力六个维度。03转科重新评估患者转科时必须重新进行压力性损伤风险评估，确保连续性。04风险知情告知存在压力性损伤风险时，须及时对患者及家属进行知情告知。护理评估规范跌倒与非计划性拔管风险评估跌倒风险评估采用"临床判定法+Morse量表"双路径策略，根据年龄、跌倒史、用药情况和步态等综合判定。非计划性拔管评估按三级管理，评估频次递进。跌倒风险评估01临床判定法：昏迷/完全瘫痪为低风险；24h内跌倒史或使用≥2种高风险药物为中风险；年龄>80岁等为高风险02Morse量表：不符合临床判定条目时使用，<25分低风险，25-45分中风险，>45分高风险03评估时机：入院、转科、病情变化、使用高跌倒风险药物、跌倒后及高风险患者出院前非计划性拔管风险评估01评估时机：入院、转科、置入管路、病情变化时进行，转科患者由转入科室重新评估02分级管理：1-3分轻度危险每3天评估，4-7分中度危险每天评估，>7分高度危险每班评估03预防措施：高风险患者需加强巡视、妥善固定管路、必要时使用约束保护，并详细记录RiskAssessment走失、烫伤与深静脉血栓风险评估走失、烫伤和深静脉血栓是三类需要专项评估的护理风险。走失风险按5分/10分分级管理，烫伤风险在接触热源场景动态评估，深静脉血栓按科室选择Caprini或Padua量表。所有评估结果和措施须记录在护理记录单。走失与烫伤风险WANDERING走失风险：＜5分低度，5-10分中度每周评估，≥10分高度风险，转科须重新评估并记录措施SCALD烫伤风险：入院/术后/转科/进入热环境时评估，＜6分低度，6-10分中度每周评，≥10分高度每日评深静脉血栓风险ASSESSMENTSCALE外科患者使用Caprini量表（1/2/3/5分四维危险因素），内科患者使用Padua量表（高危≥4分，低危＜4分）DOCUMENTATION护士完成初步评估，转科患者由转入科室重新评估，评估结果及措施及时记录在护理记录单上ASSESSMENTTOOLSGCS昏迷评分与RASS躁动-镇静评分GCS昏迷量表从睁眼、言语、运动三维度评估意识障碍程度，15分正常到3分重度障碍，至少每班评估1次。RASS评分专用于镇静药物使用期间，覆盖+4攻击性到-4深度镇静9个等级，起始和调整药物时均须评估。GCS昏迷量表与RASS评分对照评估工具评分范围分级标准评估时机GCS昏迷量表3~15分15分正常；14-12分轻度；11-9分中度；8-3分重度至少每班评估1次RASS躁动-镇静+4~-4分+4攻击性→0清醒平静→-4深度镇静不可唤醒开始/调整镇静药物时GCS评估意识障碍程度，RASS监测镇静深度，两者是重症患者护理评估的核心工具。GCS昏迷量表详解睁眼反应（E）：4分自动睁眼，3分呼唤睁眼，2分疼痛刺激睁眼，1分无反应言语反应（V）：5分定向正常，4分言语混乱，3分言语不当，2分言语不清，1分无反应运动反应（M）：6分能按指令动作，5分能定位疼痛，4分疼痛刺激肢体回缩，3分疼痛刺激肢体屈曲，2分疼痛刺激肢体伸展，1分无反应临床意义：总分≤8分提示昏迷，需考虑气道保护；≤3分提示深昏迷，预后极差RASS评分等级详解+4攻击性，有暴力行为+3非常躁动，试图拔除管路+2躁动，频繁无目的动作+1不安，焦虑但动作无攻击性0清醒平静-1嗜睡，眼神接触＞10秒-2浅镇静，短暂眼神接触-3中度镇静，无眼神接触CHAPTER04护理记录与手术护理记录从一般护理记录到危重症监护和手术全程的文书要求CLINICALDOCUMENTATION护理记录单书写要求护理记录单分为一般患者和危重症患者两类。一般患者生命体征监测间隔不超过1小时，危重症患者须随时记录。特殊事件须前后动态详记，抢救记录可在结束后6小时内据实补记。一般患者护理记录记录内容包括意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧、吸氧和用药情况，记录间隔不超过1小时单项生命体征监测患者只记录单项即可，频次遵医嘱执行，保持记录的针对性和效率输血、病情突变、不良事件、危急值、特殊用药/处置/检查须在事件起止和执行医嘱前后动态详记危重症患者护理记录根据医嘱及病情需要随时记录，涵盖特殊检查、特殊治疗及危急值处置后的病情变化根据动态评估结果采取护理措施并记录相关宣教及效果评价，形成完整的护理闭环抢救患者应在抢救结束后6小时内据实补记，记录后护士须签名并加盖名章NURSINGDOCUMENTATION手术护理记录单规范手术护理记录单覆盖术前访视、患者交接和器械清点三个关键环节。术前访视关注过敏史和皮肤状况，交接单实现病房-手术室-复苏室的全链条信息传递，器械清点在术前/关腔前/关腔后三个时间点核查，构成手术安全的文书保障。术前访视与患者交接术前访视—了解药物过敏史、过敏种类及措施、皮肤状况，准确记录于术前访视记录单术前交接—确认过敏史、身份、手术标识、生命体征、意识、皮肤、管路、静脉通道及携带物品术后交接—记录生命体征、意识状态、皮肤状况、静脉通道、带回血制品及各种引流管信息手术室护理清点三时间点核查—手术器械和敷料在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后三个时间点进行数目核查并登记全面清点覆盖—涵盖纱布、缝针、注射器、电刀头等数十种器械物品，确保术中无异物遗留CHAPTER05质量控制与实践要点从规范认知到行为落地的实施路径与常见问题解答QUALITYCONTROL护理文书质量控制关键点护理文书质量控制围绕'客观真实、及时准确、规范完整'三大核心原则。常见质控问题包括错字修改不规范、时间记录不统一、评估不及时和交接不完整。电子病历须开启修改留痕功能，既是规范要求也是执业保护。常见质控问题01错字修改违规：使用涂改液、刮除或粘贴掩盖原记录，正确做法为双线划改保留原记录可辨并签名02时间格式混乱：混用12小时制和24小时制，标准要求一律使用24小时制阿拉伯数字记录03评估时机遗漏：入院评估未在当班完成，风险评估未按规定频次执行，转科后未重新评估质量保障措施01操作留痕管理：电子病历系统须进行身份识别并保存历次操作痕迹，标记准确的操作时间和操作人信息02带教审阅签名：进修生、研究生、试用期人员记录须经注册带教老师审阅修改并签名，确保记录质量03文书保存规范：护理文书妥善保存，电子与纸质文书遵循同等效力原则，教学科研用途须保护患者隐私NURSINGASSESSMENTFRAMEWORK护理风险评估工具体系总览标准涵盖10种护理评估工具，形成从入院到出院的全程风险评估体系。所有评估均要求转科重新评估、风险知情告知、结果记录在案，构成'评估-告知-干预-记录'的护理安全闭环。10种护理评估工具核心要素对照评估工具使用量表评估时机入院评估入院评估单入院当班完成自理能力Barthel指数(BI)入院/术后/出院/病情变化压力性损伤Braden/Waterlow入院/围手术期/转科跌倒风险临床判定+Morse入院/转科/用药/跌倒后非计划拔管拔管风险评估单入院/置管/转科/变化患者走失走失风险评估表入院/转科/病情变化烫伤风险烫伤风险评估表入院/术后/进入热环境深静脉血栓Caprini/Padua入院/转科/术后昏迷评分GCS量表至少每班1次/转科躁动-镇静RASS评分表使用镇静药物期间10种评估工具覆盖患者住院全程，形成系统化的护理风险评估体系。ActionFramework实践行动指南将规范要求转化为'入院三步走、日常四必查、质控三原则'的行动框架，帮助护理人员将标准内化为日常工作习惯，从认知到行为实现护理文书质量的系统性提升。STEP1入院三步走①入院评估当班完成入院评估单，涵盖过敏史、既往史和护理风险筛查，确保患者信息基线完整②风险评估根据患者病情选择相应风险评估工具进行专项评估，建立风险档案③知情告知存在风险的患者立即进行知情告知并签署告知书，评估结果和措施记录在护理记录单STEP2日常四必查①查体温单生命体征数据是否完整连续，底栏各项指标是否按时记录，特殊标记是否规范②查评估频次各类风险评估是否按规定时间间隔执行，转科后是否重新评估③查护理记录护理措施是否及时准确记录，病情变化是否有连续性描述，签名是否完整④查医嘱执行医嘱执行是否及时签名，特殊用药是否有观察记录，执行情况与记录是否一致STEP3质控三原则1修改规范