压力性损伤分期与防护临床实践指南

压力性损伤分期与防护临床实践指南基于2016NPUAP分期系统的规范化护理培训Contents培训目录01压力性损伤概述与概念更新022016NPUAP分期系统详解03风险评估工具与评估策略04预防措施与临床处理规范CHAPTER01压力性损伤概述与概念更新从"压疮"到"压力性损伤"的术语演变与临床意义NPUAP·20162016NPUAP术语更改声明2016年NPUAP将"压力性溃疡"更名为"压力性损伤"，更准确反映损伤可发生于完整皮肤或开放性溃疡的临床实际，分期系统同步采用阿拉伯数字并精简术语表述。01术语更新"压力性溃疡"正式更名为"压力性损伤"，强调损伤可表现为完整皮肤而非仅限于溃疡。PressureInjury02分期数字格式阿拉伯数字替代罗马数字，便于临床文书记录和信息系统录入。1·2·3·403深部组织损伤"可疑深部组织损伤"更名为"深部组织损伤"，去除"可疑"二字以明确该类损伤的可识别性。DTI04粘膜压力性损伤新分期系统中移除该定义，因其解剖特点无法进行准确分期。已移除DEFINITION&MECHANISM压力性损伤的定义与发生机制压力性损伤是压力或压力联合剪切力导致的皮肤和软组织局部损伤，好发于骨隆突处和医疗器械接触部位，其发生受微环境、营养、灌注等多因素影响。压力性损伤好发部位·骨隆突处解剖示意图01损伤定义：位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡02好发部位：骨隆突处如骶尾部、足跟、坐骨结节等，以及医疗器械与皮肤接触部位如面罩、导管固定处03力学因素：强烈和/或长期存在的压力是主要原因，压力联合剪切力会显著加重组织损伤程度04易感因素：微环境潮湿、营养不良、组织灌注不足、合并糖尿病等疾病以及软组织条件差均会降低组织耐受性PRESSUREINJURY医疗器械相关性压力性损伤医疗器械相关性压力性损伤是2016年NPUAP新增的重要概念，指因诊断或治疗器械导致的损伤，其形状与器械一致，临床易被忽视但发生率不容忽视。01概念定义：由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，属于压力性损伤的特殊类型。02形态特征：损伤部位形状通常与医疗器械形状一致，这是临床识别该类损伤的重要线索。03常见器械：氧气面罩、颈托、石膏、弹力袜、导尿管固定装置、血氧探头等均可导致该类损伤。04分期适用：可根据标准分期系统进行分期，护理记录时应同时注明相关器械名称。常见医疗器械：氧气面罩、颈托等均可造成压力性损伤CHAPTER022016NPUAP分期系统详解六类分期的临床表现、识别要点与鉴别诊断STAGEONE1期压力性损伤1期压力性损伤的核心特征是皮肤完整伴指压不变白的红斑，是组织受损的早期信号，及时识别和干预可有效阻止损伤进展。1期压力性损伤·皮肤完整伴指压不变白红斑01临床表现：局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，是压力性损伤的最早期表现02深色皮肤识别：深色皮肤患者红斑表现可能不同，需注意观察皮肤颜色、温度、硬度的改变03早期征象：指压变白红斑或感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现04鉴别要点：此期颜色改变不包括紫色或栗色变化，这些颜色提示可能存在深部组织损伤ClinicalFeatures2期压力性损伤2期压力性损伤表现为部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床有活性呈粉色或红色，需与失禁性皮炎、黏胶相关性皮肤损伤等相鉴别。01损伤深度：部分皮层缺失伴随真皮层暴露，脂肪及深部组织未暴露，属于浅表性损伤02伤口特征：伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，无肉芽组织、腐肉、焦痂03水疱表现：可表现为完整的或破损的浆液性水疱，水疱内为清亮液体而非血性液体04鉴别诊断：需与失禁性皮炎、皱褶处皮炎、医疗黏胶相关性皮肤损伤以及创伤伤口相鉴别2期压力性损伤：部分皮层缺失伴水疱，真皮层暴露CLINICALSTAGING3期压力性损伤3期压力性损伤为全层皮肤缺失，皮下脂肪可见但骨骼肌腱肌肉未外露，损伤深度因解剖部位而异，可能伴有潜行和窦道。01损伤深度：全层皮肤缺失，皮下脂肪暴露可见，但骨骼、肌腱、肌肉未外露02伤口特征：伤口床可能有腐肉存在，腐肉的存在不改变3期的分期判定03并发症象：可能出现潜行和窦道，伤口边缘下方组织破坏范围大于表面可见范围04部位差异：损伤深度因解剖部位而异，缺乏皮下组织的部位较浅，脂肪丰富区域可能很深3期压力性损伤：全层皮肤缺失，皮下脂肪暴露可见CLINICALSTAGING·STAGEIV4期压力性损伤4期压力性损伤是最严重的类型，全层皮肤和组织缺失伴骨骼、肌腱或肌肉外露，感染风险高、治疗周期长，常需外科手术干预。DEPTH损伤深度：全层皮肤和组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的直接外露，是最严重的压力性损伤类型WOUND伤口特征：伤口床通常有腐肉或焦痂覆盖，经常出现潜行和窦道，创面范围可能远超表面所见RISK并发症风险：感染风险极高，可能引发骨髓炎、败血症等严重全身性并发症，甚至危及患者生命TREATMENT治疗预后：治疗周期长，往往需要清创、皮瓣移植等外科手术干预，需多学科团队协作管理4期压力性损伤—全层组织缺失伴骨骼肌肉外露CLINICALASSESSMENT不可分期压力性损伤不可分期压力性损伤因腐肉或焦痂完全覆盖伤口床而无法判断真实深度，需彻底清创暴露伤口床后才能进行准确分期。01定义特征：全层皮肤和组织缺失，但损伤程度被伤口床表面的腐肉或焦痂完全掩盖02分期障碍：由于腐肉或焦痂覆盖，无法观察到伤口床的真实深度和组织暴露情况03处理原则：必须进行彻底清创，去除腐肉或焦痂后才能暴露真实伤口床进行准确分期04临床意义：清创前暂归类为"不可分期"，清创后根据实际损伤深度重新判定为3期或4期不可分期压力性损伤·焦痂覆盖伤口床临床照片PRESSUREINJURYCLASSIFICATION深部组织损伤深部组织损伤表现为完整皮肤下持续性指压不变白的深色改变，提示深层组织已严重受损，可能快速进展为全层组织缺失。01临床表现持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色，皮肤可完整或出现薄层焦痂02组织损伤提示深层组织已受到严重损伤，尽管表面皮肤可能暂时保持完整03特殊表现可能出现血性水疱，或表现为薄层焦痂覆盖的暗色伤口床04进展风险即使及时采取所有干预措施，也可能快速进展为全层组织缺失，需密切监测深部组织损伤临床表现：皮肤完整但呈深红色或紫色ClinicalOverview压力性损伤分期对比总结压力性损伤6种分期类型从1期到4期损伤深度递进，不可分期和深部组织损伤为特殊类型，准确分期是制定护理方案的基础。压力性损伤六类分期核心特征对比分期损伤深度关键识别特征1期皮肤完整指压不变白的红斑，深色皮肤可能表现为温度或硬度改变2期部分皮层缺失真皮层暴露，伤口床粉色/红色/湿润，可有浆液性水疱3期全层皮肤缺失皮下脂肪可见，骨骼肌腱肌肉未外露，可有腐肉和潜行4期全层组织缺失骨骼、肌腱或肌肉外露，常有腐肉焦痂和潜行窦道不可分期被掩盖腐肉或焦痂完全覆盖伤口床，无法判断真实深度深部组织损伤深层组织受损持续指压不变白，深红色/栗色/紫色，可完整或薄层焦痂从1期到4期损伤深度递进，不可分期需清创后重新判定，深部组织损伤可能快速进展CHAPTER03风险评估工具与评估策略Braden量表应用、评估时机与高危人群识别PRESSUREULCERASSESSMENTBraden风险评估量表Braden量表包含6个评估维度，总分6-23分，分数越低风险越高，是识别压力性损伤高危患者、制定预防策略的重要工具。临床护理中的压力性损伤风险评估场景量表结构：包含感觉感知、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力6个维度评分范围：每个维度评1-4分，总分6-23分，分数越低表示发生压力性损伤的风险越高风险分级：≤18分有风险，15-18分轻度，13-14分中度，10-12分高度，≤9分极高风险临床应用：根据评分结果识别高危患者，制定针对性预防计划，指导护理资源配置和巡视频率AssessmentProtocol风险评估时机与频次风险评估应遵循"入院评估+定期复评+病情变化时即时评估"的动态原则，确保及时识别风险变化并调整预防策略。入院评估所有患者入院24小时内完成首次风险评估，建立基线数据并制定初始预防方案。24h定期复评一般患者至少每周复评一次，高危患者需增加评估频次，可能需要每日或每班评估。每周病情变化评估患者手术后、转入ICU、使用镇静药物、出现大小便失禁等情况时须立即重新评估。即时转科交接患者转科时须进行风险评估交接，确保接收科室了解患者风险等级和已采取的预防措施。交接RISKASSESSMENT压力性损伤高危人群识别活动受限、感觉障碍、营养不良、循环障碍是压力性损伤的主要高危因素，早期识别高危人群是有效预防的前提。活动受限长期卧床、使用轮椅、意识不清、使用镇静药物、骨折固定等导致自主活动能力下降感觉障碍脊髓损伤、糖尿病周围神经病变、脑卒中等导致患者无法感知不适和主动调整体位营养不良低蛋白血症、贫血、维生素缺乏等导致皮肤抵抗力下降和组织修复能力减弱循环障碍休克、心力衰竭、外周血管疾病等导致组织灌注不足，增加缺血性损伤风险高龄患者皮肤弹性下降、皮下脂肪减少、活动能力减弱，多重因素叠加增加风险潮湿环境大小便失禁、多汗、伤口渗液等导致皮肤长期潮湿，降低皮肤屏障功能CHAPTER04预防措施与临床处理规范从体位管理、皮肤护理到创面处理的系统化干预策略PREVENTIONSTRATEGY体位管理与减压措施体位管理是预防压力性损伤的核心措施，通过定时翻身、正确体位摆放和减压工具使用，有效分散和减轻局部压力。01翻身频次：卧床患者至少每2小时翻身一次，坐位患者每15–30分钟进行抬臀减压或使用减压坐垫02体位选择：侧卧位建议采用30°侧卧而非90°完全侧卧，减少对大转子的直接压力03操作规范：翻身时避免拖、拉、推等动作，防止产生剪切力和摩擦力加重组织损伤04减压工具：使用气垫床、泡沫床垫、足跟悬空垫、翻身枕等工具帮助分散压力，保护骨隆突处防压疮气垫床与翻身枕等护理用品SKINCARE&MICROENVIRONMENT皮肤护理与微环境管理保持皮肤清洁干燥、维护皮肤屏障功能是预防压力性损伤的重要措施，需及时清除刺激物并控制潮湿环境。临床皮肤护理操作场景01皮肤清洁：及时清洁汗液、尿液、粪便等刺激物，使用温和清洁剂，避免用力擦拭，轻轻拍干02保湿防护：对干燥皮肤使用保湿乳液维持屏障功能，易受刺激部位可使用皮肤保护膜或隔离霜03失禁管理：大小便失禁患者及时更换尿布或护理垫，必要时使用收集装置，减少皮肤长期接触刺激物04潮湿控制：潮湿皮肤比干燥皮肤更易受损，需控制多汗、伤口渗液等导致的潮湿环境NUTRITIONSUPPORT营养支持与代谢管理充足的蛋白质和均衡的营养摄入是维持皮肤完整性、促进伤口愈合的基础，营养不良是压力性损伤的重要危险因素。PROTEIN1.25–1.5g/kg每日蛋白质摄入量建议1.25–1.5克/公斤体重，已有压力性损伤患者可能需要更高摄入量VITAMINC·A·Zn维生素C、维生素A、锌等参与胶原蛋白合成和伤口修复，需确保充足摄入HYDRATION水分管理脱水导致皮肤弹性下降、组织灌注不足，增加损伤风险，需维持充足水分摄入CONSULT营养会诊营养状况差的患者建议请营养科会诊，制定个性化营养支持方案，必要时使用营养补充剂医院为患者准备的高蛋白营养餐食WoundCareProtocol1期与2期压力性损伤处理1期处理重点是减压保护避免进展，2期处理目标是保护伤口、维持湿润环境促进上皮化，早期干预可有效阻止损伤恶化。水胶体敷料与透明贴·伤口护理用品011期处理：解除局部压力，使用透明贴或水胶体敷料保护皮肤，加强巡视密切观察损伤是否进展022期小水疱：保留水疱皮作为天然敷料，外覆透明贴或薄型水胶体敷料保护，避免水疱破裂032期大水疱：在无菌条件下抽吸水疱液，保留疱皮，覆盖水胶体或泡沫敷料，维持湿润愈合环境04敷料选择：根据伤口渗出量选择合适敷料，维持适度湿润环境有利于上皮细胞迁移和伤口愈合ClinicalProtocol3期与4期压力性损伤处理3期4期压力性损伤需综合清创、感染控制、伤口管理和外科干预等多维度治疗策略，多学科协作是提高治愈率的关键。清创工具与高级敷料产品（藻酸盐、泡沫敷料）01清创处理：清除腐肉和坏死组织，可选自溶性清创、酶学清创、机械清创或外科清创，根据情况选择02感染控制：密切观察感染征象如红肿热痛、渗出增多、异味，必要时进行细菌培养和针对性抗生素治疗03伤口管理：根据渗出量选择吸收性强的敷料如藻酸盐、泡沫敷料，维持湿润环境促进肉芽组织生长04外科干预：4期损伤常需外科手术如皮瓣移植修复缺损，需多学科团队协作制定综合治疗方案ClinicalSummary各期压力性损伤处理要点总结不同分期的压力性损伤需采取针对性的处理策略，从1期的减压保护到4期的综合治疗，精准施护是促进愈合的关键。分期处理重点主要方法1期减压保护解除压力，使用透明贴或水胶体敷料保护，加强巡视2期保护伤口、促进上皮化保留疱皮，覆盖水胶体或泡沫敷料，维持湿润环境3期清创、感染控制、伤口管理清除腐肉，控制感染，选择吸收性敷料，促进肉芽生长4期综合治疗、外科干预彻底清创，感染控制，高级敷料，必要时皮瓣移植手术不可分期清创后重新分期彻底清除腐肉或焦痂，暴露伤口床后按实际深度分期处理深部组织损伤减压、密切监测解除压力，使用保护性敷料，密切观察是否进展为全层损