2026肠易激综合征的诊疗ACG指南建议

2026肠易激综合征的诊疗ACG指南建议肠易激综合征（IBS）作为一种常见的功能性胃肠病，其高患病率与显著的患者负担一直是临床关注的焦点。美国胃肠病学院（ACG）于2026年更新的IBS诊疗指南，在循证医学基础上，结合了最新的研究进展与临床实践经验，旨在为临床医师提供更为精准、个体化的诊疗策略。本文将对该指南的核心建议进行解读，以期为临床实践提供参考。一、定义与病理生理机制的新认识新版指南依旧强调IBS是一种以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，并伴有排便习惯和（或）粪便性状改变的功能性肠病，症状持续或反复发作，且缺乏可解释症状的器质性病变证据。值得注意的是，2026版指南更加强调“脑-肠互动异常”在IBS发病中的核心地位，认为其是遗传易感性、肠道微生态失衡、肠屏障功能障碍、免疫激活、神经系统调控异常以及心理社会因素等多因素共同作用的结果。这一认识的深化，为后续治疗靶点的选择提供了更广阔的思路。二、诊断标准与评估流程（一）诊断标准：罗马V标准的延续与细化指南继续推荐采用罗马V标准作为IBS的诊断基石。具体而言，患者需在近三个月内，每月至少有三天出现反复发作的腹痛，且伴有以下至少两项特征：1.与排便相关；2.伴随排便频率的改变；3.伴随粪便性状（外观）的改变。症状的起病至少可追溯至六个月前。指南特别指出，对于符合罗马V标准的患者，应高度怀疑IBS，避免不必要的过度检查。（二）评估流程：规范与个体化结合1.详细病史采集与体格检查：这是诊断IBS的首要步骤。应重点关注症状的特点、发作频率、诱因、缓解因素、排便模式、伴随症状以及患者的心理社会状态。体格检查需排除腹部器质性病变的体征。2.警报征象的识别与处理：对于存在警报征象的患者，如年龄超过一定界限（通常为40岁以上，尤其对于初发病例）、便血或黑便、贫血、体重明显下降、发热、腹部包块、夜间腹泻等，应进行及时和有针对性的检查，以排除器质性疾病。3.实验室检查与影像学评估：指南不推荐对所有疑似IBS患者进行全面的实验室检查。基础检查可包括血常规、C反应蛋白（CRP）或血沉（ESR），以初步筛查炎症或贫血。对于有腹泻症状的患者，可考虑进行粪便常规+潜血、虫卵及寄生虫检查，必要时进行艰难梭菌毒素检测。结肠镜检查的指征主要基于警报征象的存在或对初始治疗无反应的患者，而非作为常规筛查。4.亚型分类：基于患者排便习惯的主要改变，IBS仍分为IBS-C（便秘型）、IBS-D（腹泻型）、IBS-M（混合型）和IBS-U（未定型）。准确的亚型分类对于治疗方案的选择至关重要。三、治疗策略：多维度、个体化的综合管理新版指南强调IBS的治疗目标是缓解症状、改善患者生活质量，并减少疾病复发。治疗应采取个体化、多学科、阶梯式的综合管理策略。（一）建立良好的医患关系这是成功管理IBS的基础。医师应给予患者充分的理解与支持，进行有效的健康宣教，帮助患者认识疾病本质，消除不必要的顾虑和恐惧，增强治疗信心。（二）生活方式调整与心理行为干预1.饮食管理：饮食调整是IBS治疗的重要组成部分。指南推荐：*个体化饮食建议：鼓励患者记录饮食日记，识别可能诱发症状的特定食物并避免。*低FODMAP饮食：对于传统饮食调整效果不佳的IBS患者，可考虑在有经验的营养师指导下进行短期（通常为2-6周）的低FODMAP饮食，随后逐步重新引入，以确定个体化的耐受食物谱。指南强调，低FODMAP饮食并非适用于所有患者，且长期严格执行可能导致营养不均衡及肠道菌群紊乱，需谨慎使用并加强监测。*其他饮食注意事项：减少咖啡因、酒精、辛辣刺激性食物的摄入；规律进餐，避免暴饮暴食。2.心理行为治疗：鉴于心理社会因素在IBS发病中的重要作用，指南对心理行为治疗的推荐级别有所提升。对于伴有明显焦虑、抑郁或应激相关症状的患者，或对常规药物治疗反应不佳者，认知行为疗法（CBT）、催眠疗法、正念疗法等心理行为干预措施被证实有效，可作为一线或二线治疗选择。（三）药物治疗：针对症状，精准选择药物治疗应基于患者的主要症状亚型和严重程度进行选择。1.解痉剂：如东莨菪碱衍生物、美贝维林等，可用于缓解腹痛、腹胀等症状，尤其适用于IBS-C或IBS-M患者。2.渗透性缓泻剂：聚乙二醇（PEG）因其疗效确切、副作用小，被推荐为IBS-C患者通便治疗的一线用药。乳果糖也可考虑，但需注意可能引起腹胀。3.促分泌剂：*氯离子通道激活剂（如鲁比前列酮）和鸟苷酸环化酶-C（GC-C）激动剂（如利那洛肽、普卡那肽）：对于常规缓泻剂效果不佳的中重度IBS-C患者，指南推荐使用这些药物，它们能有效增加肠液分泌，改善排便频率和粪便性状，并可能缓解腹痛。使用时需注意药物禁忌证和可能的不良反应。4.止泻剂：洛哌丁胺是治疗IBS-D患者腹泻症状的常用药物，可有效减少排便次数，改善粪便性状。5.5-羟色胺受体调节剂：*5-HT3受体拮抗剂（如阿洛司琼、雷莫司琼）：适用于女性中重度IBS-D患者，能有效缓解腹痛、腹泻症状。但因其潜在的缺血性结肠炎风险，使用时需严格掌握适应证和剂量，并密切监测。*5-HT4受体部分激动剂（如替加色罗，在特定市场）：曾用于IBS-C，但需注意其心血管安全性问题，使用需遵循当地药监部门规定。6.肠道微生态调节剂：益生菌在IBS治疗中的作用仍存在争议，但指南认为，对于部分患者，使用特定菌株的益生菌可能有助于改善腹胀、排便习惯异常等症状。选择时应考虑菌株的特异性、剂量和疗程。7.抗生素：利福昔明作为一种肠道不吸收的抗生素，对于非便秘型IBS，尤其是伴有明显腹胀者，在短期内使用可能有效，其机制可能与调节肠道菌群有关。8.中枢作用药物：对于伴有明显精神心理障碍且其他治疗效果不佳的患者，可在精神科医师协作下，谨慎使用小剂量三环类抗抑郁药（TCAs）或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。这些药物不仅能改善情绪，也可能通过中枢和外周机制缓解IBS症状。（四）治疗反应的评估与方案调整治疗过程中，应定期评估患者对治疗的反应。根据症状改善情况和耐受性，及时调整治疗方案。对于难治性IBS患者，建议进行多学科会诊，包括消化内科、心理学、营养学等专业医师共同参与管理。四、特殊人群的管理指南对老年IBS患者、儿童和青少年IBS患者以及妊娠期IBS患者的诊疗特点和注意事项也进行了阐述，强调在这些特殊人群中，诊断的谨慎性、治疗药物选择的安全性以及个体化关怀的重要性。五、未来展望2026版ACG指南反映了当前IBS诊疗的最新进展，但IBS的复杂性仍给我们带来诸多挑战。未来，随着对脑-肠互动机制、肠道微生态等领域研究的不断深入，期待有更多精准的生物标志物用于诊断和分型，以及更有效的治疗靶点和药物问世，从而进一步改善IBS患者的预后和生活质量。结论20