2026版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

2026版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南引言下肢动脉硬化闭塞症，作为全身动脉硬化性疾病在下肢的局部表现，其发病率随着人口老龄化及生活方式的变迁而逐年攀升。该病不仅严重影响患者的生活质量，更可能进展为肢体严重缺血，甚至导致截肢乃至危及生命。因此，规范化的诊断与治疗策略对于改善患者预后至关重要。本指南在总结近年来循证医学证据及临床实践经验的基础上，旨在为临床医师提供一套全面、实用且与时俱进的诊疗框架，以应对这一常见血管疾病的挑战。诊断要点临床表现与病史采集下肢动脉硬化闭塞症的临床表现呈现显著的个体差异，从轻症的无症状到重症的肢体坏死不等。最典型的症状为间歇性跛行，即患者在行走一段距离后出现下肢肌肉（通常为小腿）的酸胀、疼痛或乏力，休息后可缓解，再次行走症状复现。随着病情进展，缺血程度加重，可出现静息痛，尤以夜间为甚，患者常需抱膝而坐以减轻痛苦。更严重者，则出现肢体远端的溃疡、坏疽，伴剧烈疼痛。病史采集时，应重点关注患者的危险因素，如吸烟史（包括吸烟年限及每日吸烟量）、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病及脑卒中病史等。同时，需详细询问症状出现的时间、性质、部位、诱发因素、缓解方式及进展情况，这对于判断缺血程度及指导治疗具有重要意义。体格检查体格检查是诊断的重要环节。触诊股动脉、腘动脉、足背动脉及胫后动脉的搏动情况，其减弱或消失是提示动脉狭窄或闭塞的重要体征。皮肤温度降低、颜色改变（苍白或发绀）、毛发脱落、趾甲增厚变形等营养不良表现也常可见到。对于重症患者，需检查有无溃疡或坏疽，并评估其范围和深度。此外，应注意双侧肢体的对比检查，以及腹部和盆腔有无异常血管杂音，以排除其他部位动脉病变或动脉瘤的可能。辅助检查踝肱指数（ABI）测定ABI是目前应用最广泛、最简便的无创性诊断方法，通过测量踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值来评估下肢动脉的狭窄程度。通常认为，ABI正常范围为0.91-1.30；0.71-0.90提示轻度缺血；0.41-0.70提示中度缺血；≤0.40提示重度缺血。ABI>1.30则需警惕动脉钙化，此时测量值可能失真，需结合其他检查综合判断。影像学检查超声多普勒检查因其无创、便捷、可重复等优点，常作为初步筛查及术后随访的首选方法，可清晰显示动脉管壁增厚、斑块形成、管腔狭窄或闭塞的部位及程度，并能评估血流动力学变化。计算机断层血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）是术前评估的重要手段，能提供清晰的三维血管图像，帮助术者全面了解病变的解剖结构、范围及侧支循环情况。CTA对钙化斑块的显示更为敏感，但需注意造影剂肾损伤风险；MRA则无辐射，对肾功能影响较小，但对体内有金属植入物者受限。数字减影血管造影（DSA）曾是诊断的“金标准”，目前更多作为介入治疗的一部分。它能动态、准确地显示血管病变，为介入治疗提供精确的路径指引。治疗策略一般治疗与危险因素控制无论疾病处于何种阶段，一般治疗与危险因素控制都是基础且贯穿始终的治疗措施。戒烟是首要且最重要的干预措施，吸烟与疾病的发生、发展及预后密切相关，应强烈建议并协助患者完全戒烟。控制血压、血糖及血脂水平至目标值。对于高血压患者，建议将血压控制在140/90mmHg以下；糖尿病患者应努力实现血糖的良好管理；血脂异常患者，尤其是合并动脉粥样硬化性心血管疾病者，应积极进行降脂治疗，他汀类药物是基石。规律的运动康复训练对于改善间歇性跛行患者的行走能力和生活质量具有明确益处。建议在专业指导下进行，以步行训练为主，逐渐增加运动强度和时间。健康的生活方式，包括合理膳食（减少饱和脂肪酸及反式脂肪酸摄入，增加蔬菜水果及富含纤维食物）、控制体重等，亦不可或缺。药物治疗抗血小板治疗对于症状性下肢动脉硬化闭塞症患者，抗血小板治疗可显著降低心脑血管事件及肢体缺血事件的风险。阿司匹林是常用药物，对于不耐受阿司匹林或存在高危因素的患者，可考虑氯吡格雷或其他新型抗血小板药物。对于部分高风险患者，医生会根据具体情况评估双联抗血小板治疗的获益与风险。改善循环药物对于间歇性跛行患者，在生活方式改变和运动康复基础上，症状仍明显者，可考虑应用西洛他唑等药物，以改善肢体血供，增加行走距离。前列地尔等前列腺素类药物在改善严重缺血症状方面可能具有一定作用。其他药物针对患者的基础疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症等，应给予相应的药物治疗，以控制危险因素，延缓疾病进展。血运重建治疗血运重建治疗的目的是改善肢体血供，缓解症状，挽救缺血肢体。其主要方式包括腔内介入治疗和手术治疗，选择何种方式需综合考虑患者的全身状况、病变部位、范围、程度、流出道条件以及医疗中心的技术水平和经验。腔内介入治疗腔内介入治疗因其创伤小、恢复快等优点，已成为近年来治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要手段之一，尤其适用于病变相对局限、手术风险较高的患者。主要技术包括经皮腔内球囊扩张成形术（PTA）和支架植入术。对于长段、钙化、闭塞性病变，可联合应用斑块旋切、激光消融等辅助技术以提高手术成功率。腔内治疗的短期疗效确切，但术后仍有一定的再狭窄或闭塞率，术后的规范药物治疗和定期随访至关重要。手术治疗手术治疗主要包括动脉旁路移植术（俗称“搭桥”）。适用于病变广泛、流出道条件较差、腔内治疗失败或复发的患者。移植物可选用自体大隐静脉或人工血管。手术方式的选择需个体化，力求达到最佳的远期通畅率。手术治疗创伤相对较大，对患者的全身状况要求较高，术后并发症（如感染、移植物血栓形成等）亦需密切关注。随访与长期管理下肢动脉硬化闭塞症是一种慢性进展性疾病，患者需要长期的随访与管理。随访的频率应根据患者的病情严重程度、治疗方式及有无并发症等因素而定。一般而言，术后早期随访应相对频繁，病情稳定后可适当延长。随访内容包括症状评估、体格检查（重点是动脉搏动）、ABI测定，必要时进行影像学复查。同时，需持续监测并强化危险因素的控制，评估药物治疗的依从性及不良反应，并给予患者必要的健康指导。对于已接受血运重建治疗的患者，需警惕术后再狭窄或闭塞的发生，早期发现并及时干预，可有效避免严重后果。总结与展望下肢动脉硬化闭塞症的诊治是一个系统性工程，需要多学科协作，采取综合治疗策略。从生活方式的干预到药物治疗，再到必要时的血运重建，每一步都需精细考量，个体化实施。随着医学技术的不断进步，新的