2026年第三季度院感质量管理委员会会议记录

2026年第三季度院感质量管理委员会会议记录会议时间：2026年X月X日下午X时X分会议地点：医院行政楼三楼会议室主持人：张XX（副院长、院感委员会主任）记录人：李XX（院感科干事）出席人员：王XX（医务科主任）、刘XX（护理部主任）、赵XX（感控科主任）、孙XX（检验科主任）、各临床科室主任及感控小组成员代表（具体名单附后）列席人员：设备科、后勤保障科、药剂科负责人缺席人员及原因：无一、会议议程1.上一季度院感管理工作回顾与总结2.本季度医院感染监测数据通报与分析3.重点部门与重点环节院感风险评估及改进措施讨论4.近期院感暴发事件案例分析与经验分享（如有）5.新发布的院感防控相关政策、指南学习与解读6.下一阶段院感管理重点工作计划与部署二、会议内容与决议（一）上一季度院感管理工作回顾与总结会议首先由感控科赵XX主任对2026年第二季度院感管理工作进行了回顾。主要内容包括：*第二季度医院感染总体发病率控制在目标范围内，与上一季度基本持平。*多重耐药菌（MDRO）检出率较上季度略有下降，但仍需警惕个别菌株的传播风险。*手卫生依从率监测结果显示，整体依从率有所提升，但部分科室仍存在薄弱环节。*完成了对新入职员工及进修人员的院感知识培训与考核，覆盖率达100%。*针对第二季度发现的问题，已督促相关科室完成整改，并对整改效果进行了追踪。张XX副院长肯定了上一季度院感管理工作取得的成效，同时指出，院感防控是一项长期而艰巨的任务，任何时候都不能松懈，各部门需持续加强协作，巩固现有成果。（二）本季度医院感染监测数据通报与分析感控科李XX干事就第三季度（截至X月底）医院感染监测数据进行了通报：1.医院感染发病率：本季度全院医院感染发病率为X.X%，与去年同期相比基本持平，未出现显著波动。其中，内科系统发病率略高于外科系统，主要集中在呼吸道感染和尿路感染。2.多重耐药菌监测：共检出多重耐药菌XX株，主要为耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）及耐万古霉素肠球菌（VRE）。主要分布在重症医学科（ICU）、神经外科及呼吸内科。3.手卫生依从率：本季度手卫生平均依从率为XX.X%，较上季度提升X.X个百分点，但在“接触患者后”和“接触患者周围环境后”两个指征的依从率仍有待提高。4.环境物体表面清洁消毒合格率：抽检结果显示合格率为XX.X%，重点部门如ICU、手术室合格率较高，部分普通病房存在清洁不到位的情况。5.医疗废物管理：检查中发现个别科室存在医疗废物分类不规范、登记不全等问题。与会人员就数据进行了讨论。检验科孙XX主任指出，CRE的检出提醒我们需加强对重点患者的筛查和隔离措施。ICU王主任表示，科室将进一步强化手卫生执行力度，并加强对保洁人员清洁消毒操作的培训与监督。（三）重点部门与重点环节院感风险评估及改进措施讨论1.重点部门风险评估：*ICU：风险点主要集中在呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）及多重耐药菌交叉感染。*改进措施：严格执行集束化预防策略，加强气道管理，定期更换敷料，强化手卫生和环境清洁。责任科室：ICU，完成时限：持续。*手术室：重点关注手术部位感染（SSI）的预防，特别是植入物手术。*改进措施：严格控制手术间人数，规范术前皮肤准备和术中无菌操作，加强手术器械的清洗灭菌质量追溯。责任科室：手术室、器械科，完成时限：持续。*新生儿科：强调手卫生和接触隔离的重要性，预防新生儿脓毒症。*改进措施：对探视人员进行严格管理和宣教，加强暖箱等设备的清洁消毒。责任科室：新生儿科，完成时限：持续。2.重点环节风险评估：*手卫生：仍是薄弱环节，需常态化监督与培训。*改进措施：各科室每月开展手卫生专项督查，将手卫生依从率纳入科室绩效考核。责任科室：各临床科室、感控科，完成时限：第四季度开始执行。*消毒灭菌与无菌技术：加强对复用医疗器械清洗、包装、灭菌各环节的质量控制。*改进措施：设备科与感控科联合对消毒供应中心进行一次专项检查，确保灭菌效果。责任科室：设备科、感控科，完成时限：X月底前。*医疗废物管理：针对存在的问题，要求后勤保障科加强对物业保洁人员的培训和现场指导。*改进措施：后勤保障科牵头，感控科配合，于X月中旬组织一次全院医疗废物管理专项培训及现场考核。责任科室：后勤保障科、感控科，完成时限：X月中旬。（四）近期院感暴发事件案例分析与经验分享感控科赵XX主任通报了近期某兄弟医院发生的一起因手卫生落实不到位导致的MRSA聚集性感染事件。详细介绍了事件的发生经过、原因分析、处置措施及后果。与会人员围绕案例进行了深入讨论，一致认为：*必须高度警惕院感暴发的风险，加强早期识别和预警。*严格执行标准预防和额外预防措施是预防交叉感染的关键。*发生疑似暴发时，应立即启动应急预案，及时上报并采取有效控制措施。张XX副院长强调，各科室要引以为戒，举一反三，加强科室内部的院感风险自查，杜绝类似事件在我院发生。（五）新发布的院感防控相关政策、指南学习与解读感控科赵XX主任简要解读了国家卫生健康委近期发布的《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》及新版《医院感染预防与控制标准操作规程》中的重点更新内容，特别是在MDRO防控、手卫生促进、环境清洁消毒等方面的新要求。会议要求各科室组织医务人员认真学习新政策、新指南，确保各项要求落到实处。感控科将在第四季度安排专项培训和解读。（六）下一阶段院感管理重点工作计划与部署结合本次会议讨论情况，张XX副院长对下一阶段（第四季度）院感管理重点工作进行了部署：1.持续强化监测与预警：重点关注多重耐药菌、手术部位感染、导管相关感染等指标，及时发现异常趋势。2.深化重点部门与环节管理：针对本次会议提出的风险点和改进措施，各责任科室务必按期落实，并将整改情况书面报感控科。3.加强培训与考核：重点开展手卫生、MDRO防控、医疗废物管理等专项培训，提高全员防控意识和技能。4.推进院感信息化建设：信息科配合感控科，加快院感监测系统的升级改造，实现数据的实时采集与分析。5.完善多部门协作机制：医务科、护理部、检验科、设备科、后勤保障科等部门要密切配合，形成院感防控合力。三、会议总结张XX副院长在总结发言中强调，院感管理是保障医疗质量和患者安全的核心环节，关系到医院的整体声誉和长远发展。各科室主任作为本科室院感管理的第一责任人，要切实负起责任