《外科护理学》课件-04-麻醉病人的护理

外科护理学第四章麻醉病人的护理第四章麻醉病人的护理421433本章小结3目录1111本章重点难点麻醉前的护理局部麻醉病人的护理椎管内麻醉病人的护理全身麻醉病人的护理术后镇痛管理1.概念：麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、全身麻醉、麻醉诱导2.麻醉前评估、麻醉前用药。3.局部麻醉、椎管内麻醉、全身麻醉的护理措施。本章重点难点第一节麻醉前的护理一、麻醉前病情评估第一节麻醉前准备工作既往史麻醉及手术史用药史过敏史家族史、个人史了解病人的认识程度

一般情况临床诊断麻醉手术风险评估生命体征

营养状况健康史身体状况病情评估心理社会状况二、麻醉前准备（一）病人准备1.身体准备：纠正紊乱的生理功能；治疗潜在的内科疾病，使各脏器功能处于较好状态。胃肠道准备：择期手术，均常规排空胃，麻醉前成年人应常规禁食8～12小时，禁饮4小时。婴幼儿术前2～3小时禁饮水，4～8小时禁食；急诊手术病人应充分考虑胃排空问题。2.心理准备第一节麻醉前准备工作二、麻醉前准备（二）麻醉物品的准备1.药品准备：麻醉药和急救药2.器械准备：吸引器、面罩、喉镜、气管导管、供氧设备、麻醉机、监测仪等，并保证仪器设备的功能正常。（三）麻醉前用药是为了稳定病人情绪，确保麻醉顺利实施。另外麻醉前用药还可以减少麻醉药用量，减轻麻醉药的毒副作用。第一节麻醉前准备工作二、麻醉前准备-麻醉前用药药物类型药名作用用法和用量（成人）镇静安定药地西泮咪达唑仑安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥肌内注射5～10mg肌内注射0.04～0.08mg/kg催眠药苯巴比妥镇静、催眠、抗焦虑肌内注射0.1～0.2g镇痛药吗啡哌替啶镇痛、镇静肌内注射0.1mg/kg抗胆碱药阿托品东莨菪碱抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋肌内注射0.01～0.02mg/kg肌内注射0.2～0.6mg第一节麻醉前准备工作麻醉前用药（1）抗胆碱药抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛，有利于呼吸道通畅。抑制迷走神经反射，避免术中心动过缓或骤停。全麻和椎管内麻醉前不可缺少的药物。常用药物有阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，麻醉前30分钟肌内注射。心动过速、甲状腺功能亢进及高热等病人不宜使用阿托品，可选用东莨菪碱。护理措施10（2）镇痛药能与全麻药起协同作用，增强麻醉效果，从而减少麻药用量。于剧痛病人麻醉前应用可使其安静合作。椎管内麻醉前使用能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应。于局麻前使用，可强化麻醉效果。成人常用哌替啶50-100mg肌内注射，或吗啡5-10mg皮下注射。因有抑制呼吸中枢的副作用，尤其是吗啡副作用更明显，故小儿、老年人应慎用，孕妇及呼吸功能障碍者禁用。最常用：苯巴比妥钠0.1g＋阿托品0.5mgim护理措施11（3）安定镇静药有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛作用。还有一定的抗局麻药毒性的作用。成人常用地西洋（安定）5-10mg或氟哌利多（氟哌啶）5mg，麻醉前30分钟肌内注射。咪唑安定麻醉前用药护理措施12第二节局部麻醉病人的护理一、定义和局麻药物的分类局部麻醉定义简称局麻，又称部位麻醉。是麻醉药只作用于周围神经系统并使某些或某一神经阻滞，病人神志清醒，而身体某一部位的感觉神经传导功能被暂时阻断，但运动神经功能保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态的麻醉方法。

第二节局部麻醉病人的护理局麻药物分类1.根据化学结构：分为酯类和酰胺类。2.根据作用维持时间：分为短效局麻药、中效局麻药和长效局麻药。二、局部麻醉方法定义操作方法表面麻醉将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用鼻腔内粘膜：滴入法、棉片浸药填敷法，咽及气管内粘膜：喷雾法尿道内粘膜：灌入法局部浸润麻醉将局麻药注射于手术区的组织内、阻滞神经末梢而达到麻醉作用沿手术切口线，自浅入深进针，分层注射局麻药区域阻滞围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢环绕被切除的组织作包围注射神经阻滞将麻醉药注射于神经干、丛、节的周围，阻滞相应区域的神经冲动传递而产生麻醉作用，臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞、肋间神经阻滞和指（趾）神经阻滞等第二节局部麻醉病人的护理三、常用局部麻醉药麻醉方法常用药物浓度及最大剂量表面麻醉利多卡因2%～4%200ml丁卡因0.5%～1.0%40～60ml局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞普鲁卡因0.5%～1.0%1000ml布比卡因0.25%~0.5%150ml利多卡因0.25%~0.5%500mg第二节局部麻醉病人的护理四、护理措施局麻药对机体影响小，一般无需特殊护理。门诊手术者若术中用药多、手术过程长应于术后休息片刻，经观察无异常后方可离院；并告之病人若有不适，即刻求诊。1.用药必须遵循最小有效剂量和最低有效浓度的原则。2.注射局麻药前须反复进行“回抽试验”，证实无气、无血、无脑脊液后方可注射。一般护理不良反应及护理第二节局部麻醉病人的护理局部麻醉并发症

主要类型过敏反应，见于酯类局麻药毒性反应，血药浓度过高所致全身毒性反应毒性反应常见原因药液浓度高、用量大，超过病人耐受力误将药液注入血管局部组织血运丰富，局麻药吸收过快病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低药物间相互影响导致毒性增高

18局麻药毒性反应的分型与表现临床分型发生率主要表现兴奋型较多见，主要见于普鲁卡因中毒①一般表现：恶心呕吐、舌或唇麻木，头痛头晕，耳鸣，视力模糊等；②中枢神经兴奋：烦燥不安，严重者有谵妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意识丧失、惊厥；惊厥不止者可发生窒息而心跳停止；③交感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，心率增快，甚至心律失常。抑制型较少见，主要见于丁卡因中毒①表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降；②严重者昏迷，心律失常，发绀、甚至休克和呼吸心跳停止。19预防：一次用药量不要超过最大限量；麻醉前用药；酌情减量，用药个体化；给药前回抽有无回血；加入少量肾上腺素。肾上腺素能使局部血管收缩，可延缓局麻药吸收，加快起效时间，增强阻滞效能，延长作用时间，减轻局麻药的毒性反应，还能消除普鲁卡因和利多卡因的扩张血管作用，减少创面渗血。高血压、心脏病等患者忌用肾上腺素；终末血管不能加用肾上腺素：指趾、阴茎等。毒性反应的预防20毒性反应的处理

毒性反应：给氧、镇静、止惊

立即停药、吸氧轻度用镇静剂（安定）已抽搐或惊厥（硫喷妥钠）呼吸心跳骤停（心肺复苏）

过敏反应：脂类多见，酰胺类极罕见。

立即静注肾上腺素

肾上腺糖皮质激素和抗组织胺药物预防过敏采用皮内脱敏试验21第三节椎管内麻醉病人的护理一、定义和分类椎管内麻醉定义椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，即蛛网膜下腔和硬脊膜外腔，将局麻药注入上述腔隙中即能产生下半身或部位麻醉。分为蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称腰麻）、硬膜外腔阻滞麻醉（简称硬麻）及腰麻－硬膜外腔联合阻滞。分类蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称腰麻）：把局部麻醉药注入蛛网膜下腔，使脊神经根、根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞。硬膜外腔阻滞麻醉：将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻痹的麻醉方法。第三节椎管内麻醉病人的护理二、常用麻醉药和影响阻滞平面的因素麻醉方法常用麻醉药【适应证和禁忌证】蛛网膜下腔阻滞普鲁卡因、丁卡因和布比卡因1.适应证：适用于下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部手术。2.禁忌症：中枢神经系统疾病，如脊髓病变、颅内高压者；败血症、穿刺部位或附近皮肤有感染者；休克、脊髓外伤或脊椎严重畸形者；凝血功能障碍者；精神疾病及不合作者等。硬脊膜外阻滞利多卡因、丁卡因和布比卡因1.适应症：横隔以下各种腹部、腰部、和下肢手术；颈部、上肢和胸壁手术，但在管理上较复杂。2.禁忌症与腰麻相似，严重贫血、高血压及心功能代偿功能不良者慎用；低血容量、进针部位感染、菌血症、凝血功能障碍或处于抗凝治疗期间禁用。第三节椎管内麻醉病人的护理三、常见护理诊断/问题1、焦虑与病人担心麻醉和手术安全性有关。2、潜在并发症：低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、腰麻后头痛、尿潴留、全脊髓麻醉、局麻药毒性反应、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿四、护理措施1.体位：去枕平卧6～8小时（预防头痛）。2.病情观察：密切监测生命体征，注意有无麻醉后并发症。3.心理护理：做好解释工作，缓减其焦虑和恐惧程度。一般护理第三节椎管内麻醉病人的护理1.常规监测及护理严密监测病情变化，着重观察生命体征、手术情况、术中出血量等，常规监测皮肤和黏膜色泽、血氧饱和度，听诊肺部呼吸音等。建立静脉通路，遵医嘱补液，保证足够的循环血量。2.术中并发症的护理(1)血压下降或心率减慢：血压下降常发生在高平面腰麻，因脊神经被阻滞后，麻醉区域的血管扩张，回心血量减少，心排血量降低所致。若麻醉平面超过T4,心交感神经被阻滞，迷走神经相对亢进，引起心率过缓。血压下降者，可先快速输液200〜300ml,以扩充血容量；必要时静脉注射麻黄碱，以收缩血管、维持血压。心率过缓者可静豚注射阿托品。(2)

呼吸抑制：常见于胸段脊神经阻滞，表现为肋间肌麻痹、胸式呼吸减弱、胸闷、气促、说话费力、咳嗽无力、发绀等。全脊髓麻醉病人可出现呼吸停止、血压下降甚至心搏骤停。呼吸功能不全时应给氧、借助面罩辅助呼吸。一旦呼吸停止立即行气管插管、人工呼吸。(3)恶心、呕吐：常见原因有：①麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢；②迷走神经功能亢进，胃肠道蠕动增强；③术中牵拉腹腔内脏；④对术中辅助用药较敏感等。术前可用阿托品预防，一旦发生应针对原因进行处理，如给氧，升高血压，暂停手术牵拉以减少迷走刺激，必要时用甲氧普胺等药物预防和治疗。（一）麻醉期间监护1.常规监测和护理密切监测生命体征，防止麻醉后并发症的出现，尤其应关注病人呼吸及循环功能。麻醉后早期每15〜30分钟测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次，并做好记录，病情稳定后可延长监测的间隔时间。同时还要观察尿量、体温、肢体的感觉和运动情况，各种引流液的颜色、性状和量。如有异常应及时报告医师。2.术后并发症的护理(1)腰麻后头痛：发生率为3%〜30%,常出现在术后2〜7日。1)原因：主要因腰椎穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜，脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张刺激所致。2)表现：疼痛位于枕部、顶部或颞部，呈搏动性，抬头或坐立位时头痛加重，平卧时减轻或消失。3)预防：①麻醉时采用细穿刺针，提高穿刺技术，避免反复穿刺，缩小针刺裂孔；②保证围术期输入足量液体；③术后应常规去枕平卧6〜8小时。4)处理：①平卧休息，每日补液或饮水2500〜4000ml;②遵医嘱给予镇痛或安定类药物;③用腹带捆紧腹部；④严重者于硬脊膜外隙注入生理盐水或5%葡萄糖或右旋糖酐15〜30ml(二)麻醉后监护(2) 尿潴留1) 原因：因支配膀胱的副交感神经恢复较迟；下腹部、肛门或会阴部手术后切口疼痛；手术刺激膀胱；病人不习惯床上排尿所致。2) 表现：膀胱内充满尿液不能排出，或排尿不畅、尿频，常有尿不尽感，伴有下腹部疼痛。3) 预防：术前指导，解释术后易出现尿潴留的原因，指导病人练习床上排尿，嘱术后一旦有尿意，及时排尿。4) 处理：①促进排尿：可经针刺足三里、三阴交等穴位，或热敷、按摩下腹部、膀胱区;②遵医嘱肌内注射副交感神经兴奋药卡巴胆碱；③必要时留置导尿管。四、护理措施-常见并发症的防治和护理1.低血压：加快输液速度，增加血容量。血压骤降：麻黄碱15～30mg静脉注射。2.恶心、呕吐：吸氧、升压、暂停手术以减少刺激迷走神经，必要时甲氧氯普胺l0mg静脉注射。3.呼吸抑制：谨慎用药，吸氧，维持循环，紧急时行气管插管、人工呼吸。4.头痛：麻醉时采用细穿刺、缩小针刺裂孔；避免反复穿刺、提高穿刺技术；保证术中、术后输入足量液体；术后去枕平卧6~8h。5.尿潴留：热敷下腹部、膀胱区，诱导排尿等，必要时采取导尿术。蛛网膜下腔阻滞第三节椎管内麻醉病人的护理四、护理措施-常见并发症的防治和护理1.全脊麻：最危险的并发症，一旦疑有全脊麻，应立即行面罩正压通气，必要时行气管插管维持呼吸、加快输液速度，给予升压药，维持循环功能。2.穿刺针或导管误入血管：吸氧，静脉注射地西泮或硫喷妥钠控制惊厥，同时维持通气和有效循环。3.硬膜外脓肿：应密切观察病人有无全身感染症状及肌无力或截瘫表现。4.硬膜外间隙出血、血肿和截瘫：预防措施：对凝血功能障碍或在抗凝治疗期间病人禁用硬膜外阻滞麻醉；置管动作宜细致轻柔。硬膜外阻滞第三节椎管内麻醉病人的护理1. 常规监测和护理严密监测生命体征、手术情况、术中出血量等，常规监测皮肤和黏膜色泽、血氧饱和度，听诊肺部呼吸音等。建立静脉通路，遵医嘱补液，保证足够的循环血量。2. 术中并发症的护理(1)全脊椎麻醉:是硬膜外麻醉最危险的并发症。1) 原因：局麻药全部或部分注入蛛网膜下隙。2) 表现：病人在注药后迅速出现呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，甚至呼吸、心跳停止。3) 预防：①严格遵守操作规程；②注药前先回抽有无脑脊液；③注射时先用试验剂量，确定未入蛛网膜下隙后方可继续给药。4) 处理：①立即停药；②行面罩正压通气，必要时行气管插管维持呼吸；③加快输液速度，遵医嘱给予升压药，维持循环功能。(2) 局麻药毒性反应：多因导管误入血管内或局麻药吸收过快所致。因此注药前必须回抽，检查硬膜外导管内有无回血。局麻药毒性反应的护理见本章第二节。(一)麻醉期间监护(3) 血压下降：因交感神经被阻滞，阻力血管和容量血管扩张所致。尤其是上腹部手术时，因胸腰段交感神经阻滞的范围较广，并可阻滞心交感神经引起心动过缓，更易发生低血压。一旦发生，加快输液，必要时静脉注射麻黄碱，以提升血压。(4) 呼吸抑制：与肋间肌及膈肌的运动抑制有关。为了减轻对呼吸的抑制，应釆用小剂量、低浓度局麻药，以减轻运动神经阻滞。同时在麻醉期间，严密观察病人的呼吸，常规面罩给氧，并做好呼吸急救准备。(5) 恶心、呕吐：原因、表现及护理方法参见腰麻病人的护理。1. 常规监测和护理(1) 病情观察：密切监测生命体征，麻醉后早期每15〜30分钟测血压、脉搏、呼吸一次,并做好记录，病情稳定后可延长监测的间隔时间。关注病人呼吸及循环功能，同时还要观察尿量，体温，肢体的感觉和运动情况，各种引流液的颜色、性状和量。如有异常应及时报告医师。(2) 体位：硬膜外麻醉后不会引起头痛，但因交感神经阻滞后，血压多受影响，所以平卧(可不去枕)4〜6小时。2. 术后并发症的护理(1)脊神经根损伤1) 原因：穿刺针可直接创伤或因导管质硬而损伤脊神经根或脊髓。2) 表现：在穿刺或置管时，如病人有电击样异感并向肢体放射，说明已触及神经。病人出现局部感觉或(和)运动障碍，并与神经分布相关。3) 处理：①立即停止进针，调整进针方向，以免加重损伤。②异感持续时间长者，可能损伤严重，应放弃阻滞麻醉。③脊神经根损伤者，予对症治疗，数周或数月即自愈。(2) 硬膜外血肿1) 原因：因硬膜外穿刺和置管时损伤血管所致。2) 表现：病人出现剧烈背痛，进行性脊髓压迫症状，伴肌无力、尿潴留、括约肌功能障碍,血肿压迫脊髓可并发截瘫。3) 处理：尽早行硬膜外穿刺抽出血液，必要时切开椎板，清除血肿。(二) 麻醉后护理第四节全身麻醉病人的护理案例导入李先生，68岁，因“进食困难”收入院。入院后经一系列检查初步诊断为“食管癌”，拟在全麻下行食管癌根治术。如果你是责任护士，请思考：

1.李先生在麻醉中可能出现哪些并发症？

2.李先生在麻醉复苏过程中出现呼吸困难时，应采取哪些护理措施？第四节全身麻醉病人的护理一、定义和分类全身麻醉定义是麻醉药作用于中枢神经系统并抑制其功能，以使病人全身疼痛消失的麻醉方法。是临床最常使用的麻醉方法，其安全性、舒适性均优于局部麻醉和椎管内麻醉。全身麻醉分类分为吸入麻醉和静脉麻醉第四节全身麻醉病人的护理二、常用全身麻醉药吸入麻醉药静脉麻醉药氟烷巴比妥类恩氟烷氯胺酮异氟烷地西泮类氧化亚氮异丙酚七氟烷辅助性麻醉镇痛药地氟烷肌松药氙第四节全身麻醉病人的护理三、全身麻醉方法--吸入麻醉麻醉前准备麻醉诱导麻醉维持麻醉复苏维持病人无痛、无意识，肌肉松弛及器官功能正常，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，补足血容量病人准备麻醉前评估选择麻醉方法准备麻醉设备麻醉前用药呼吸道的准备病人从清醒转入麻醉状态的过程，此时机体各器官功能受麻醉药影响出现亢进或抑制，是麻醉过程中的危险阶段病人从麻醉状态转向清醒的过程第四节全身麻醉病人的护理三、全身麻醉方法--静脉麻醉

（1）按给药方式进行分类：包括单次给药、间断给药和连续给药，后者又包括人工设置和计算机设置给药速度。（2）按具体用药进行分类：包括硫喷妥钠静脉麻醉、羟丁酸钠静脉麻醉、氯胺酮静脉麻醉、丙泊酚静脉麻醉。优点是：无需经气道给药，不污染手术间。缺点是：①无任何一种静脉麻醉药能单独满足麻醉的需要。②可控性不如吸入麻醉。③药物代谢受肝肾功能影响。④个体差异较大。⑤无法连续监测血药浓度变化。第四节全身麻醉病人的护理四、护理措施1.恶心、呕吐：嘱病人放松情绪、深呼吸，以减轻紧张感；保持胃肠减压通畅、及时吸除胃内潴留物；按医嘱予以甲氧氯普胺10mg静脉或肌内注射2.窒息：完善术前胃肠道准备；术后体位：麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧，一旦病人发生呕吐，立即清理口腔等处的呕吐物，以免因口腔内残存物造成误吸。3.麻醉药过敏：常规作皮肤过敏试验；若发生过敏反应配合医生作抗过敏处理。4.麻醉意外：备好麻醉物品、麻醉药品、抢救器械及药物等。随时观察病人的呼吸状态和生命体征。并发症的观察、预防和处理第四节全身麻醉病人的护理四、护理措施5.上呼吸道梗阻：密切观察病人有无舌后坠、口腔内分泌物积聚、发绀或呼吸困难征象（不全梗阻：呼吸困难及鼾声；完全梗阻：鼻翼扇动和三凹征）。对舌后坠者应托起其下颌、将其头后仰，置入口咽或鼻咽通气管；清除咽喉部分泌物和异物，解除梗阻。6.下呼吸道梗阻：及时清除呼吸道分泌物和吸入物；注意观察病人有无呼吸困难、发绀，若发现异常应及时报告医生并配合治疗；注意避免病人因变换体位而引起气管导管扭折。并发症的观察、预防和处理第四节全身麻醉病人的护理四、护理措施7.低氧血症：密切观察：意识、生命体征和面色等，注意低氧血症征象----吸入空气时SpO2＜90%、PaO2＜60mmHg或吸入纯氧时PaO2＜90mmHg（低氧血症）。供氧和通气护理。8.低血压：加强观察：意识、血压、尿量、心电图及血气分析等变化；有无低血压表现。调整麻醉深度，补充血容量。病人血压骤降，经快速输血、输液仍不能纠正时，应及时按医嘱应用血管收缩药，以维持血压。9.高血压：完善高血压病人的术前护理。密切观察血压变化：当麻醉病人的收缩压高于基础值的30%或高于160mmHg时，即为高血压。注意避免发生，做好用药护理。并发症的观察、预防和处理第四节全身麻醉病人的护理四、护理措施10.心律失常和心搏骤停：密切监测病人心律变化，注意病人有无心动过速、心动过缓、心搏骤停及房性期前收缩等心律失常表现。去除诱因（麻醉过浅；低血容量、贫血及缺氧；心，肺并发症；手术牵拉内脏或心眼反射。）11.坠积性肺炎：主要表现为发热、脉搏和呼吸增快、甚至出现气急、呼吸困难等。肺部听诊可闻及湿罗音。血常规检查可见白细胞计数和中性粒细胞比例增加等。护理措施：保持吸道通畅，定时雾化吸入，稀释痰液，促进排痰。密切观察，定期监测血常规，一旦发生应立即按医嘱及时、合理应用抗生素控制感染，同时予以吸氧、全身支持治疗等。并发症的观察、预防和处理第